Resultados de un nuevo DAVI con levitación magnética: un análisis multicéntrico

Introducción La insuficiencia cardíaca (IC) representa una manifestación fisiopatológica compleja que surge cuando las enfermedades cardiovasculares progresan hasta sus etapas finales, dejando al corazón incapaz de mantener su función. La incidencia de la insuficiencia cardíaca aumenta continuamente a nivel mundial y afecta a más de 60 millones de personas en todo el mundo, de las cuales aproximadamente 6,4 millones se encuentran en la categoría de insuficiencia cardíaca terminal. En China, se estima de manera conservadora que hay alrededor de 13 millones de pacientes con insuficiencia cardíaca, incluido alrededor de 1 millón en la etapa terminal. La insuficiencia cardíaca terminal se caracteriza por síntomas persistentes de insuficiencia cardíaca que interfieren con las actividades diarias a pesar del tratamiento médico máximo, lo que lleva a hospitalizaciones repetidas. La tasa de mortalidad anual de los pacientes en esta etapa llega al 50%. Por lo tanto, una vez que ocurre la insuficiencia cardíaca terminal, presenta un curso prolongado y complejo, lo que dificulta el tratamiento y supone una carga significativa para los recursos de salud pública.

Actualmente, los principales tratamientos para la IC terminal incluyen el trasplante de corazón (THx) y el soporte circulatorio mecánico (MCS). El HTx se considera el tratamiento de referencia para proporcionar una supervivencia y calidad de vida óptimas. Sin embargo, la escasez de corazones de donantes y la complejidad de la terapia inmunosupresora limitan su aplicación, con alrededor de 6.000 trasplantes de corazón realizados cada año en todo el mundo, y sólo unos 700 al año en China. Los dispositivos MCS, como los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI), ofrecen una alternativa eficaz.

Los DAVI han experimentado una evolución significativa a lo largo de tres generaciones de bombas sanguíneas, incluidas bombas pulsátiles, de flujo axial y centrífugas (levitación hidrodinámica, levitación magnetohidrodinámica y levitación totalmente magnética). Se han convertido en una opción de tratamiento fundamental para la insuficiencia cardíaca terminal. En Estados Unidos, aproximadamente 3.000 pacientes reciben DAVI anualmente, superando el número de trasplantes de corazón. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) ha aprobado DAVI implantables para pacientes con insuficiencia cardíaca terminal clasificados como niveles INTERMACS 1 a 4, para su uso como apoyo a largo plazo (terapia de destino, DT), como puente al trasplante (BTT), y como puente hacia la recuperación (BTR). Durante los últimos cinco años, la terapia DAVI ha experimentado una transformación y un desarrollo significativos a nivel internacional. El ensayo clínico más grande hasta la fecha sobre la terapia con DAVI ha demostrado que, en comparación con el HeartMate II, el DAVI centrífugo de última generación, el HeartMate III, reduce significativamente la incidencia de trombosis del dispositivo, accidente cerebrovascular, hemorragia gastrointestinal y mortalidad. En comparación con el HTx, los DAVI implantables tienen varias ventajas, como la ausencia de la necesidad de un corazón de donante y la falta de rechazo inmunológico, lo que los convierte en un dispositivo que salva vidas para un número cada vez mayor de pacientes con insuficiencia cardíaca terminal.

La aplicación de DAVI en China comenzó relativamente tarde, pero actualmente está experimentando un rápido desarrollo. Hasta la fecha, ha habido cuatro DAVI aprobados oficialmente en China. Entre ellos, el CH-VAD (BrioHealth Solutions) es un novedoso dispositivo de flujo centrífugo caracterizado por su diseño totalmente levitado magnéticamente y su tamaño compacto. La primera implantación humana del CH-VAD tuvo lugar en 2017 bajo uso compasivo, lo que marcó un hito importante en la aplicación de DAVI duraderos en China. A continuación, se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico de un solo brazo que proporcionó datos que llevaron a la aprobación de este dispositivo en China en 2021. Hasta ahora, se ha implantado la tecnología a más de 300 pacientes en toda China. Un estudio de un solo centro realizado en el Hospital Fuwai con 50 pacientes consecutivos reveló resultados prometedores y un perfil de eventos adversos favorable; sin embargo, los hallazgos están limitados por la naturaleza unicéntrica del estudio y el tamaño relativamente pequeño de la muestra.

Este estudio observacional multicéntrico tiene como objetivo evaluar la eficacia clínica y la seguridad del CH-VAD en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal cuando el dispositivo se utiliza comercialmente, proporcionando información sobre su seguridad y eficacia en aplicaciones del mundo real. Este estudio incluye a todos los pacientes que recibieron implantes CH-VAD en un entorno de aprobación posterior a la comercialización entre junio de 2022 y junio de 2024 en siete centros de China.

