Résultats d'un nouveau LVAD à lévitation magnétique : une analyse multicentrique

Introduction L'insuffisance cardiaque (IC) représente une manifestation physiopathologique complexe qui apparaît lorsque les maladies cardiovasculaires progressent jusqu'à leur stade terminal, rendant le cœur incapable de maintenir sa fonction. L'incidence de l'IC est en constante augmentation à l'échelle mondiale, touchant plus de 60 millions de personnes dans le monde, dont environ 6,4 millions dans la catégorie de l'IC en phase terminale. En Chine, on estime au bas mot qu’il y a environ 13 millions de patients atteints d’IC, dont environ 1 million en phase terminale. L'IC terminale se caractérise par des symptômes persistants d'IC ​​qui interfèrent avec les activités quotidiennes malgré un traitement médical maximal, conduisant à des hospitalisations répétées. Le taux de mortalité annuel des patients à ce stade atteint 50 %. Par conséquent, une fois que l’IC en phase terminale survient, elle présente une évolution longue et complexe, rendant le traitement difficile et imposant un fardeau important aux ressources de santé publique.

Actuellement, les principaux traitements de l'IC en phase terminale comprennent la transplantation cardiaque (HTx) et l'assistance circulatoire mécanique (MCS). HTx est considéré comme le traitement de référence pour assurer une survie et une qualité de vie optimales. Cependant, la rareté des cœurs de donneurs et la complexité du traitement immunosuppresseur limitent son application, avec environ 6 000 transplantations cardiaques réalisées dans le monde chaque année, et seulement environ 700 par an en Chine. Les dispositifs MCS, tels que les dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (LVAD), offrent une alternative efficace.

Les LVAD ont subi une évolution significative à travers trois générations de pompes sanguines, notamment les pompes pulsatiles, à flux axial et centrifuges (lévitation hydrodynamique, lévitation magnéto-hydrodynamique et lévitation entièrement magnétique). Ils sont devenus une option de traitement essentielle pour l’IC terminale. Aux États-Unis, environ 3 000 patients reçoivent des LVAD chaque année, dépassant le nombre de transplantations cardiaques. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé les LVAD implantables pour les patients atteints d'IC ​​en phase terminale classés dans les niveaux INTERMACS 1 à 4, pour une utilisation comme soutien à long terme (thérapie de destination, DT), comme pont vers la transplantation (BTT), et comme pont vers le rétablissement (BTR). Au cours des cinq dernières années, la thérapie LVAD a connu une transformation et un développement importants à l'échelle internationale. Le plus grand essai clinique à ce jour sur le traitement par LVAD a montré que, par rapport au HeartMate II, le LVAD centrifuge de dernière génération, le HeartMate III, réduit considérablement l'incidence des thromboses du dispositif, des accidents vasculaires cérébraux, des hémorragies gastro-intestinales et de la mortalité. Comparés aux HTx, les LVAD implantables présentent plusieurs avantages, tels que l’absence de besoin d’un cœur de donneur et l’absence de rejet immunitaire, ce qui en fait un dispositif salvateur pour un nombre croissant de patients atteints d’IC en phase terminale.

L'application des LVAD en Chine a commencé relativement tard mais connaît actuellement un développement rapide. À ce jour, il existe quatre LVAD officiellement approuvés en Chine. Parmi eux, le CH-VAD (BrioHealth Solutions) est un nouveau dispositif à flux centrifuge caractérisé par sa conception à lévitation entièrement magnétique et sa taille compacte. La première implantation chez l'homme du CH-VAD a eu lieu en 2017 dans le cadre d'un usage compassionnel, marquant une étape importante dans l'application de LVAD durables en Chine. Suite à cela, un essai clinique multicentrique à un seul bras a été mené, fournissant des données qui ont conduit à l’approbation de ce dispositif en Chine en 2021. Jusqu’à présent, plus de 300 patients ont reçu cette technologie à travers la Chine. Une étude monocentrique menée à l'hôpital de Fuwai auprès de 50 patients consécutifs a révélé des résultats prometteurs et un profil d'événements indésirables favorable ; cependant, les résultats sont limités par la nature monocentrique de l’étude et la taille relativement petite de l’échantillon.

Cette étude observationnelle multicentrique vise à évaluer l'efficacité clinique et la sécurité du CH-VAD chez les patients atteints d'IC ​​en phase terminale lorsque l'appareil est utilisé commercialement, fournissant ainsi un aperçu de sa sécurité et de son efficacité dans des applications réelles. Cette étude inclut tous les patients qui ont reçu des implants CH-VAD dans le cadre d’une approbation post-commercialisation entre juin 2022 et juin 2024 dans sept centres en Chine.

