Uuden magneettisesti levitetyn LVAD:n tulokset: monikeskusanalyysi

Johdanto Sydämen vajaatoiminta (HF) edustaa monimutkaista patofysiologista ilmentymää, joka ilmenee, kun sydän- ja verisuonitaudit etenevät loppuvaiheeseensa, jolloin sydän ei pysty ylläpitämään toimintaansa. HF:n ilmaantuvuus kasvaa jatkuvasti maailmanlaajuisesti ja vaikuttaa yli 60 miljoonaan ihmiseen maailmanlaajuisesti, joista noin 6,4 miljoonaa kuuluu loppuvaiheen HF-kategoriaan. Kiinassa on varovaisesti arvioitu, että HF-potilaita on noin 13 miljoonaa, joista noin miljoona on loppuvaiheessa. Loppuvaiheen HF:lle on ominaista jatkuvat HF-oireet, jotka häiritsevät päivittäistä toimintaa maksimaalisesta lääkehoidosta huolimatta ja johtavat toistuviin sairaalahoitoihin. Potilaiden vuotuinen kuolleisuus on tässä vaiheessa jopa 50 %. Siksi kun loppuvaiheen HF esiintyy, se on pitkittynyt ja monimutkainen, mikä tekee hoidon vaikeaksi ja asettaa merkittävän taakan kansanterveysresursseille.

Tällä hetkellä loppuvaiheen HF:n päähoitoja ovat sydämensiirto (HTx) ja mekaaninen verenkiertotuki (MCS). HTx-hoitoa pidetään kultaisena standardihoitona optimaalisen selviytymisen ja elämänlaadun takaamiseksi. Luovuttajien sydänten niukkuus ja immunosuppressiivisen hoidon monimutkaisuus rajoittavat kuitenkin sen käyttöä, sillä maailmanlaajuisesti tehdään vuosittain noin 6 000 sydämensiirtoa ja Kiinassa vain noin 700 vuodessa. MCS-laitteet, kuten vasemman kammion apulaitteet (LVAD), tarjoavat tehokkaan vaihtoehdon.

LVAD:t ovat kokeneet merkittävän kehityksen kolmen sukupolven veripumppujen kautta, mukaan lukien sykkivä, aksiaalinen virtaus ja keskipakopumppu (hydrodynaaminen levitaatio, magnetohydrodynaaminen levitaatio ja täysin magneettinen levitaatio). Niistä on tullut kriittinen hoitovaihtoehto loppuvaiheen HF:lle. Yhdysvalloissa noin 3 000 potilasta saa LVAD:t vuosittain, mikä on enemmän kuin sydämensiirtojen määrä. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) on hyväksynyt implantoitavat LVAD:t loppuvaiheen HF-potilaille, jotka on luokiteltu INTERMACS-tasoihin 1–4, käytettäväksi pitkäaikaisena tukena (kohdehoito, DT), siltana siirtoon (BTT), ja siltana elpymiseen (BTR). LVAD-hoito on viimeisen viiden vuoden aikana käynyt läpi merkittävän muutoksen ja kehityksen kansainvälisesti. Tähän mennessä suurin LVAD-hoitoa koskeva kliininen tutkimus on osoittanut, että HeartMate II:een verrattuna uusimman sukupolven keskipako LVAD, HeartMate III, vähentää merkittävästi laitetromboosin, aivohalvauksen, maha-suolikanavan verenvuodon ja kuolleisuutta. Verrattuna HTx:ään implantoitavilla LVAD:illa on useita etuja, kuten luovuttajan sydämen tarpeen puuttuminen ja immuunihyljinnän puuttuminen, mikä tekee niistä hengenpelastuslaitteen yhä useammalle loppuvaiheen HF-potilaalle.

