Hemodynaaminen elvytys, jota ohjaa ei-invasiivinen keskimääräinen systeminen täyttöpaino akuutin munuaisten vaurion ehkäisemiseksi septisessä sokissa
Hemodynaaminen elvyttäminen ohjattuna ei-invasiivisella keskimääräisellä systeemisellä täytöpaineella akuutin munuaisvaurion ehkäisemiseksi septisessä sokissa: Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka integroi munuaisen Doppler-indeksejä
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Yksityiskohtainen kuvaus
Sepsis-yhteinen akuutti munuaisvaurio: hemodynaaminen paradoksi
Sepsis-yhteinen akuutti munuaisvaurio (SA-AKI) edustaa erillistä patofysiologista kokonaisuutta, jolle on ominaista makrokierron epävakaus ja mikrokierron toimintahäiriö. Vaikka historialliset elvytysmallit priorisoivat keskimääräisen arteriaalipaineen (MAP) palauttamista munuaisten verenkiertoon, viimeaikaiset todisteet osoittavat, että supra-fysiologinen nesteannostelu johtaa neste-intoleranssin tilaan. Muurain on kapseloitunut elin, jolla on rajallinen joustavuus; siksi keskuslaskimopaineen (CVP) nousu välittyy suoraan munuaislaskimoon, kasvattaen interstitiaalista hydrostaattista painetta. Kun munuaisen interstitiaalinen paine ylittää munuaiskanavikon sisäisen paineen, ultrafiltraatiogradientti romahtaa, mikä aiheuttaa glomerulaarisen suodatusnopeuden (GFR) laskun riippumatta arteriaalisesta tulovirrasta. Tätä ilmiötä, jota kutsutaan kongestiiviseksi nefropatiaksi, voidaan pitää osoituksena siitä, että laskimopaineen hallinta on yhtä kriittinen kuin valtimopaineen hallinta munuaisten suojelussa.
Laskimopaluun fysiologia: keskimääräinen systemaattinen täyttöpaine
Sepsis-sokin sydämen minutteavirta on rajoitettu laskimopaluulla. Guytonin kiertojärjestelmän fysiologian mallin mukaan laskimopaluu määräytyy ylävirtapaineen, eli keskimääräisen systemaattisen täyttöpaineen (Pmsf), suhteesta alavirran takapaineeseen, eli oikean eteisen paineeseen (RAP tai CVP). Laskimopaluu = (Pmsf - CVP) / Laskimopaluun vastus Pmsf on teoreettinen paine systemaattisissa verisuonissa, kun sydämen syke pysähtyy ja kaikki paineet tasoittuvat. Sen määrittää kokonaisveren tilavuus ja verisuoniston joustavuus. Veren tilavuus on toiminnallisesti jaettu stressaamattomaan tilavuuteen (joka täyttää verisuonet paineen aiheuttamatta) ja stressaavaan tilavuuteen (joka aiheuttaa seinämän jännitystä ja Pmsf:ää). Sepsis-sokin varhaisvaiheessa tulehduksen välittäjäaineet aiheuttavat voimakasta laskimolaajenemista, mikä lisää verisuoniston kapasiteettia ja siirtää verta stressaavasta tilavuudesta stressaamattomaan tilavuuteen, vähentäen siten Pmsf:ää ja laskimopaluuta. Tehokas elvytys vaatii tämän gradientin manipulointia. Vaikka nesteannokset lisäävät Pmsf:ää, ne nostavat myös CVP:ta. Jos CVP nousee suhteettomasti Pmsf:ään verrattuna, laskimopaluun gradientti pysyy muuttumattomana tai pienenee, mikä johtaa elimen tukokseen ilman virtauksen parantumista. Toisaalta vasopressorit, kuten noradrenaliini, siirtävät stressaamatonta tilavuutta stressaavaan tilavuuteen, nostavat Pmsf:ää ja laskimopaluun gradienttia minimaalisella vaikutuksella kokonaisnesteen tilavuuteen.