Méthodes

1. Description de l'appareil La pompe CH-VAD est une pompe sanguine centrifuge à débit continu et à sustentation magnétique complète (maglev). Ses composants moteur et maglev sont séparés, permettant une utilisation optimale de l'espace à l'intérieur de la pompe. La pompe mesure 25 mm d'épaisseur pour un diamètre de 47 mm et un poids de 186 grammes. la taille compacte facilite une implantation plus facile et réduit la distorsion ventriculaire. Malgré ses petites dimensions, l'appareil contient une turbine de 33 mm avec de longues pales, ce qui lui permet de tourner à une vitesse de fonctionnement inférieure. Cela réduit les turbulences et les traumatismes sanguins et permet d'obtenir une courbe H-Q plus plate pour améliorer la réactivité hémodynamique et la pulsatilité de passage.

   Le dispositif dispose de voies d'écoulement uniques conçues pour améliorer l'hémocompatibilité. Une structure en cône de nez au-dessus du poteau central guide le flux pour changer de direction en douceur. Un chemin d'écoulement secondaire en forme de U présente une largeur d'espacement optimisée pour minimiser les turbulences et améliorer le lessivage. La plage de vitesse de la pompe va de 1 000 à 4 200 tr/min et un débit sanguin jusqu'à 10 L/min peut être délivré. Les caractéristiques supérieures d'hémocompatibilité et d'écoulement ont été démontrées par la dynamique des fluides computationnelle, des tests au banc et des études sur les animaux.

   Le dispositif est également doté d'une transmission très étroite (diamètre extérieur de 3,3 mm) et flexible, ce qui peut améliorer le confort du patient et potentiellement diminuer le risque d'infection. Le système est alimenté soit par deux batteries au lithium, soit par une seule batterie plus une alimentation secteur. Chaque batterie, d'une capacité de 5 200 mAh, peut alimenter le système pendant 6 à 8 heures et atteint une charge complète en 5 heures.

2. Conception de l'étude Le protocole de l'étude a été approuvé par le comité d'éthique institutionnel de l'hôpital d'Anzhen avec une renonciation au consentement éclairé XX, XX, XX. XX patients consécutifs implantés avec le CH-VAD entre le 1er juin 2022 et le 30 juin 2024 dans 7 centres en Chine ont été inclus dans cette étude rétrospective. Cette étude a été initiée et dirigée par l’hôpital Anzhen de Pékin, affilié à la Capital Medical University, et a impliqué six autres centres médicaux de diverses provinces de Chine. Ces centres comprennent l'hôpital populaire de la province du Sichuan à Chengdu, l'hôpital thoracique Henan à Zhengzhou, l'hôpital thoracique de Shanghai à Shanghai, l'hôpital Zhongshan de Shanghai à Shanghai, l'hôpital cardiaque d'Asie à Wuhan et le premier hôpital affilié de l'université médicale de Nanjing à Nanjing. L'étude est conforme à la Déclaration d'Helsinki et à la déclaration d'éthique de l'ISHLT.
3. Population étudiée Toutes les décisions de subir une intervention chirurgicale provenaient de l'équipe multidisciplinaire d'insuffisance cardiaque comprenant des chirurgiens cardiaques, des cardiologues, des spécialistes en échocardiographie, des anesthésiologistes cardiovasculaires, des infirmières et d'autres spécialistes. Tous les patients implantés avec le CH-VAD comme dispositif principal dans un contexte d'approbation post-commercialisation ont été inclus.

4. Collecte de données Les données cliniques collectées à partir des dossiers cliniques électroniques comprennent les informations démographiques, les antécédents de présentation, les antécédents médicaux, les résultats de laboratoire, les paramètres hémodynamiques, l'échocardiographie, les détails chirurgicaux, les résultats cliniques, les événements indésirables et les informations de réadmission.

   4.1 Caractéristiques cliniques

   Les caractéristiques démographiques et cliniques suivantes des participants inscrits avant l'opération seront enregistrées :

   • Sexe
   • Âge
   • Hauteur (cm)
   • Poids (kg)
   • Étiologie de l'insuffisance cardiaque (cardiomyopathie ischémique, cardiomyopathie dilatée, autres causes)
   • Assistance circulatoire mécanique préopératoire (ECMO, pompe à ballonnet intra-aortique [IABP], Impella)
   • Facteurs de risque de maladies cardiovasculaires et de comorbidités (accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle, diabète sucré, fibrillation auriculaire, arythmie ventriculaire)
   • Profil INTERMACS
   • NYHA
   • Histoire de la chirurgie cardiaque
   • Antécédents d'intervention cardiaque 4.2 Échocardiographie Une échocardiographie transthoracique (ETT) avant et après l'implantation du LVAD a été réalisée à l'aide d'appareils disponibles dans le commerce. Par TTE, les tailles des chambres, la fonction ventriculaire, la fonction de la valve ainsi que la fonction du dispositif ont été examinées.

