Réduction pharmacologique de la régurgitation mitrale fonctionnelle et ischémique (PRIME)

La régurgitation mitrale (RM) ischémique fonctionnelle a été signalée chez jusqu'à 40 % des patients après un infarctus du myocarde, et la prévalence de la RM fonctionnelle est susceptible d'augmenter avec le vieillissement de la population et l'amélioration des taux de survie à l'infarctus du myocarde. La présence d'une RM fonctionnelle est associée à une incidence accrue d'insuffisance cardiaque et de décès, et les patients présentant une RM fonctionnelle significative encourent un risque de mortalité multiplié par deux environ et un risque d'insuffisance cardiaque multiplié par quatre environ. L'IRM fonctionnelle est causée par un remodelage ventriculaire gauche indésirable après une lésion myocardique avec élargissement du ventricule gauche (VG), déplacement apical et latéral des muscles papillaires, attache des feuillets et forces de fermeture réduites. Les folioles sont normales dans la RM fonctionnelle secondaire et le traitement est considérablement différent entre la RM fonctionnelle et primaire. La chirurgie est le seul traitement définitif pour la RM grave primaire et la RM primaire peut généralement être guérie par une réparation chirurgicale de la valve. Cependant, les indications chirurgicales ne sont pas claires dans les RM fonctionnelles sévères, car les résultats après chirurgie pour RM fonctionnelle restent sous-optimaux. Les taux de mortalité opératoire, de mortalité à long terme et d'insuffisance cardiaque sont encore élevés chez les patients atteints de RM fonctionnelle sévère malgré les améliorations chirurgicales. Selon les directives actuelles, la chirurgie de la valve mitrale ne peut être envisagée que pour les patients sévèrement symptomatiques présentant une RM fonctionnelle secondaire sévère qui présentent des symptômes persistants malgré un traitement médical optimal de l'insuffisance cardiaque.

Étant donné que la RM fonctionnelle secondaire se développe généralement à la suite d'un dysfonctionnement du VG, des diurétiques, des bêta-bloquants, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) et des antagonistes de l'aldostérone sont administrés aux patients atteints de RM fonctionnelle conformément aux directives. dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque. Cependant, l'IRM fonctionnelle semble rester courante malgré l'utilisation de ces médicaments et le traitement médical actuel est généralement insuffisant pour réduire l'IRM ou inverser le remodelage indésirable du VG. La persistance d'une RM fonctionnelle due à l'efficacité insuffisante du traitement médical actuel augmente significativement la morbidité et la mortalité, et par rapport à la revascularisation chirurgicale ou percutanée, une mortalité significativement plus élevée a été observée chez les patients pris en charge par un traitement médical.

L'évaluation quantitative de la RM est fortement recommandée dans les directives et le volume de régurgitation et la surface effective de l'orifice de régurgitation (EROA) de la RM peuvent être mesurés avec précision et de manière reproductible par échocardiographie Doppler. L'EROA de l'IRM a une valeur pronostique importante dans l'IRM fonctionnelle primaire et secondaire. Étant donné que la RM fonctionnelle entraîne un pronostic défavorable avec une relation graduée entre la gravité de la RM et la réduction de la survie, les thérapies qui induisent un remodelage inverse bénéfique du VG et réduisent la RM peuvent améliorer la survie. Les inhibiteurs de l'ECA et les ARA pourraient partiellement atténuer la dilatation et le remodelage du VG après une lésion myocardique, mais il n'existe aucune donnée publiée provenant d'essais prospectifs concernant la question de savoir si l'atténuation du remodelage par les inhibiteurs de l'ECA ou les ARA réduit l'IRM fonctionnelle.

LCZ696 est un inhibiteur à double action du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) et de l'endopeptidase neutre (NEP). Comme le LCZ696 offre les avantages thérapeutiques de bloquer simultanément le SRAA et la NEP, le LCZ696 a été plus efficace pour réduire le risque de décès d'origine cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique que l'inhibiteur de l'ECA. Étant donné que la NEP est impliquée dans le métabolisme d'un certain nombre de peptides vasoactifs tels que les peptides natriurétiques, l'inhibiteur de la NEP a des effets vasodilatateurs, facilite l'excrétion de sodium et a des effets profonds sur le remodelage du VG. Des essais sur l'hypertension et l'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection préservée ont également montré que LCZ696 avait des effets hémodynamiques et neurohormonaux plus importants que l'ARB seul. À ce jour, il n'y a pas eu de thérapie pharmacologique éprouvée pour améliorer la RM fonctionnelle, et le développement de la thérapie médicale devrait être à la pointe de la recherche compte tenu du rôle limité de la chirurgie dans la gestion de la RM fonctionnelle. Les chercheurs émettent l'hypothèse que LCZ696 est supérieur à l'ARB seul pour améliorer l'IRM fonctionnelle chez les patients présentant un dysfonctionnement du VG et une IRM fonctionnelle via les effets synergiques de l'inhibition de la NEP et du RAAS sur le remodelage du VG, et tentent d'examiner cette hypothèse dans une étude comparative multicentrique, en double aveugle et randomisée à l'aide de l'échocardiographie.