Miksi laskimopaluun gradienttimenetelmä on parempi munuaisten suojelussa
Vakiintunut hemodynaaminen lähestymistapa keskittyy usein arteriaaliseen tulovirtaan (MAP) ja unohtaa laskimopaluun, mutta munuainen on erityisen herkkä laskimopaluupaineelle – ilmiö, jota kutsutaan "kongestiiviseksi nefropatiaksi". Fysiologisesti munuaisten verenkierto riippuu transrenaalipainegradientista (MAP miinus munuaislaskimopaine). Sepsis-sokissa, vaikka nesteet voivat tilapäisesti parantaa MAP:ia, ne usein nostavat CVP:ta (munuaislaskimopaineen sijaisarvoa) suuremmassa määrin, kaventaen paradoksaalisesti perfuusiogradienttia. Ohjaamalla elvytystä laskimopaluun gradientin (Pmsf - CVP) perusteella, tämä protokolla siirtää painopisteen pelkästä "säiliön täyttämisestä" "virtauksen optimointiin". Tämä lähestymistapa mahdollistaa tarkkojen potilaiden tunnistamisen, jotka hyötyvät vasopressoreista (jotka siirtävät stressaamatonta tilavuutta lisätäkseen Pmsf:ää nostamatta CVP:ta) verrattuna niihin, jotka todella tarvitsevat nestettä, estäen siten nesteen ylikuormituksen aiheuttaman iatrogenisen munuaisten tamponaadin.
Mittausmenetelmät: invasiiviset vs. ei-invasiiviset
Guytonin fysiologian kliinistä soveltamista on haitannut Pmsf:n mittauksen vaikeus potilaan luona. Vertailustandardi sisältää hengityksen pidätysmanööverit mekaanisella ventilatorilla manipuloidakseen rintakehän sisäistä painetta ja ekstrapoloidakseen nollavirtauspaineen. Tämä invasiivinen menetelmä vaatii syvää sedaatiota, neuromuskulaarista estoa, keuhkovaltimokatetria ja kontrolloitua hengitystä, mikä rajoittaa sen hyödyntämistä potilailla, joilla on spontaania hengitysyritystä. Transientti pysäytysvirtaus-käsivarsininen arterio-venoosi tasapainotekniikka tarjoaa ei-invasiivisen vaihtoehdon. Tämä menetelmä hyödyntää pneumaattista käsivarsimansettia, joka puhalletaan nopeasti systolisen paineen yläpuolelle pysäyttääkseen brakiaalisen verenkierron. Kun tulovirta pysähtyy, kaukaisessa raajassa olevat arteriaaliset ja venoosit paineet tasoittuvat staattiseen paineeseen, joka korreloi vahvasti keskeisen Pmsf:n kanssa. Validointitutkimukset osoittavat, että tällä ei-invasiivisella menetelmällä on harha alle 1 mmHg ja prosentuaalinen virhe noin 30 prosenttia verrattuna invasiivisiin menetelmiin, korkealla sisäisen tarkkailijan tarkkuudella. Tämä tekniikka mahdollistaa nesteen tilan usein toistuvan, ei-invasiivisen arvioinnin keskeyttämättä hengitystä tai vaatimatta lamausta.
Mikrokierron arviointi: munuaisten resistiivinen indeksi
Makrohemodynaaminen optimointi ei takaa mikrokierron perfuusiota. Munuaisten resistiivinen indeksi (RRI), mitattuna Doppler-ultraäänellä, tarjoaa toiminnallisen arvion munuaisten verisuoniston impedanssista. Se lasketaan kaavalla (Huippusystolinen nopeus - Loppudiastolinen nopeus) / Huippusystolinen nopeus. RRI yli 0,70 on patologisesti kohonnut ja korreloi munuaisen sisäisen vasokonstriktion, interstitiaalisen turvotuksen ja laskimotukoksen kanssa. Sepsis-sokin yhteydessä RRI toimii hemodynaamisena pysähtymismerkkinä. Nosteva RRI nesteen elvytyksen aikana osoittaa, että munuaisten esikuormitusvaran raja on ylitetty ja että lisäneste johtaa tukoshaitaan perfuusion hyödyn sijaan.