LVAD:ien soveltaminen Kiinassa aloitettiin suhteellisen myöhään, mutta kehitys on tällä hetkellä nopeaa. Tähän mennessä Kiinassa on ollut neljä virallisesti hyväksyttyä LVAD:ta. CH-VAD (BrioHealth Solutions) on uusi keskipakovirtauslaite, jolle on tunnusomaista sen täysin magneettisesti leijuva muotoilu ja kompakti koko. CH-VAD:n ensimmäinen implantti ihmisessä tapahtui vuonna 2017 myötätuntoisessa käytössä, mikä on merkittävä virstanpylväs kestävien LVAD-laitteiden käytössä Kiinassa. Tämän jälkeen suoritettiin monikeskus, yksihaarainen kliininen tutkimus, joka antoi tietoja, jotka johtivat tämän laitteen hyväksymiseen Kiinassa vuonna 2021. Tähän mennessä yli 300 potilaalle on istutettu tekniikkaa kaikkialla Kiinassa. Fuwain sairaalassa suoritettu yhden keskuksen tutkimus 50 peräkkäisen potilaan kanssa paljasti lupaavia tuloksia ja suotuisan haittatapahtumaprofiilin; Tuloksia rajoittaa kuitenkin tutkimuksen yhden keskuksen luonne ja suhteellisen pieni otoskoko.

Tämän monikeskustutkimuksen tavoitteena on arvioida CH-VAD:n kliinistä tehoa ja turvallisuutta loppuvaiheen HF-potilailla, kun laitetta käytetään kaupallisesti. Näin saadaan tietoa sen turvallisuudesta ja tehokkuudesta todellisissa sovelluksissa. Tämä tutkimus sisältää kaikki potilaat, jotka saivat CH-VAD-implantteja markkinoille saattamisen jälkeen hyväksytyssä ympäristössä kesäkuun 2022 ja kesäkuun 2024 välisenä aikana seitsemässä Kiinan keskuksessa.

menetelmät

1. Laitteen kuvaus CH-VAD-pumppu on täysin magneettisesti levitoitu (maglev), keskipakoinen jatkuvavirtausveripumppu. Sen moottori- ja maglev-komponentit on erotettu toisistaan, mikä mahdollistaa optimaalisen tilan käytön pumpun sisällä. Pumpun paksuus on 25 mm, halkaisija 47 mm ja paino 186 grammaa. kompakti koko helpottaa implantaatiota ja vähentää kammioiden vääristymiä. Pienistä mitoistaan ​​huolimatta laitteessa on 33 mm pitkä siipipyörä, jonka ansiosta se pyörii pienemmällä käyttönopeudella. Tämä vähentää turbulenssia ja verivammoja ja saavuttaa tasaisemman H-Q-käyrän hemodynaamisen vasteen ja läpäisypulssiteetin parantamiseksi.

   Laitteessa on ainutlaatuiset virtausreitit, jotka on suunniteltu parantamaan hemoyhteensopivuutta. Keskipylvään päällä oleva nokkakartiorakenne ohjaa virtausta tasaisesti vaihtamaan suuntaa. U-muotoisella toissijaisella virtausreitillä on optimoitu rakon leveys turbulenssin minimoimiseksi ja huuhtoutumisen lisäämiseksi. Pumpun nopeusalue on 1000-4200 rpm ja verenvirtaus voidaan toimittaa jopa 10 l/min. Ylivertainen hemoyhteensopivuus ja virtausominaisuudet on osoitettu laskennallisilla nestedynamiioilla, penkkitesteillä ja eläintutkimuksilla.

   Laitteessa on myös erittäin kapea (ulkohalkaisija 3,3 mm) ja joustava voimansiirto, mikä voi parantaa potilaan mukavuutta ja mahdollisesti vähentää infektioriskiä. Järjestelmä saa virtansa joko kahdesta litiumakusta tai yhdestä akusta ja verkkovirrasta. Jokainen akku, jonka kapasiteetti on 5200 mAh, voi ylläpitää järjestelmää 6-8 tuntia ja latautuu täyteen 5 tunnissa.

