Výsledky románu magneticky levitovaného LVAD: multicentrická analýza

Úvod Srdeční selhání (SS) představuje komplexní patofyziologický projev, který se objevuje, když kardiovaskulární onemocnění progredují do konečného stadia, kdy srdce není schopno udržet svou funkci. Incidence srdečního selhání celosvětově neustále narůstá a postihuje více než 60 milionů lidí na celém světě, přičemž přibližně 6,4 milionu je v konečném stádiu srdečního selhání. V Číně se konzervativně odhaduje, že existuje asi 13 milionů pacientů se srdečním selháním, včetně přibližně 1 milionu v konečném stádiu. Konečné stadium srdečního selhání je charakterizováno přetrvávajícími příznaky srdečního selhání, které narušují každodenní aktivity navzdory maximální lékařské terapii, což vede k opakovaným hospitalizacím. Roční úmrtnost pacientů v této fázi je až 50 %. Jakmile se tedy srdeční selhání objeví v konečném stadiu, představuje prodloužený a komplexní průběh, což ztěžuje léčbu a představuje významnou zátěž pro zdroje veřejného zdraví.

V současné době mezi hlavní způsoby léčby konečného HF patří transplantace srdce (HTx) a mechanická podpora oběhu (MCS). HTx je považována za zlatý standard léčby pro zajištění optimálního přežití a kvality života. Vzácnost dárcovských srdcí a složitost imunosupresivní terapie však omezují její použití, na celém světě se ročně provede asi 6 000 srdečních transplantací a v Číně pouze asi 700 ročně. Zařízení MCS, jako jsou zařízení na podporu levé komory (LVAD), nabízejí účinnou alternativu.

LVAD prošly významným vývojem prostřednictvím tří generací krevních pump, včetně pump pulsatilních, axiálních průtokových a odstředivých pump (hydrodynamická levitace, magneto-hydrodynamická levitace a plně magneticky levitovaná). Staly se kritickou možností léčby konečného HF. Ve Spojených státech dostává LVAD ročně přibližně 3 000 pacientů, což převyšuje počet transplantací srdce. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil implantovatelné LVAD pro pacienty se srdečním selháním v konečném stádiu klasifikované jako INTERMACS úrovně 1 až 4 pro použití jako dlouhodobá podpora (destinační terapie, DT), jako most k transplantaci (BTT), a jako most k obnově (BTR). Za posledních pět let prošla terapie LVAD významnou proměnou a mezinárodním rozvojem. Dosud největší klinická studie terapie LVAD prokázala, že ve srovnání s HeartMate II nejnovější generace odstředivého LVAD, HeartMate III, významně snižuje výskyt trombózy zařízení, mrtvice, gastrointestinálního krvácení a úmrtnosti. Ve srovnání s HTx mají implantabilní LVAD několik výhod, jako je absence potřeby dárcovského srdce a absence imunitního odmítnutí, což z nich činí život zachraňující zařízení pro stále větší počet pacientů se srdečním selháním v konečném stádiu.

Aplikace LVAD v Číně začala relativně pozdě, ale v současné době zažívá rychlý rozvoj. K dnešnímu dni byly v Číně čtyři oficiálně schválené LVAD. Mezi nimi CH-VAD (BrioHealth Solutions) je nové zařízení s odstředivým průtokem, které se vyznačuje plně magneticky levitovaným designem a kompaktní velikostí. První implantace CH-VAD u člověka proběhla v roce 2017 za použití soucitu, což znamená významný milník v používání odolných LVAD v Číně. Následně byla provedena multicentrická klinická studie s jedním ramenem, která poskytla údaje, které vedly ke schválení tohoto zařízení v Číně v roce 2021. V celé Číně byla tato technologie dosud implantována více než 300 pacientům. Jednocentrová studie provedená v nemocnici Fuwai s 50 po sobě jdoucími pacienty odhalila slibné výsledky a příznivý profil nežádoucích účinků; tato zjištění jsou však omezena jednocentrovou povahou studie a relativně malou velikostí vzorku.

Tato multicentrická observační studie si klade za cíl vyhodnotit klinickou účinnost a bezpečnost CH-VAD u pacientů se srdečním selháním v konečném stádiu, když je zařízení používáno komerčně, a poskytuje pohled na jeho bezpečnost a účinnost v aplikacích v reálném světě. Tato studie zahrnuje všechny pacienty, kterým byly implantovány CH-VAD implantáty po uvedení na trh mezi červnem 2022 a červnem 2024 v sedmi centrech v Číně.

