Resultados de um novo LVAD levitado magneticamente: uma análise multicêntrica

Introdução A insuficiência cardíaca (IC) representa uma manifestação fisiopatológica complexa que surge quando as doenças cardiovasculares progridem para o estágio terminal, tornando o coração incapaz de manter sua função. A incidência de IC está aumentando continuamente em todo o mundo, afetando mais de 60 milhões de pessoas em todo o mundo, com aproximadamente 6,4 milhões na categoria de IC em estágio terminal. Na China, estima-se de forma conservadora que existam cerca de 13 milhões de pacientes com IC, incluindo cerca de 1 milhão em fase terminal. A IC terminal é caracterizada por sintomas persistentes de IC que interferem nas atividades diárias, apesar da terapia médica máxima, levando a hospitalizações repetidas. A taxa de mortalidade anual de pacientes nesta fase chega a 50%. Portanto, uma vez que a IC terminal ocorre, ela apresenta um curso prolongado e complexo, dificultando o tratamento e onerando significativamente os recursos de saúde pública.

Atualmente, os principais tratamentos para IC terminal incluem o transplante cardíaco (HTx) e o suporte circulatório mecânico (MCS). O HTx é considerado o tratamento padrão ouro para proporcionar ótima sobrevida e qualidade de vida. No entanto, a escassez de corações de doadores e a complexidade da terapia imunossupressora limitam a sua aplicação, com cerca de 6.000 transplantes cardíacos realizados em todo o mundo todos os anos, e apenas cerca de 700 anualmente na China. Dispositivos MCS, como dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVADs), oferecem uma alternativa eficaz.

Os LVADs passaram por uma evolução significativa através de três gerações de bombas sanguíneas, incluindo bombas pulsáteis, de fluxo axial e centrífugas (levitação hidrodinâmica, levitação magneto-hidrodinâmica e levitação totalmente magnética). Eles se tornaram uma opção de tratamento crítica para IC em estágio terminal. Nos Estados Unidos, aproximadamente 3.000 pacientes recebem LVADs anualmente, superando o número de transplantes cardíacos. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou LVADs implantáveis ​​para pacientes com IC em estágio terminal classificados como INTERMACS níveis 1 a 4, para uso como suporte de longo prazo (terapia de destino, DT), como ponte para transplante (BTT), e como ponte para a recuperação (BTR). Nos últimos cinco anos, a terapia LVAD passou por transformação e desenvolvimento significativos internacionalmente. O maior ensaio clínico até o momento sobre a terapia LVAD mostrou que, comparado ao HeartMate II, o LVAD centrífugo de última geração, o HeartMate III, reduz significativamente a incidência de trombose do dispositivo, acidente vascular cerebral, sangramento gastrointestinal e mortalidade. Comparados ao HTx, os LVADs implantáveis ​​apresentam diversas vantagens, como a ausência da necessidade de um doador de coração e a ausência de rejeição imunológica, tornando-os um dispositivo que salva vidas para um número crescente de pacientes com IC em estágio terminal.

A aplicação dos LVAD na China começou relativamente tarde, mas actualmente está a registar um rápido desenvolvimento. Até o momento, houve quatro LVADs oficialmente aprovados na China. Entre eles, o CH-VAD (BrioHealth Solutions) é um novo dispositivo de fluxo centrífugo caracterizado por seu design totalmente levitado magneticamente e tamanho compacto. A primeira implantação humana do CH-VAD ocorreu em 2017 sob uso compassivo, marcando um marco significativo na aplicação de LVADs duráveis ​​na China. Em seguida, foi realizado um ensaio clínico multicêntrico e de braço único, fornecendo dados que levaram à aprovação deste dispositivo na China em 2021. Até agora, mais de 300 pacientes receberam a tecnologia implantada em toda a China. Um estudo unicêntrico realizado no Hospital Fuwai com 50 pacientes consecutivos revelou resultados promissores e um perfil favorável de eventos adversos; no entanto, os resultados são limitados pela natureza unicêntrica do estudo e pelo tamanho relativamente pequeno da amostra.

Este estudo observacional multicêntrico tem como objetivo avaliar a eficácia clínica e segurança do CH-VAD em pacientes com IC em estágio terminal quando o dispositivo é usado comercialmente, fornecendo insights sobre sua segurança e eficácia em aplicações do mundo real. Este estudo inclui todos os pacientes que receberam implantes CH-VAD em um ambiente de aprovação pós-comercialização entre junho de 2022 e junho de 2024 em sete centros na China.