Métodos

1. Descripción del dispositivo La bomba CH-VAD es una bomba de sangre centrífuga de flujo continuo totalmente levitada magnéticamente (maglev). Sus componentes de motor y maglev están separados, lo que permite un uso óptimo del espacio dentro de la bomba. La bomba mide 25 mm de espesor con un diámetro de 47 mm y un peso de 186 gramos. el tamaño compacto facilita la implantación y reduce la distorsión ventricular. A pesar de sus pequeñas dimensiones, el dispositivo contiene un impulsor de 33 mm con palas largas, lo que le permite girar a una velocidad operativa más baja. Esto reduce la turbulencia y el trauma sanguíneo y logra una curva H-Q más plana para mejorar la capacidad de respuesta hemodinámica y la pulsatilidad de paso.

   El dispositivo tiene vías de flujo únicas diseñadas para mejorar la hemocompatibilidad. Una estructura de cono de nariz en la parte superior del poste central guía el flujo para cambiar de dirección suavemente. Una ruta de flujo secundario en forma de U tiene un ancho de espacio optimizado para minimizar la turbulencia y mejorar el lavado. El rango de velocidad de la bomba es de 1000 a 4200 rpm y se puede administrar un flujo sanguíneo de hasta 10 l/min. Las características superiores de hemocompatibilidad y flujo han sido demostradas mediante dinámica de fluidos computacional, pruebas de banco y estudios en animales.

   El dispositivo también cuenta con una línea de transmisión muy estrecha (diámetro exterior de 3,3 mm) y flexible, que puede mejorar la comodidad del paciente y potencialmente disminuir el riesgo de infección. El sistema funciona con dos baterías de litio o con una sola batería más alimentación de CA. Cada batería, con una capacidad de 5200 mAh, puede sostener el sistema durante 6 a 8 horas y alcanza una carga completa en 5 horas.

2. Diseño del estudio El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética institucional del Hospital Anzhen con una renuncia al consentimiento informado XX,XX,XX. En este estudio retrospectivo se incluyeron XX pacientes consecutivos a los que se les implantó el CH-VAD entre el 1 de junio de 2022 y el 30 de junio de 2024 en 7 centros de China. Este estudio fue iniciado y dirigido por el Hospital Anzhen de Beijing, afiliado a la Universidad Médica Capital, y en él participaron otros seis centros médicos de varias provincias de China. Estos centros incluyen el Hospital Popular Provincial de Sichuan en Chengdu, el Hospital de Tórax de Henan en Zhengzhou, el Hospital de Tórax de Shanghai en Shanghai, el Hospital Zhongshan de Shanghai en Shanghai, el Hospital del Corazón de Asia en Wuhan y el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Nanjing en Nanjing. El estudio se ajusta a la Declaración de Helsinki y la declaración de ética de ISHLT.
3. Población de estudio Todas las decisiones de someterse a una cirugía provinieron del equipo multidisciplinario de insuficiencia cardíaca, que incluye cirujanos cardíacos, cardiólogos, especialistas en ecocardiografía, anestesiólogos cardiovasculares, enfermeras y otros especialistas. Se incluyeron todos los pacientes a los que se les implantó el CH-VAD como dispositivo principal en un entorno de aprobación posterior a la comercialización.

4. Recopilación de datos Los datos clínicos recopilados de registros clínicos electrónicos incluyen información demográfica, antecedentes de presentación, antecedentes médicos, resultados de laboratorio, parámetros hemodinámicos, ecocardiografía, detalles quirúrgicos, resultados clínicos, eventos adversos e información de reingreso.

   4.1 Características clínicas

   Se registrarán las siguientes características demográficas y clínicas de los participantes inscritos antes de la operación:

   • Sexo
   • Edad
   • Altura (cm)
   • Peso (kg)
   • Etiología de la insuficiencia cardíaca (miocardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada, otras causas)
   • Soporte circulatorio mecánico preoperatorio (ECMO, balón de contrapulsación intraaórtico [IABP], Impella)
   • Factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y comorbilidades (ictus, hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular, arritmia ventricular)
   • Perfil INTERMACS
   • NYHA
   • Historia de la cirugía cardíaca.
   • Historial de intervención cardíaca 4.2 Ecocardiografía El ecocardiograma transtorácico (ETT) antes y después del implante del DAVI se realizó utilizando máquinas disponibles comercialmente. Mediante ETT se revisaron los tamaños de las cámaras, la función ventricular, la función de las válvulas y la función del dispositivo.

