Effet de la N-acétylcystéine sur la fonction rénale résiduelle chez les patients en hémodialyse chronique

Contexte La préservation de la fonction rénale résiduelle (FRR) a toujours été l'objectif clinique principal de tous les néphrologues prenant en charge des patients atteints d'insuffisance rénale chronique mais pas encore sous dialyse. La RRF chez les patients sous dialyse s'est avérée être un prédicteur constant et puissant de la mortalité. Ceci est particulièrement évident pour les patients traités par dialyse péritonéale (DP) : l'étude CANUSA a montré que seule la RRF mais pas la dose de dialyse a un pouvoir prédictif significatif de la mortalité [1].

Fait intéressant, il y a eu très peu d'études qui ont examiné la contribution de la RRF aux résultats chez les patients hémodialysés (HD). Ceci est particulièrement regrettable car les patients MH représentent plus de 90 % de toute la population dialysée en Israël et aux États-Unis. Une seule étude a montré que la persistance de la RRF améliorait significativement le devenir des patients [2].

De plus, il est bien connu que la RRF se détériore plus rapidement chez les patients HD que chez les patients PD [3]. La préservation de la RRF reste un problème non résolu chez les patients dialysés.

Le mécanisme exact de la perte rapide de RRF sur HD n'est pas entièrement compris. Plusieurs études expérimentales et cliniques ont montré que divers événements vasculaires et une augmentation du stress oxydatif chez les patients dialysés peuvent être dus à l'inhibition de la synthèse d'oxyde nitrique (NO) par l'ADMA (diméthylarginine asymétrique), connue pour être un inhibiteur endogène de la NO synthétase [4]. L'ADMA peut être significativement réduite par la dialyse [5]. Le métabolisme de l'ADMA est principalement assuré par l'enzyme DDAH, dont l'activité est diminuée par l'inflammation, le stress oxydatif, le diabète sucré et l'hypercholestérolémie [6].

Sur la base des connaissances actuelles, un traitement visant à réduire le stress oxydatif devrait diminuer les niveaux d'ADMA [6], et il est logique de suggérer qu'une telle thérapie pourrait aider à préserver la FRR chez les patients MH. À notre avis, il vaut la peine de vérifier la capacité de la thérapie antioxydante à produire un effet favorable sur la FRR. Une étude préliminaire sur l'effet de la vitamine E antioxydante a montré un petit effet bénéfique sur l'ADMA dans l'insuffisance rénale chronique [7].

La N-acétylcystéine (NAC) est un antioxydant actif qui s'est avéré sûr et bénéfique dans les brevets d'hémodialyse [8]. Dans notre étude récente, la NAC a effectivement réduit l'effet ototoxique de la gentamicine chez les patients hémodialysés chroniques [9].

Le but de notre étude est d'étudier l'effet de la N-acétylcystéine sur la RRF chez les patients MH prévalents.

Méthodes. Population étudiée. L'étude inclura 20 patients atteints d'IRT, traités par hémodialyse chronique au centre médical Assaf Harofeh.

Les patients seront exclus de l'étude s'ils sont :

1. Patients souffrant d'insuffisance rénale aiguë
2. Actuellement traité avec des antioxydants (NAC, vitamine E ets.) Protocole d'étude. Nous avons planifié cette étude comme une étude transversale prospective où chaque patient servira de son propre contrôle. Tous les patients continueront leur traitement précédent de dialyse et de médicaments.

Après la réalisation d'un examen clinique et de laboratoire de base, les patients recevront par voie orale NAC 1200 mg x 2/jour pendant 2 semaines. À la fin de cette thérapie, un examen PET et Kt/V de suivi sera effectué. Ces examens cliniques et de laboratoire de base et de suivi seront effectués en ambulatoire dans notre unité de dialyse.

Le suivi clinique de tous les patients comprendra :

1. Tension artérielle et fréquence cardiaque - à chacune des deux visites. 2. Examen des médicaments et des doses actuels. 3. Poids corporel - à chacune des deux visites. 4. Adéquation de la dialyse : Kt/V 6. Examen de la fonction rénale résiduelle : collecte urinaire sur 24 heures pour l'urée et la créatinine et calcul du CCT et du Kt/V résiduel lors des visites initiales et de suivi.

7. Études biochimiques : ADMA, DDAH, NO - à la fois lors des visites de référence et de suivi.

Analyse statistique L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du logiciel statistique SPSS-version 10. Les données paramétriques seront exprimées en tant que moyennes ± écart type et comparées par le test t standard. Les données non paramétriques seront comparées à l'aide du test du chi carré. une valeur p de 0,05 ou moins sera considérée comme significative.

Les références

1. Bargman J, Thorpe K, Churchill D. Contribution relative de la fonction rénale résiduelle et de la clairance péritonéale à l'adéquation de la dialyse : une réanalyse de l'étude CANUSA. J Am Soc Nephrol 2001; 12 : 2158-62
2. Shemin D, Bostom A, Laliberty P, Dworkin L. Fonction rénale résiduelle et risque de mortalité chez les patients hémodialysés. Suis J Kidney Dis. 2001 ; 38 : 85-90
3. Moist L, Port F, Orzol S et al. Prédicteurs de la perte de la fonction rénale résiduelle chez les nouveaux patients dialysés. J Am Soc Nephrol 2000; 11 : 556-564.

4. Vallance P, Leone A, Calver A, Collier J, Moncada S. Accumulation d'un inhibiteur endogène de la synthèse d'oxyde nitrique dans l'insuffisance rénale chronique.

   Lancette. 7 mars 1992;339(8793):572-5.

5. Kielstein J, Boger R, Bode-Boger S et al. Les concentrations plasmatiques asymétriques de diméthylarginine diffèrent chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale. J Am Soc Nephrol 1999; 10:594-600
6. Kielstein J, Zoccali C. Diméthylarginine asymétrique : un facteur de risque cardiovasculaire et une toxine urémique arrivant à maturité ? Suis J Kidney Dis. 2005;46(2):186-202.

7. Saran R, Novak J, Desai A et al. Impact de la vitamine E sur la diméthylarginine asymétrique plasmatique (ADMA) dans l'insuffisance rénale chronique (IRC) : une étude pilote.

   Greffe de cadran néphrol. 2003 novembre;18(11):2415-20.

8. Tepel M, van der Giet M, Statz M et al. L'acétylcystéine, un antioxydant, réduit les événements cardiovasculaires chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale : un essai randomisé et contrôlé. Circulation. 2003 février 25;107(7):992-5.
9. Feldman L, Efrati S, Abramsohn R, Yarovoy I, Gersch E, Eviatar E, Averbukh Z, Weissgarten J. N-acétylcystéine pour la prévention de l'ototoxicité induite par la gentamicine chez les patients hémodialysés. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (Supplément): 22A