Métodos

1. Descrição do dispositivo A bomba CH-VAD é uma bomba de sangue centrífuga de fluxo contínuo totalmente levitada magneticamente (maglev). Seus componentes motor e maglev são separados, permitindo o uso ideal do espaço dentro da bomba. A bomba mede 25 mm de espessura, diâmetro de 47 mm e peso de 186 gramas. o tamanho compacto facilita a implantação e reduz a distorção ventricular. Apesar de suas pequenas dimensões, o dispositivo contém um impulsor de 33 mm com pás longas, o que permite girar em menor velocidade operacional. Isso reduz a turbulência e o trauma sanguíneo e atinge uma curva H-Q mais plana para melhorar a capacidade de resposta hemodinâmica e a pulsatilidade de passagem.

   O dispositivo possui caminhos de fluxo exclusivos projetados para melhorar a hemocompatibilidade. Uma estrutura cônica no topo do poste central orienta o fluxo para mudar suavemente de direção. Um caminho de fluxo secundário em forma de U possui uma largura de folga otimizada para minimizar a turbulência e melhorar a lavagem. A faixa de velocidade da bomba é de 1.000 a 4.200 rpm e um fluxo sanguíneo de até 10 L/min pode ser fornecido. As características superiores de hemocompatibilidade e fluxo foram demonstradas por dinâmica de fluidos computacional, testes de bancada e estudos em animais.

   O dispositivo também apresenta um sistema de transmissão muito estreito (diâmetro externo de 3,3 mm) e flexível, o que pode melhorar o conforto do paciente e potencialmente diminuir o risco de infecção. O sistema é alimentado por duas baterias de lítio ou por uma única bateria mais alimentação CA. Cada bateria, com capacidade de 5200 mAh, pode sustentar o sistema por 6 a 8 horas e atinge carga completa em 5 horas.

2. Desenho do estudo O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional do Hospital Anzhen com dispensa de consentimento informado XX,XX,XX. XX pacientes consecutivos implantados com CH-VAD entre 1º de junho de 2022 e 30 de junho de 2024 em 7 centros na China foram incluídos neste estudo retrospectivo. Este estudo foi iniciado e liderado pelo Hospital Beijing Anzhen, afiliado à Capital Medical University, e envolveu seis outros centros médicos de várias províncias da China. Esses centros incluem o Hospital Popular Provincial de Sichuan em Chengdu, o Hospital Henan Chest em Zhengzhou, o Hospital Shanghai Chest em Xangai, o Hospital Shanghai Zhongshan em Xangai, o Asia Heart Hospital em Wuhan e o Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Nanjing em Nanjing. O estudo está em conformidade com a Declaração de Helsinque e a Declaração de Ética da ISHLT.
3. População do estudo Todas as decisões de se submeter à cirurgia vieram da equipe multidisciplinar de insuficiência cardíaca, incluindo cirurgiões cardíacos, cardiologistas, especialistas em ecocardiografia, anestesiologistas cardiovasculares, enfermeiros e outros especialistas. Todos os pacientes implantados com o CH-VAD como dispositivo primário em um ambiente de aprovação pós-comercialização foram incluídos.

4. Coleta de dados Os dados clínicos coletados de registros clínicos eletrônicos incluem informações demográficas, histórico de apresentação, histórico médico passado, resultados laboratoriais, parâmetros hemodinâmicos, ecocardiografia, detalhes cirúrgicos, resultados clínicos, eventos adversos e informações de readmissão.

   4.1 Características clínicas

   As seguintes características demográficas e clínicas dos participantes inscritos antes da operação serão registradas:

   • Sexo
   • Idade
   • Altura (cm)
   • Peso (kg)
   • Etiologia da insuficiência cardíaca (miocardiopatia isquêmica, cardiomiopatia dilatada, outras causas)
   • Suporte circulatório mecânico pré-operatório (ECMO, bomba de balão intra-aórtico [BIA], Impella)
   • Fatores de risco para doenças cardiovasculares e comorbidades (AVC, hipertensão arterial, diabetes mellitus, fibrilação atrial, arritmia ventricular)
   • Perfil INTERMACS
   • NYHA
   • História da cirurgia cardíaca
   • História de intervenção cardíaca 4.2 Ecocardiografia O ecocardiograma transtorácico (ETT) antes e após a implantação do LVAD foi realizado em máquinas disponíveis comercialmente. Pelo ETT, foram revisados ​​os tamanhos das câmaras, a função ventricular, a função da válvula e também a função do dispositivo.

   4.3 Parâmetros Hemodinâmicos

   Os seguintes parâmetros hemodinâmicos antes e depois da implantação do LVAD (desde as últimas medições antes da operação até a inscrição) serão coletados dos prontuários médicos, se disponíveis:

   • débito cardíaco (DC) e índice cardíaco (IC)
   • pressão venosa central (PVC)
   • pressões da artéria pulmonar (PAP), PAP sistólica, diastólica e média
   • pressão capilar pulmonar (PCWP)
   • resistência vascular pulmonar (RVP) 4.4 Exames laboratoriais

   Os exames laboratoriais realizados antes e após a implantação do LVAD (desde as últimas medições antes da operação até a inscrição) serão coletados por meio de prontuários médicos eletrônicos. Os seguintes testes serão revisados, se disponíveis:

   • Bioquímica: Sódio, potássio, BUN, creatinina, albumina, bilirrubina, enzimas hepáticas
   • Hematologia: WBC, Hgb, HCT, PLT
   • Coagulação: PT e INR
   • Marcadores Cardíacos: BNP ou NT-proBNP 4.5 Variáveis ​​perioperatórias

   As seguintes variáveis ​​perioperatórias serão coletadas dos prontuários médicos:

   • Abordagem cirúrgica
   • Procedimentos cirúrgicos simultâneos
   • tempo de permanência na UTI
   • tempo de internação hospitalar (LOS)
   • tempo total de cirurgia
   • tempo no CPB
   • tempo de pinçamento aórtico 4.6 Estado de saúde do paciente Sintomas e sinais de insuficiência cardíaca dos pacientes recuperados de registros médicos eletrônicos antes e depois (da alta até a inscrição) da cirurgia.
   • Dispneia
   • Fadiga
   • Graus de edema (1 a 4)
   • Distensão abdominal
   • Palpitação
   • Perda de apetite
   • NYHA 4.7 Eventos clínicos e complicações Todos os eventos clínicos e complicações após a implantação do LVAD até a inscrição serão recuperados dos registros médicos e reatribuídos. Foram utilizadas definições de eventos conforme descrito pelas diretrizes INTERMACS.
   • Hemólise
   • Insuficiência cardíaca direita
   • Falha do dispositivo
   • Sangramento grave – sangramento relacionado à implantação de VAD
   • Sangramento grave – Hemorragia gastrointestinal
   • Sangramento Maior - Outro Sangramento
   • Infecção Grave - Infecção relacionada ao MCS
   • Infecção grave - Infecção não relacionada ao MCS
   • Déficit neurológico - acidente vascular cerebral isquêmico
   • Distúrbio neurológico - acidente vascular cerebral hemorrágico
   • Distúrbio neurológico-TIA
   • Distúrbio neurológico-Outro
   • Insuficiência Renal
   • Arritmia-Atrial
   • Arritmia-ventricular
   • Insuficiência respiratória
   • Tromboembolismo Venoso
   • Má cicatrização de feridas
   • Tromboembolismo Arterial do Sistema Nervoso Não Central
   • Insuficiência hepática
   • Hipertensão
   • Derrame pericárdico
   • Infarto do miocárdio
   • Insuficiência da válvula aórtica
   • Outros 4.8 Readmissão Serão coletados eventos de readmissão desde a alta da internação índice até a inscrição. A causa primária e a duração de cada readmissão serão coletadas e analisadas.

5. Desfechos O ​​desfecho primário de curto prazo é um composto de sobrevivência ao transplante, recuperação miocárdica, reoperação para substituir a bomba original ou transplante cardíaco dentro de 30 dias ou durante a hospitalização.

   O desfecho primário em longo prazo é um composto de sobrevivência ao transplante, recuperação miocárdica, reoperação para substituir a bomba original ou transplante cardíaco 1 ano de pós-operatório.

6. Os dados de análise estatística serão representados como distribuições de frequência e porcentagens. Os valores das variáveis ​​contínuas serão expressos como média ± desvio padrão e mediana com intervalo interquartil, conforme necessário. Variáveis ​​​​contínuas serão comparadas usando testes t de amostras independentes ou testes de soma de postos de Wilcoxon, quando apropriado. As variáveis ​​categóricas serão comparadas por meio de testes χ2 ou teste exato de Fischer, quando apropriado. Para analisar as mudanças nos parâmetros ecocardiográficos e hemodinâmicos e nos valores laboratoriais, os testes de pares combinados de McNemar serão usados ​​para comparar os valores pré-operatórios com os valores pós-operatórios após combinar os dados individuais do paciente. Para todas as análises, um p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo. A análise de Kaplan-Meier será usada para calcular a sobrevivência e outros resultados de tempo até o evento. Todos os dados serão analisados ​​usando software STATA 29 (IBM, Armonk, NY) e Prism versão 9 (GraphPad Software, San Diego, Califórnia).