- Ei-invasiivisen Pmsf:n ja munuaisten resistiivisen indeksin (RRI) yhdistämisen uutuus
Tämä tutkimus esittelee uuden "makro-mikro" hemodynaamisen integraation yhdistämällä systemaattiset laskimopaluuparametrit elimikohtaisiin Doppler-indekseihin. Vaikka Pmsf tarjoaa globaalin arvion laskimopaluun potentiaalista, se ei takaa riittävää kudoksen perfuusiota elimen tasolla. Munuaisten resistiivinen indeksi (RRI) täyttää tämän aukon toimimalla reaaliaikaisena "barometrinä" munuaisten verisuoniston stressille. Aiemmat tutkimukset ovat tarkastelleet näitä parametreja erillisinä; kuitenkin niiden yhdistäminen luo tehokkaan turvasilmukan: Pmsf ohjaa virtauksen potentiaalia ("työntö"), kun taas RRI vahvistaa munuaisen sängyn sietokyvyn ("vastaanotto"). Kohonnut RRI (≥0,70) riittävän Pmsf-gradientin läsnä ollessa toimii välittömänä "pysähtymismerkkinä", varoittaen, että lisäelvytys aiheuttaa munuaisen sisäistä tukosta perfuusion sijaan, päätöksentekotyökalu, joka ei ole saatavilla vakioprotokollissa, mikä tekee tästä tutkimuksesta monimuotoisen munuaissuojelututkimuksen.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Arvioitu)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskeluyhteys
- Nimi: Mark Wageh Debais, assistant lecturer
- Puhelinnumero: +201032090320
- Sähköposti: markwageh@aun.edu.eg
Opiskelupaikat
-
-
Asyut Governorate
-
Asyut, Asyut Governorate, Egypti, 71511
- Assiut University Hospitals
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
- Aikuinen
- Vanhempi Aikuinen
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Osallistumiskriteerit:
- Aikuispotilaat (18 vuotta tai vanhemmat), jotka on otettu tehohoitoon.
- Ensisijainen diagnoosi septisestä sokista määriteltynä kolmannen kansainvälisen konsensusmääritelmän mukaisesti sepsikselle (Sepsis-3): sepsis, johon liittyy jatkuva hypotensio, joka vaatii vazopressoreita keskimääräisen arteriaalipaineen ylläpitämiseksi vähintään 65 mmHg:ssa ja veren seerumin laktaattipitoisuus yli 2 mmol/l riittävästä nestekorvauksesta huolimatta.
- Potilaiden on oltava mekaanisesti hengityskonehoidossa ja sedoituina varmistamaan perusverenkierron vakaus.
- Invasiivisen arteriaanikatetrin ja keskuslaskimokatetrin läsnäolo.
Poissulkemiskriteerit:
- Tunnettu ennalta oleva krooninen munuaissairaus (CKD-vaihe 4 tai 5) tai potilaat, jotka ovat kroonisessa munuaisten korvaushoidossa.
- Vastu-aiheita käsivarsimansetin täyttämiselle, mukaan lukien yläraajan trauma, lymfioedeema, arteriovenoinen fisteli tai ääreisverisuonitauti.
- Vakava läppäsydänsairaus, erityisesti vakava trikuspidaalivajaus, joka mitätöi keskuslaskimopaineen tulkinnan.
- Intra-abdominalinen hypertensio (vatsaontelon paine yli 15 mmHg), joka mekaanisesti muuttaa laskimopaluuta riippumatta verimäärästä.
- Kuolemaisillaan olevat potilaat, joiden ennustettu kuolleisuus on 24 tunnin sisällä.
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Ennaltaehkäisy
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Yksittäinen
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Ei väliintuloa: Ryhmä A: Vakiohoito (vertailuryhmä)
Potilaat tässä ryhmässä hoidetaan Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021 -ohjeistuksen mukaisesti
|
|
|
Active Comparator: Ryhmä B: Pmsf-ohjattu elvytys (interventioryhmä).