   4.3 Parámetros hemodinámicos

   Los siguientes parámetros hemodinámicos antes y después de la implantación del DAVI (desde las últimas mediciones antes de la operación hasta la inscripción) se recopilarán de los registros médicos, si están disponibles:

   • Gasto cardíaco (CO) e índice cardíaco (IC)
   • presión venosa central (PVC)
   • Presiones de la arteria pulmonar (PAP), sistólica, diastólica y media.
   • presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP)
   • resistencia vascular pulmonar (PVR) 4.4 Pruebas de laboratorio

   Las pruebas de laboratorio realizadas antes y después de la implantación del DAVI (desde las últimas mediciones antes de la operación hasta la inscripción) se recopilarán a través de registros médicos electrónicos. Se revisarán las siguientes pruebas si están disponibles:

   • Bioquímica: sodio, potasio, BUN, creatinina, albúmina, bilirrubina, enzimas hepáticas.
   • Hematología: WBC, Hgb, HCT, PLT
   • Coagulación: PT e INR
   • Marcadores cardíacos: BNP o NT-proBNP 4.5 Variables perioperatorias

   De las historias clínicas se recogerán las siguientes variables perioperatorias:

   • Abordaje quirúrgico
   • Procedimientos quirúrgicos concurrentes
   • duración de la estancia en la UCI
   • duración de la estancia hospitalaria (LOS)
   • tiempo total de cirugía
   • tiempo en el CPB
   • tiempo con pinzamiento aórtico 4.6 Estado de salud del paciente Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca de los pacientes recuperados de los registros médicos electrónicos antes y después (desde el alta hasta la inscripción) de la cirugía.
   • disnea
   • Fatiga
   • Grados de edema (1 a 4)
   • Distensión abdominal
   • Palpitación
   • Pérdida de apetito
   • NYHA 4.7 Eventos clínicos y complicaciones Todos los eventos clínicos y complicaciones posteriores a la implantación del DAVI hasta la inscripción se recuperarán de los registros médicos y se volverán a adjudicar. Se emplearon definiciones de eventos según lo descrito por las directrices INTERMACS.
   • Hemólisis
   • Insuficiencia cardíaca derecha
   • Fallo del dispositivo
   • Sangrado mayor: sangrado relacionado con la implantación del DAV
   • Sangrado mayor: sangrado gastrointestinal
   • Sangrado mayor: otro sangrado
   • Infección mayor: infección relacionada con SQM
   • Infección grave: infección no relacionada con SQM
   • Déficit neurológico - accidente cerebrovascular isquémico
   • Trastorno neurológico: accidente cerebrovascular hemorrágico
   • Trastorno neurológico-AIT
   • Trastorno neurológico-Otro
   • Insuficiencia renal
   • Arritmia-auricular
   • Arritmia-ventricular
   • insuficiencia respiratoria
   • Tromboembolismo venoso
   • Mala curación de heridas
   • Tromboembolismo arterial no central del sistema nervioso
   • insuficiencia hepática
   • Hipertensión
   • Derrame pericárdico
   • Infarto de miocardio
   • Insuficiencia de la válvula aórtica
   • Otros 4.8 Readmisión Se recopilarán los eventos de readmisión desde el alta de la hospitalización índice hasta la inscripción. Se recopilarán y analizarán la causa principal y la duración de cada reingreso.

5. Resultados El resultado primario a corto plazo es una combinación de supervivencia al trasplante, recuperación del miocardio, reoperación para reemplazar la bomba original o trasplante de corazón dentro de los 30 días o durante la hospitalización.

   El resultado primario a largo plazo es una combinación de supervivencia al trasplante, recuperación del miocardio, reoperación para reemplazar la bomba original o trasplante de corazón 1 año después de la operación.

6. Los datos del análisis estadístico se representarán como distribuciones de frecuencia y porcentajes. Los valores de las variables continuas se expresarán como media ± desviación estándar y mediana con rango intercuartil, según sea necesario. Las variables continuas se compararán mediante pruebas t de muestras independientes o pruebas de suma de rangos de Wilcoxon, cuando corresponda. Las variables categóricas se compararán mediante pruebas de χ2 o prueba exacta de Fischer, en su caso. Para analizar los cambios en los parámetros ecocardiográficos y hemodinámicos y los valores de laboratorio, se utilizarán pruebas de pares emparejados de McNemar para comparar los valores preoperatorios con los valores posoperatorios después de comparar los datos de cada paciente. Para todos los análisis, una p <0,05 se considerará estadísticamente significativa. Se utilizará el análisis de Kaplan-Meier para calcular la supervivencia y otros resultados del tiempo transcurrido hasta el evento. Todos los datos se analizarán utilizando el software STATA 29 (IBM, Armonk, NY) y Prism versión 9 (GraphPad Software, San Diego, California).