Metody

1. Popis přístroje Pumpa CH-VAD je plně magneticky levitovaná (maglev), odstředivá krevní pumpa s kontinuálním průtokem. Jeho součásti motoru a maglev jsou odděleny, což umožňuje optimální využití prostoru uvnitř čerpadla. Pumpa má tloušťku 25 mm, průměr 47 mm a hmotnost 186 gramů. kompaktní velikost usnadňuje implantaci a snižuje ventrikulární distorzi. Přes své malé rozměry obsahuje zařízení 33mm oběžné kolo s dlouhými lopatkami, což umožňuje jeho roztočení na nižší provozní rychlost. To snižuje turbulence a krevní trauma a dosahuje plošší křivky H-Q pro zvýšení hemodynamické odezvy a průchozí pulsatility.

   Zařízení má jedinečné průtokové cesty navržené pro zlepšení hemokompatibility. Struktura nosního kužele na horní straně centrálního sloupku vede tok tak, aby plynule měnil směr. Sekundární průtoková cesta ve tvaru U má optimalizovanou šířku mezery, aby se minimalizovala turbulence a zlepšilo se vymývání. Rozsah otáček pumpy je od 1000 do 4200 otáček za minutu a průtok krve může být až 10 l/min. Vynikající hemokompatibilita a průtokové charakteristiky byly prokázány výpočtovou dynamikou tekutin, testy na stolici a studiemi na zvířatech.

   Zařízení má také velmi úzkou (vnější průměr 3,3 mm) a flexibilní hnací ústrojí, které může zlepšit pohodlí pacienta a potenciálně snížit riziko infekce. Systém je napájen buď dvěma lithiovými bateriemi nebo jednou baterií plus AC napájení. Každá baterie s kapacitou 5200 mAh dokáže udržet systém po dobu 6-8 hodin a plného nabití dosáhne za 5 hodin.

2. Návrh studie Protokol studie byl schválen institucionální etickou komisí nemocnice Anzhen se zřeknutím se informovaného souhlasu XX,XX,XX. Do této retrospektivní studie bylo zařazeno XX po sobě jdoucích pacientů s implantací CH-VAD mezi 1. červnem 2022 a 30. červnem 2024 v 7 centrech v Číně. Tato studie byla iniciována a vedena nemocnicí Beijing Anzhen Hospital, přidruženou ke Capital Medical University, a zahrnovala šest dalších lékařských center z různých provincií v Číně. Mezi tato centra patří Sichuanská provinční lidová nemocnice v Chengdu, Henan Chest Hospital v Zhengzhou, Shanghai Chest Hospital v Šanghaji, Shanghai Zhongshan Hospital v Šanghaji, Asia Heart Hospital ve Wuhanu a The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University v Nanjingu. Studie je v souladu s Helsinskou deklarací a Etickým prohlášením ISHLT.
3. Studijní populace Všechna rozhodnutí podstoupit operaci vzešla od multidisciplinárního týmu srdečního selhání zahrnujícího kardiochirurgy, kardiology, specialisty na echokardiografii, kardiovaskulární anesteziology, sestry a další specialisty. Byli zahrnuti všichni pacienti, kterým byl implantován CH-VAD jako primární prostředek v nastavení schválení po uvedení na trh.

4. Sběr dat Klinická data shromážděná z elektronických klinických záznamů zahrnují demografické informace, historii prezentace, minulou lékařskou anamnézu, laboratorní výsledky, hemodynamické parametry, echokardiografii, chirurgické detaily, klinické výsledky, nežádoucí příhody a informace o opětovném přijetí.

   4.1 Klinické charakteristiky

   Před operací budou zaznamenány následující demografické a klinické charakteristiky zapsaných účastníků:

   • Sex
   • Stáří
   • výška (cm)
   • Hmotnost (kg)
   • Etiologie srdečního selhání (ischemická kardiomyopatie, dilatační kardiomyopatie, jiné příčiny)
   • Předoperační mechanická podpora oběhu (ECMO, intraaortální balónková pumpa [IABP], Impella)
   • Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění a komorbidit (mrtvice, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, fibrilace síní, ventrikulární arytmie)
   • Profil INTERMACS
   • NYHA
   • Historie kardiochirurgie
   • Historie srdeční intervence 4.2 Echokardiografie Transthorakální echokardiogram (TTE) před a po implantaci LVAD byl proveden pomocí komerčně dostupných přístrojů. Pomocí TTE byly přezkoumány velikosti komory, komorová funkce, funkce chlopně a také funkce zařízení.

   4.3 Hemodynamické parametry

   Následující hemodynamické parametry před a po implantaci LVAD (od posledních měření před operací po zařazení) budou shromážděny ze zdravotních záznamů, pokud jsou k dispozici:

   • srdeční výdej (CO) a srdeční index (CI)
   • centrální žilní tlak (CVP)
   • tlaky v plicnici (PAP), systolický, diastolický a střední PAP
   • plicní kapilární tlak v zaklínění (PCWP)
   • plicní cévní rezistence (PVR) 4.4 Laboratorní testy

   Laboratorní testy provedené před a po implantaci LVAD (od posledních měření před operací až po zařazení) budou shromažďovány prostřednictvím elektronických lékařských záznamů. Následující testy budou přezkoumány, pokud jsou k dispozici:

   • Biochemie: Sodík, draslík, BUN, kreatinin, albumin, bilirubin, jaterní enzymy
   • Hematologie: WBC, Hgb, HCT, PLT
   • Koagulace: PT a INR
   • Srdeční markery: BNP nebo NT-proBNP 4.5 Perioperační proměnné

   Ze zdravotních záznamů budou shromážděny následující perioperační proměnné:

   • Chirurgický přístup
   • Souběžné chirurgické zákroky
   • délka pobytu na JIP
   • délka pobytu v nemocnici (LOS)
   • celková doba operace
   • čas na CPB
   • 4.6 Zdravotní stav pacienta Symptomy a příznaky srdečního selhání pacientů získané z elektronických lékařských záznamů před a po (od propuštění po zápis) po operaci.
   • Dušnost
   • Únava
   • Stupně edému (1 až 4)
   • Roztažení břicha
   • Palpitace
   • Ztráta chuti k jídlu
   • NYHA 4.7 Klinické příhody a komplikace Všechny klinické příhody a komplikace po implantaci LVAD do zařazení budou získány ze zdravotních záznamů a znovu posouzeny. Byly použity definice událostí popsané v pokynech INTERMACS.
   • Hemolýza
   • Selhání pravého srdce
   • Selhání zařízení
   • Velké krvácení – krvácení související s implantací VAD
   • Velké krvácení - Gastrointestinální krvácení
   • Velké krvácení – jiné krvácení
   • Závažná infekce – infekce související s MCS
   • Závažná infekce – infekce nesouvisející s MCS
   • Neurologický deficit – ischemická cévní mozková příhoda
   • Neurologická porucha - hemoragická mrtvice
   • Neurologická porucha-TIA
   • Neurologická porucha-jiné
   • Renální insuficience
   • Arytmie-síňová
   • Arytmie-komorová
   • Respirační selhání
   • Žilní tromboembolismus
   • Špatné hojení ran
   • Necentrální nervový systém Arteriální tromboembolismus
   • Jaterní insuficience
   • Hypertenze
   • Perikardiální výpotek
   • Infarkt myokardu
   • Nedostatečnost aortální chlopně
   • Ostatní 4.8 Readmise Budou shromažďovány události readmise od propuštění indexové hospitalizace po zápis. Primární příčina a doba trvání každého readmise budou shromážděny a analyzovány.

5. Výsledky Krátkodobým primárním výsledkem je kombinace přežití do transplantace, zotavení myokardu, reoperace k výměně původní pumpy nebo transplantace srdce do 30 dnů nebo během hospitalizace.

   Dlouhodobým primárním výsledkem je kombinace přežití do transplantace, zotavení myokardu, reoperace k výměně původní pumpy nebo transplantace srdce 1 rok po operaci.

6. Data statistické analýzy budou reprezentována jako rozdělení četností a procenta. Hodnoty spojitých proměnných budou vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka a dle potřeby medián s interkvartilním rozpětím. Spojité proměnné budou porovnány pomocí nezávislých výběrových t-testů nebo Wilcoxonových rank-sumových testů, kde je to vhodné. Kategorické proměnné budou porovnávány pomocí χ2 testů, případně Fischerova exaktního testu. K analýze změn v echokardiografických a hemodynamických parametrech a laboratorních hodnotách budou použity McNemarovy párové testy k porovnání předoperačních hodnot s pooperačními po porovnání dat jednotlivých pacientů. Pro všechny analýzy bude p < 0,05 považováno za statisticky významné. Kaplan-Meierova analýza bude použita k výpočtu přežití a dalších výsledků doby do události. Všechna data budou analyzována pomocí softwaru STATA 29 (IBM, Armonk, NY) a Prism verze 9 (GraphPad Software, San Diego, Kalifornie).