Pmsf mitataan käyttämällä transient stop-flow käsivarsimansettimen menetelmää. Pneumattainen kiristysside asetetaan ylävartaloon. Mansetti puhalletaan paineeseen, joka on 50 mmHg korkeampi kuin systolinen valtimopaine, 60 sekunnin ajaksi. Invasiivinen valtimopaine ja ipsilateraali perifeerinen laskimopaine tallennetaan. Kolme peräkkäistä mittausta suoritetaan 5 minuutin välein. Mittaustekniikka (RRI): Renaalinen Doppler suoritetaan käyttäen konveksia anturia. Interlobaariset valtimot visualisoidaan ja RRI lasketaan. Terapeuttinen algoritmi: Tila 1: Matala gradientti ja matala Pmsf JA RRI ≤ 0.70: Absoluuttinen hypovolemia. Annosta nestebolus (250-500 ml krystalloidia) stressatun tilavuuden rekrytoimiseksi. Tila 2: Matala gradientti ja korkea Pmsf JA RRI ≥ 0.70: Vasoplegia suhteellisen hypovolemian kanssa. Aloita tai lisää noradrenaliinia. Tila 3: Riittävä gradientti mutta korkea RRI ≥0.70: Renaalinen kongestio. Lopeta nesteet välittömästi Harkitse diureettien annostelua |
Tila 1: Matala gradientti ja matala Pmsf JA RRI ≤ 0,70: Absoluuttinen hypovolemia. Annostele nestebolus (250–500 ml kristalloidia) stressatun tilavuuden rekrytoimiseksi. Tila 2: Matala gradientti ja korkea Pmsf JA RRI ≥ 0,70: Vasoplegia suhteellisen hypovolemian kanssa. Aloita tai lisää noradrenaliinia. Tila 3: Riittävä gradientti mutta korkea RRI ≥ 0,70: Munuaisten kateus. Lopeta nesteet välittömästi. Harkitse diureettien antamista. |
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Vertaa akuutin munuaisten vaurion (AKI) esiintyvyyttä septisessä sokissa molemmissa ryhmissä 7 päivän kuluttua tutkimukseen osallistumisesta. (AKI määritelty KDIGO-kriteerien mukaan: Kreatiniinin nousu ≥ 0,3 mg/dl 48 tunnin sisällä TAI ≥ 1,5-kertainen lähtötasoon verrattuna 7 päivän sisällä)
Aikaikkuna: 7 päivää
|
Vertaa akuutin munuaisten vaurion (AKI) esiintyvyyttä septisessä sokissa molemmissa ryhmissä 7 päivää tutkimukseen osallistumisen jälkeen. (AKI määritelty KDIGO-kriteereillä: Kreatiniinin nousu ≥ 0,3 mg/dl 48 tunnin sisällä TAI ≥ 1,5x lähtöarvo 7 päivän sisällä) |
7 päivää
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Aikaikkuna |
|---|---|
|
Munuaisen resistiivinen indeksi (RRI): Mitattu ja tallennettu kellonajoilla T0 (alkuperäinen), T24, T48 ja T72 tuntia
Aikaikkuna: 72 tuntia
|
72 tuntia
|
|
Seerumin laktatin puhdistuminen: Mitattu ja kirjattu T0, T6, T12 ja T24 tunneissa.
Aikaikkuna: 24 tuntia
|
24 tuntia
|
|
Seerumin kreatiniinitaso: Mitattu ja kirjattu päivittäin 7 päivän ajan.
Aikaikkuna: 7 päivää
|
7 päivää
|
|
Kumulatiivinen nesteiden tasapaino: Laskettu ja kirjattu päivittäin 7 päivän ajan.
Aikaikkuna: 7 päivää
|
7 päivää
|
|
Vasopressori-vapaat päivät: Merkattu 28. päivänä.
Aikaikkuna: 28 päivää
|
28 päivää
|
|
Teho-osaston kuolleisuus: Merkitty 28. päivänä.
Aikaikkuna: 28 päivää
|
28 päivää
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- Kellum JA, Chawla LS, Keener C, Singbartl K, Palevsky PM, Pike FL, Yealy DM, Huang DT, Angus DC; ProCESS and ProGReSS-AKI Investigators. The Effects of Alternative Resuscitation Strategies on Acute Kidney Injury in Patients with Septic Shock. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Feb 1;193(3):281-7. doi: 10.1164/rccm.201505-0995OC. PMID: 26398704; PMCID: PMC4803059.
- Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, et al. Development and standardization of a furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care. 2013;17(5):R207.
- Higuera-Juan F, Blanco-García R. Renal Resistive Index as a Target for Hemodynamic Management in Septic Shock. Med Intensiva. 2019;43(8):499-500.
- Bossard G, Bourgoin P, Corbeau J, Huntzinger J, Beydon L. Early detection of postoperative acute kidney injury by Doppler renal resistive index in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth. 2011;107(6):891-8.
- Liu J, Xie H, Ye Z, Li F, Wang L. Incidence and Risk Factors of Sepsis-Associated Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med (Lausanne). 2020;7:599.
- KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1-138.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247.
- Rozemeijer S, de Wit N, de Grooth HJ, et al. Renal perfusion pressure and renal resistive index in patients with septic shock. Ann Intensive Care. 2019;9:126.
- Darmon M, Schortgen F, Vargas F, et al. Diagnostic accuracy of Doppler renal resistive index for reversibility of acute kidney injury in critically ill patients. Intensive Care Med. 2011;37:68-76.
- Schnell D, Deruddre S, Harrois A, et al. Renal resistive index better predicts the occurrence of acute kidney injury than cystatin C. Shock. 2012;38(6):592-7.