2. Tutkimussuunnitelma Anzhenin sairaalan institutionaalisen eettisen komitean hyväksymä tutkimusprotokolla luopui tietoisesta suostumuksesta XX, XX, XX. Tähän retrospektiiviseen tutkimukseen sisällytettiin XX peräkkäistä potilasta, joille oli implantoitu CH-VAD 1.6.2022–30.6.2024 seitsemässä Kiinan keskusyksikössä. Tämän tutkimuksen käynnisti ja johti Beijing Anzhen Hospital, joka on sidoksissa Capital Medical Universityyn, ja siihen osallistui kuusi muuta lääketieteellistä keskusta eri provinsseista Kiinassa. Näitä keskuksia ovat Sichuanin maakunnan kansansairaala Chengdussa, Henan Chest Hospital Zhengzhoussa, Shanghai Chest Hospital Shanghaissa, Shanghai Zhongshan Hospital Shanghaissa, Asia Heart Hospital Wuhanissa ja The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University Nanjingissa. Tutkimus on Helsingin julistuksen ja ISHLT:n eettisen lausunnon mukainen.
3. Tutkimuspopulaatio Kaikki päätökset leikkaukseen tulivat monitieteiseltä sydämen vajaatoimintatiimiltä, ​​joihin kuuluivat sydänkirurgit, kardiologit, kaikukardiografia-asiantuntijat, kardiovaskulaarianestesiologit, sairaanhoitajat ja muut asiantuntijat. Mukaan otettiin kaikki potilaat, joille CH-VAD oli implantoitu ensisijaisena laitteena markkinoille saattamisen jälkeen.

4. Tiedonkeruu Sähköisistä kliinisistä tietueista kerätyt kliiniset tiedot sisältävät demografisia tietoja, esiintymishistoriaa, aiempaa sairaushistoriaa, laboratoriotuloksia, hemodynaamisia parametreja, kaikukardiografiaa, kirurgisia yksityiskohtia, kliiniset tulokset, haittatapahtumat ja takaisinottotiedot.

   4.1 Kliiniset ominaisuudet

   Seuraavat osallistujien demografiset ja kliiniset ominaisuudet ennen leikkausta tallennetaan:

   • Seksiä
   • Ikä
   • Korkeus (cm)
   • Paino (kg)
   • Sydämen vajaatoiminnan etiologia (iskeeminen kardiomyopatia, laajentuva kardiomyopatia, muut syyt)
   • Leikkausta edeltävä mekaaninen verenkiertotuki (ECMO, intraaorttapallopumppu [IABP], Impella)
   • Sydän- ja verisuonitautien ja muiden sairauksien riskitekijät (halvaus, verenpainetauti, diabetes mellitus, eteisvärinä, kammiorytmihäiriö)
   • INTERMACS profiili
   • NYHA
   • Sydänkirurgian historia
   • Sydämen interventiohistoria 4.2 Ekokardiografia Transthoracic echocardiogram (TTE) ennen LVAD-istutusta ja sen jälkeen tehtiin kaupallisesti saatavilla olevilla koneilla. TTE:n toimesta tarkasteltiin kammioiden kokoa, kammioiden toimintaa, venttiilitoimintoa sekä laitteen toimintaa.

   4.3 Hemodynaamiset parametrit

   Seuraavat hemodynaamiset parametrit ennen LVAD-istutusta ja sen jälkeen (viimeisistä mittauksista ennen leikkausta ilmoittautumiseen) kerätään lääketieteellisistä tiedoista, jos niitä on saatavilla:

   • sydämen minuuttitilavuus (CO) ja sydänindeksi (CI)
   • keskuslaskimopaine (CVP)
   • keuhkovaltimon paineet (PAP), systolinen, diastolinen ja keskimääräinen PAP
   • keuhkokapillaarin kiilapaine (PCWP)
   • keuhkoverisuonivastus (PVR) 4.4 Laboratoriokokeet

   Ennen LVAD-istutusta ja sen jälkeen tehdyt laboratoriotutkimukset (viimeisistä mittauksista ennen leikkausta ilmoittautumiseen) kerätään sähköisten sairauskertomusten kautta. Seuraavat testit tarkistetaan, jos niitä on saatavilla:

   • Biokemia: natrium, kalium, BUN, kreatiniini, albumiini, bilirubiini, maksaentsyymit
   • Hematologia: WBC, Hgb, HCT, PLT
   • Koagulaatio: PT ja INR
   • Sydänmarkkerit: BNP tai NT-proBNP 4.5 Perioperatiiviset muuttujat

   Seuraavat perioperatiiviset muuttujat kerätään lääketieteellisistä tiedoista:

   • Kirurginen lähestymistapa
   • Samanaikaiset kirurgiset toimenpiteet
   • tehohoitojakson kesto
   • sairaalahoidon pituus (LOS)
   • koko leikkausaika
   • aikaa CPB:ssä
   • aika aortan poikkileikkauksessa 4.6 Potilaan terveydentila Potilaiden sydämen vajaatoiminnan oireet ja merkit, jotka on haettu sähköisistä potilaskertomuksista ennen leikkausta ja sen jälkeen (kotikirjauksesta ilmoittautumiseen).
   • Hengenahdistus
   • Väsymys
   • Turvotusaste (1-4)
   • Vatsan turvotus
   • Sydämentykytys
   • Ruokahaluttomuus
   • NYHA 4.7 Kliiniset tapahtumat ja komplikaatiot Kaikki LVAD-istutuksen ja rekisteröinnin jälkeiset kliiniset tapahtumat ja komplikaatiot haetaan lääketieteellisistä tiedoista ja ratkaistaan ​​uudelleen. Käytettiin INTERMACS-ohjeissa kuvattuja tapahtumien määritelmiä.
   • Hemolyysi
   • Oikean sydämen vajaatoiminta
   • Laitteen vika
   • Suuri verenvuoto - VAD-istutukseen liittyvä verenvuoto
   • Suuri verenvuoto - Ruoansulatuskanavan verenvuoto
   • Suuri verenvuoto – muu verenvuoto
   • Suuri infektio - MCS:ään liittyvä infektio
   • Merkittävä infektio - Ei-MCS-infektio
   • Neurologinen vajaus - iskeeminen aivohalvaus
   • Neurologinen häiriö - Hemorraginen aivohalvaus
   • Neurologinen häiriö - TIA
   • Neurologinen häiriö - muu
   • Munuaisten vajaatoiminta
   • Rytmihäiriö - Eteinen
   • Rytmihäiriö-kammio
   • Hengityksen vajaatoiminta
   • Laskimotromboembolia
   • Huono haavan paraneminen
   • Ei-keskushermoston valtimotromboembolia
   • Maksan vajaatoiminta
   • Hypertensio
   • Perikardiaalinen effuusio
   • Sydäninfarkti
   • Aorttaläpän vajaatoiminta
   • Muut 4.8 Takaisinotto Takaisinottotapahtumat indeksisairaalahoidon purkamisesta ilmoittautumiseen kerätään. Jokaisen takaisinoton ensisijainen syy ja kesto kerätään ja analysoidaan.

5. Tulokset Lyhyen aikavälin ensisijainen tulos on yhdistelmä eloonjäämisestä siirtoon, sydänlihaksen toipumiseen, uudelleenleikkaukseen alkuperäisen pumpun korvaamiseksi tai sydämensiirrosta 30 päivän kuluessa tai sairaalahoidon aikana.

   Pitkän aikavälin ensisijainen tulos on yhdistelmä eloonjäämisestä siirtoon, sydänlihaksen toipumiseen, uudelleenleikkaukseen alkuperäisen pumpun korvaamiseksi tai sydämensiirrosta 1 vuoden kuluttua leikkauksesta.

6. Tilastollinen analyysi Tiedot esitetään frekvenssijakaumina ja prosentteina. Jatkuvien muuttujien arvot ilmaistaan ​​keskiarvona ± keskihajonta ja mediaani kvartiilivälillä tarpeen mukaan. Jatkuvia muuttujia verrataan tarvittaessa riippumattomien näytteiden t-testeillä tai Wilcoxonin rank-summatesteillä. Kategorisia muuttujia verrataan tarvittaessa χ2-testillä tai Fischerin eksaktitestillä. Kaikukardiografisten ja hemodynaamisten parametrien sekä laboratorioarvojen muutosten analysoimiseksi käytetään McNemarin täsmäytysparitestejä, joilla verrataan preoperatiivisia arvoja leikkauksen jälkeisiin arvoihin yksittäisten potilastietojen täsmäämisen jälkeen. Kaikissa analyyseissä p < 0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi. Kaplan-Meier-analyysiä käytetään selviytymisen ja muiden tapahtumaan kuluvien tulosten laskemiseen. Kaikki tiedot analysoidaan käyttämällä STATA 29 -ohjelmistoa (IBM, Armonk, NY) ja Prism-versiota 9 (GraphPad Software, San Diego, Kalifornia).