   4.3 Paramètres hémodynamiques

   Les paramètres hémodynamiques suivants avant et après l'implantation du LVAD (des dernières mesures avant l'opération jusqu'à l'inscription) seront collectés à partir du dossier médical si disponible :

   • débit cardiaque (CO) et indice cardiaque (IC)
   • pression veineuse centrale (CVP)
   • pressions artérielles pulmonaires (PAP), pressions systolique, diastolique et moyenne
   • pression capillaire pulmonaire (PCWP)
   • résistance vasculaire pulmonaire (RVP) 4.4 Tests de laboratoire

   Tests de laboratoire effectués avant et après l'implantation du LVAD (des dernières mesures avant l'opération jusqu'à l'inscription) seront collectés via les dossiers médicaux électroniques. Les tests suivants seront examinés s’ils sont disponibles :

   • Biochimie : Sodium, potassium, BUN, créatinine, albumine, bilirubine, enzymes hépatiques
   • Hématologie : WBC, Hgb, HCT, PLT
   • Coagulation : PT et INR
   • Marqueurs cardiaques : BNP ou NT-proBNP 4.5 Variables périopératoires

   Les variables périopératoires suivantes seront collectées à partir des dossiers médicaux :

   • Approche chirurgicale
   • Interventions chirurgicales concomitantes
   • durée du séjour en soins intensifs
   • durée du séjour à l'hôpital (DS)
   • durée totale de l'intervention
   • temps sur le CPB
   • temps passé sur le clampage aortique 4.6 État de santé du patient Symptômes et signes d'insuffisance cardiaque des patients extraits des dossiers médicaux électroniques avant et après (de la sortie à l'inscription) la chirurgie.
   • Dyspnée
   • Fatigue
   • Grades d'œdème (1 à 4)
   • Distension abdominale
   • Palpitation
   • Perte d'appétit
   • NYHA 4.7 Événements cliniques et complications Tous les événements cliniques et complications après l'implantation du LVAD jusqu'à l'inscription seront extraits des dossiers médicaux et réévalués. Les définitions des événements telles que décrites par les lignes directrices INTERMACS ont été utilisées.
   • Hémolyse
   • Insuffisance cardiaque droite
   • Panne de périphérique
   • Hémorragie majeure-hémorragie liée à l'implantation du VAD
   • Saignement majeur-Saignement gastro-intestinal
   • Saignement majeur – Autre saignement
   • Infection majeure – Infection liée au MCS
   • Infection majeure – Infection non liée au MCS
   • Déficit neurologique - accident vasculaire cérébral ischémique
   • Trouble neurologique-AVC hémorragique
   • Trouble neurologique-AIT
   • Trouble neurologique-Autre
   • Insuffisance rénale
   • Arythmie auriculaire
   • Arythmie ventriculaire
   • Insuffisance respiratoire
   • Thromboembolie veineuse
   • Mauvaise cicatrisation des plaies
   • Thromboembolie artérielle non centrale
   • Insuffisance hépatique
   • Hypertension
   • Épanchement péricardique
   • Infarctus du myocarde
   • Insuffisance valvulaire aortique
   • Autres 4.8 Réadmission Les événements de réadmission depuis la sortie de l'hospitalisation de référence jusqu'à l'inscription seront collectés. La cause principale et la durée de chaque réadmission seront collectées et analysées.

5. Résultats Le résultat principal à court terme est un composite de survie à la transplantation, récupération myocardique, réopération pour remplacer la pompe d'origine ou transplantation cardiaque dans les 30 jours ou pendant l'hospitalisation.

   Le résultat principal à long terme est un composite de survie à la transplantation, de récupération myocardique, de réopération pour remplacer la pompe d'origine ou de transplantation cardiaque à 1 an après l'opération.

6. Les données d'analyse statistique seront représentées sous forme de distributions de fréquence et de pourcentages. Les valeurs des variables continues seront exprimées en moyenne ± écart type et médiane avec intervalle interquartile, si nécessaire. Les variables continues seront comparées à l'aide de tests t pour échantillons indépendants ou de tests de somme de rangs de Wilcoxon, le cas échéant. Les variables catégorielles seront comparées au moyen de tests χ2 ou du test exact de Fischer, le cas échéant. Pour analyser les changements dans les paramètres échocardiographiques et hémodynamiques et les valeurs de laboratoire, des tests par paires appariées de McNemar seront utilisés pour comparer les valeurs préopératoires aux valeurs postopératoires après correspondance des données individuelles des patients. Pour toutes les analyses, un p <0,05 sera considéré comme statistiquement significatif. L'analyse de Kaplan-Meier sera utilisée pour calculer la survie et d'autres résultats relatifs au délai avant l'événement. Toutes les données seront analysées à l'aide du logiciel STATA 29 (IBM, Armonk, NY) et Prism version 9 (GraphPad Software, San Diego, Californie).