- Viazzi F, Leoncini G, Derchi LE, Pontremoli R. Ultrasound Doppler renal resistive index: a useful tool for the management of the hypertensive patient. J Hypertens. 2014;32(1):149.
- Le Dorze M, Bouglé A, Deruddre S, Duranteau J. Renal Doppler ultrasound: a new tool to assess renal perfusion in critical illness. Shock. 2012;37(4):360-5.
- Aya HD, Rhodes A, Fletcher N, Grounds RM, Cecconi M. Transient stop-flow arm arterial-venous equilibrium pressure measurement: determination of precision of the technique. J Clin Monit Comput. 2016;30:55-61.
- Wijnberge M, Sindhunata DP, Pinsky MR, Vlaar AP, Ouweneel E, Jansen JR, et al. Estimating mean circulatory filling pressure in clinical practice: a systematic review comparing three bedside methods in the critically ill. Ann Intensive Care. 2018;8:73.
- Adda I, Lai C, Teboul JL, Guérin L, Gavelli F, Monnet X. Norepinephrine potentiates the efficacy of volume expansion on mean systemic pressure in septic shock. Crit Care. 2021;25:302.
- Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D's and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018;8:66.
- Cecconi M, Aya HD, Geisen M, Ebm C, Fletcher N, Grounds RM, et al. Changes in the mean systemic filling pressure during a fluid challenge in postsurgical intensive care patients. Intensive Care Med. 2013;39:1299-305.
- Guérin L, Teboul JL, Persichini R, Dres M, Richard C, Monnet X. Effects of passive leg raising and volume expansion on mean systemic pressure and venous return in shock in humans. Crit Care. 2015;19:411.
- Maas JJ, Geerts BF, van den Berg PC, Pinsky MR, Jansen JR. Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients. Crit Care Med. 2009;37(3):912-8.
- Magder S. Volume and its relationship to cardiac output and venous return. Crit Care. 2016;20:271.
- Guyton AC, Polizo D, Armstrong GG. Mean circulatory filling pressure measured immediately after cessation of heart pumping. Am J Physiol. 1954;179:261-7.
- Persichini R, Lai C, Teboul JL, Adda I, Guérin L, Monnet X. Venous return and mean systemic filling pressure: physiology and clinical applications. Crit Care. 2022;26(1):150.
- Kopitkó C, Medve L, Gondos T. The value of renal resistive index in the assessment of acute kidney injury in septic shock: an observational cohort study. BMC Anesthesiol. 2019;19:210.
- Prowle JR, Ishikawa K, May CN, Bellomo R. Renal blood flow, fractional excretion of sodium and acute kidney injury: time for a new paradigm? Curr Opin Crit Care. 2020;26(6):546-552.
- Ostermann M, Hall A, Crichton S. Low mean perfusion pressure is a risk factor for progression of acute kidney injury in critically ill patients. BMC Nephrol. 2017;18:151.
- Meyhoff TS, Moller MH, Hjortrup PB, et al. Lower vs Higher Fluid Volumes During Initial Management of Sepsis: A Systematic Review with Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis. Chest. 2020;157(6):1478-1496.
- Peerapornratana S, Manrique-Caballero CL, Gómez H, Kellum JA. Acute kidney injury from sepsis: current concepts, epidemiology, pathophysiology, and clinical outcomes. Kidney Int. 2019;96(5):1083-1099.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Arvioitu)
Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Avainsanat
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
- Urogenitaaliset sairaudet
- Patologiset prosessit
- Miesten urogenitaaliset sairaudet
- Munuaissairaudet
- Urologiset sairaudet
- Naisten virtsa- ja sukupuolielinten sairaudet
- Naisten virtsa- ja sukupuolielinten sairaudet ja raskauden komplikaatiot
- Infektiot
- Systeeminen tulehdusvasteen oireyhtymä
- Tulehdus
- Munuaisten vajaatoiminta
- Patologiset tilat, merkit ja oireet
- Akuutti munuaisvaurio
- Sepsis
- Orgaaniset kemikaalit
- Hiilivety
- Hiilivedyt, sykliset
- Hiilivedyt, aromaattiset
- Amiini
- Katekolit
- Fenolit
- Bentseenijohdannaiset
- Alkoholit
- Amino -alkoholit
- Etanoliamiinit
- Biogeeniset monoamiinit
- Biogeeniset amiinit
- Katekoliamiinit
- Norepinefriini
Muut tutkimustunnusnumerot
- Mean Systemic Filling Pressure
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Yhdysvalloissa valmistettu ja sieltä viety tuote
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .