Результаты нового магнитно-левитирующего LVAD: многоцентровый анализ

Введение Сердечная недостаточность (СН) представляет собой сложное патофизиологическое проявление, возникающее при прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний до конечной стадии, в результате чего сердце становится неспособным поддерживать свою функцию. Заболеваемость СН постоянно растет во всем мире, затрагивая более 60 миллионов человек во всем мире, из которых примерно 6,4 миллиона относятся к терминальной стадии СН. По консервативным оценкам, в Китае насчитывается около 13 миллионов пациентов с СН, в том числе около 1 миллиона на терминальной стадии. Конечная стадия СН характеризуется стойкими симптомами СН, которые мешают повседневной деятельности, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, что приводит к повторным госпитализациям. Ежегодная смертность больных на этом этапе достигает 50%. Таким образом, как только возникает терминальная стадия СН, она представляет собой длительное и сложное течение, что затрудняет лечение и создает значительную нагрузку на ресурсы общественного здравоохранения.

В настоящее время основные методы лечения терминальной стадии СН включают трансплантацию сердца (HTx) и механическую поддержку кровообращения (MCS). HTx считается золотым стандартом лечения, обеспечивающим оптимальную выживаемость и качество жизни. Однако нехватка донорских сердец и сложность иммуносупрессивной терапии ограничивают ее применение: ежегодно во всем мире проводится около 6000 трансплантаций сердца, и только около 700 ежегодно в Китае. Устройства MCS, такие как вспомогательные устройства левого желудочка (LVAD), предлагают эффективную альтернативу.

LVAD претерпели значительную эволюцию благодаря трем поколениям насосов крови, включая пульсирующие, осевые и центробежные насосы (гидродинамическая левитация, магнитогидродинамическая левитация и полностью магнитная левитация). Они стали критически важным вариантом лечения терминальной стадии СН. В Соединенных Штатах ежегодно около 3000 пациентов получают LVAD, что превышает количество трансплантатов сердца. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило имплантируемые LVAD для пациентов с терминальной стадией СН, классифицированных как уровни INTERMACS от 1 до 4, для использования в качестве долгосрочной поддержки (назначенная терапия, DT), в качестве моста к трансплантации (BTT), и как мост к восстановлению (БТР). За последние пять лет LVAD-терапия претерпела значительную трансформацию и развитие на международном уровне. Крупнейшее на сегодняшний день клиническое исследование терапии LVAD показало, что по сравнению с HeartMate II центробежный LVAD последнего поколения, HeartMate III, значительно снижает частоту тромбоза устройства, инсульта, желудочно-кишечных кровотечений и смертности. По сравнению с HTx, имплантируемые LVAD имеют ряд преимуществ, таких как отсутствие необходимости в донорском сердце и отсутствие иммунного отторжения, что делает их жизненно важным устройством для растущего числа пациентов с терминальной стадией СН.

Применение LVAD в Китае началось сравнительно поздно, но в настоящее время оно быстро развивается. На сегодняшний день в Китае официально одобрено четыре LVAD. Среди них CH-VAD (BrioHealth Solutions) — это новое устройство с центробежным потоком, характеризующееся полностью магнитно-левитирующей конструкцией и компактными размерами. Первая имплантация CH-VAD человеку состоялась в 2017 году при бережном использовании, что стало важной вехой в применении долговечных LVAD в Китае. После этого было проведено многоцентровое клиническое исследование с одной группой, в результате которого были получены данные, которые привели к одобрению этого устройства в Китае в 2021 году. На данный момент более 300 пациентам была имплантирована эта технология по всему Китаю. Одноцентровое исследование, проведенное в больнице Фувай с участием 50 последовательных пациентов, выявило многообещающие результаты и благоприятный профиль нежелательных явлений; однако результаты ограничены одноцентровым характером исследования и относительно небольшим размером выборки.

Это многоцентровое обсервационное исследование направлено на оценку клинической эффективности и безопасности CH-VAD у пациентов с терминальной стадией СН, когда устройство используется в коммерческих целях, что дает представление о его безопасности и эффективности в реальных приложениях. В это исследование включены все пациенты, которые получили имплантаты CH-VAD в условиях послерегистрационного одобрения в период с июня 2022 года по июнь 2024 года в семи центрах Китая.

Методы

1. Описание устройства Насос CH-VAD представляет собой центробежный насос непрерывного действия с полностью магнитной подвеской (maglev). Компоненты двигателя и магнитной подвески разделены, что позволяет оптимально использовать пространство внутри насоса. Насос имеет толщину 25 мм, диаметр 47 мм и вес 186 грамм. компактный размер облегчает имплантацию и уменьшает желудочковую деформацию. Несмотря на небольшие габариты, устройство содержит крыльчатку диаметром 33 мм с длинными лопастями, что позволяет ему вращаться с меньшей рабочей скоростью. Это уменьшает турбулентность и травмирование крови, а также обеспечивает более плоскую кривую HQ для улучшения гемодинамической реакции и сквозной пульсации.

   Устройство имеет уникальные пути потока, предназначенные для улучшения гемосовместимости. Конструкция носового обтекателя на вершине центральной стойки направляет поток, плавно меняя направление. U-образный вторичный путь потока имеет оптимизированную ширину зазора для минимизации турбулентности и улучшения вымывания. Диапазон скоростей насоса составляет от 1000 до 4200 об/мин, а скорость кровотока может достигать 10 л/мин. Превосходная гемосовместимость и характеристики текучести были продемонстрированы с помощью вычислительной гидродинамики, стендовых испытаний и исследований на животных.

   Устройство также имеет очень узкую (внешний диаметр 3,3 мм) и гибкую трансмиссию, которая может улучшить комфорт пациента и потенциально снизить риск заражения. Система питается либо от двух литиевых батарей, либо от одной батареи плюс переменный ток. Каждая батарея емкостью 5200 мАч может поддерживать работу системы в течение 6-8 часов и полностью заряжаться за 5 часов.

2. Дизайн исследования Протокол исследования был одобрен институциональным комитетом по этике больницы Анжень с отказом от информированного согласия XX,XX,XX. В это ретроспективное исследование были включены XX последовательных пациентов, которым имплантировали CH-VAD в период с 1 июня 2022 г. по 30 июня 2024 г. в 7 центрах Китая. Это исследование было инициировано и проведено пекинской больницей Аньчжэнь, входящей в состав Столичного медицинского университета, и в нем приняли участие шесть других медицинских центров из различных провинций Китая. В число этих центров входят Народная больница провинции Сычуань в Чэнду, торакальная больница Хэнань в Чжэнчжоу, Шанхайская торакальная больница в Шанхае, Шанхайская больница Чжуншань в Шанхае, Азиатская кардиологическая больница в Ухане и Первая дочерняя больница Нанкинского медицинского университета в Нанкине. Исследование соответствует Хельсинкской декларации и Этическому заявлению ISHLT.
3. Исследуемая популяция Все решения о проведении операции принимались многопрофильной командой специалистов по сердечной недостаточности, включающей кардиохирургов, кардиологов, специалистов по эхокардиографии, сердечно-сосудистых анестезиологов, медсестер и других специалистов. Включены все пациенты, которым было имплантировано CH-VAD в качестве основного устройства после регистрации на рынке.

4. Сбор данных Клинические данные, собранные из электронных клинических записей, включают демографическую информацию, историю болезни, прошлую историю болезни, результаты лабораторных исследований, гемодинамические параметры, эхокардиографию, детали хирургического вмешательства, клинические результаты, нежелательные явления и информацию о повторной госпитализации.

   4.1 Клинические характеристики

   Перед операцией будут записаны следующие демографические и клинические характеристики зарегистрированных участников:

   • Секс
   • Возраст
   • Высота (см)
   • Вес (кг)
   • Этиология сердечной недостаточности (ишемическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, другие причины)
   • Предоперационная механическая поддержка кровообращения (ЭКМО, внутриаортальный баллонный насос [IABP], Impella)
   • Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующих заболеваний (инсульт, артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, желудочковая аритмия)
   • Профиль ИНТЕРМАКС
   • NYHA
   • История кардиохирургии
   • История сердечного вмешательства 4.2. Эхокардиография Трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) до и после имплантации LVAD выполнялась с использованием коммерчески доступных аппаратов. С помощью ТТЭ были проверены размеры камер, функция желудочков, функция клапана, а также функция устройства.

   4.3 Параметры гемодинамики

   Следующие гемодинамические параметры до и после имплантации LVAD (от последних измерений перед операцией до регистрации) будут собраны из медицинских записей, если таковые имеются:

   • сердечный выброс (CO) и сердечный индекс (CI)
   • центральное венозное давление (ЦВД)
   • давление в легочной артерии (ДЛА), систолическое, диастолическое и среднее ДЛА
   • давление заклинивания легочных капилляров (PCWP)
   • Сопротивление легочных сосудов (ЛСС) 4.4 Лабораторные исследования

   Лабораторные данные, проведенные до и после имплантации LVAD (от последних измерений перед операцией до регистрации), будут собираться в электронных медицинских записях. Следующие тесты будут рассмотрены, если они доступны:

   • Биохимия: натрий, калий, АМК, креатинин, альбумин, билирубин, ферменты печени.
   • Гематология: WBC, Hgb, HCT, PLT.
   • Коагуляция: ПВ и МНО
   • Сердечные маркеры: BNP или NT-proBNP. 4.5. Периоперационные переменные.

   Из медицинских записей будут собраны следующие периоперационные переменные:

   • Хирургический подход
   • Сопутствующие хирургические процедуры
   • продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии
   • продолжительность пребывания в больнице (LOS)
   • общее время операции
   • время на КПБ
   • время пережатия аорты 4.6 Состояние здоровья пациента Симптомы и признаки сердечной недостаточности пациентов, полученные из электронных медицинских записей до и после (от выписки до регистрации) операции.
   • Одышка
   • Усталость
   • Степени отека (от 1 до 4)
   • Вздутие живота
   • Сердцебиение
   • Потеря аппетита
   • NYHA 4.7 Клинические события и осложнения Все клинические события и осложнения после имплантации LVAD до включения в программу будут извлечены из медицинских записей и повторно рассмотрены. Были использованы определения событий, описанные в руководствах INTERMACS.
   • Гемолиз
   • Правожелудочковая недостаточность
   • Сбой устройства
   • Большое кровотечение, связанное с имплантацией VAD.
   • Большое кровотечение – желудочно-кишечное кровотечение.
   • Большое кровотечение – другое кровотечение
   • Основная инфекция – инфекция, связанная с MCS.
   • Основная инфекция – инфекция, не связанная с MCS.
   • Неврологический дефицит - ишемический инсульт
   • Неврологическое расстройство – геморрагический инсульт.
   • Неврологическое расстройство-ТИА
   • Неврологические расстройства-Другое
   • Почечная недостаточность
   • Аритмия-предсердная
   • Аритмия-желудочковая
   • Дыхательная недостаточность
   • Венозная тромбоэмболия
   • Плохое заживление ран
   • Артериальная тромбоэмболия нецентральной нервной системы
   • Печеночная недостаточность
   • Гипертония
   • Перикардиальный выпот
   • Инфаркт миокарда
   • Недостаточность аортального клапана
   • 4.8. Реадмиссия. Будут собираться данные о других событиях реадмиссии, начиная с момента выписки из индексной госпитализации и заканчивая зачислением. Основная причина и продолжительность каждой реадмиссии будут собраны и проанализированы.

5. Результаты Краткосрочные первичные результаты включают в себя выживаемость до трансплантации, восстановление миокарда, повторную операцию по замене исходного насоса или трансплантацию сердца в течение 30 дней или во время госпитализации.

   Долгосрочный первичный результат представляет собой совокупность выживаемости до трансплантации, восстановления миокарда, повторной операции по замене исходного насоса или трансплантации сердца через 1 год после операции.

6. Данные статистического анализа будут представлены в виде частотного распределения и процентов. Значения непрерывных переменных будут выражаться как среднее ± стандартное отклонение и медиана с межквартильным размахом, если это необходимо. Непрерывные переменные будут сравниваться с использованием t-критериев независимых выборок или критериев суммы рангов Уилкоксона, где это возможно. Категориальные переменные будут сравниваться с помощью критерия χ2 или точного критерия Фишера, где это возможно. Для анализа изменений эхокардиографических и гемодинамических параметров, а также лабораторных показателей будут использоваться парные тесты Макнемара для сравнения предоперационных значений с послеоперационными значениями после сопоставления индивидуальных данных пациента. Для всех анализов p < 0,05 будет считаться статистически значимым. Анализ Каплана-Мейера будет использоваться для расчета выживаемости и других результатов времени до события. Все данные будут проанализированы с использованием программного обеспечения STATA 29 (IBM, Армонк, Нью-Йорк) и Prism версии 9 (GraphPad Software, Сан-Диего, Калифорния).