Reducción farmacológica de la insuficiencia mitral isquémica funcional (PRIME)

Se ha informado que la regurgitación mitral (MR) isquémica funcional ocurre en hasta el 40% de los pacientes después de un infarto de miocardio, y es probable que la prevalencia de MR funcional aumente con el envejecimiento de la población y mejores tasas de supervivencia para el infarto de miocardio. La presencia de MR funcional se asocia con una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca y muerte, y los pacientes con MR funcional significativa incurren en un riesgo de mortalidad dos veces mayor y de insuficiencia cardiaca casi cuatro veces mayor. La IM funcional es causada por una remodelación adversa del ventrículo izquierdo después de una lesión miocárdica con agrandamiento del ventrículo izquierdo (LV), desplazamiento apical y lateral de los músculos papilares, anclaje de las valvas y fuerzas de cierre reducidas. Las valvas son normales en la IM funcional secundaria y el tratamiento es considerablemente diferente entre la IM funcional y la primaria. La cirugía es el único tratamiento definitivo para la insuficiencia mitral grave primaria y, por lo general, la insuficiencia mitral primaria puede curarse mediante la reparación quirúrgica de la válvula. Sin embargo, las indicaciones quirúrgicas no están claras en la IM funcional grave, porque los resultados después de la cirugía para la IM funcional siguen siendo subóptimos. La mortalidad operatoria, la mortalidad a largo plazo y las tasas de insuficiencia cardíaca siguen siendo altas en pacientes con IM funcional grave a pesar de las mejoras quirúrgicas. De acuerdo con las guías actuales, la cirugía de la válvula mitral puede considerarse solo para pacientes severamente sintomáticos con MR funcional secundaria severa que tienen síntomas persistentes a pesar de la terapia médica óptima para la insuficiencia cardíaca.

Debido a que la IM funcional secundaria generalmente se desarrolla como resultado de la disfunción del VI, los pacientes con IM funcional reciben diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) y antagonistas de la aldosterona de acuerdo con las guías. en el manejo de la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la insuficiencia mitral funcional parece seguir siendo común a pesar del uso de estos fármacos y el tratamiento médico actual suele ser insuficiente para reducir la insuficiencia mitral o revertir la remodelación adversa del VI. La persistencia de la IM funcional debido a la insuficiente eficacia del tratamiento médico actual aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad, y en comparación con la revascularización quirúrgica o percutánea, se observó una mortalidad significativamente mayor en los pacientes manejados con tratamiento médico.

La evaluación cuantitativa de la RM se recomienda encarecidamente en las directrices y el volumen regurgitante y el área efectiva del orificio regurgitante (EROA) de la RM se pueden medir con precisión y reproducibilidad mediante ecocardiografía Doppler. La EROA de la IM tiene un importante valor pronóstico en la IM funcional primaria y secundaria. Debido a que la IM funcional conlleva un pronóstico adverso con una relación graduada entre la gravedad de la IM y la reducción de la supervivencia, las terapias que inducen una remodelación inversa beneficiosa del VI y reducen la IM pueden mejorar la supervivencia. Los inhibidores de la ACE y los ARB podrían atenuar parcialmente la dilatación y remodelación del VI después de una lesión miocárdica, pero no hay datos publicados de ensayos prospectivos sobre si la atenuación de la remodelación por parte de los inhibidores de la ACE o los ARB reduce la IM funcional.

LCZ696 es un inhibidor de doble acción del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y la endopeptidasa neutra (NEP). Dado que LCZ696 ofrece las ventajas terapéuticas de bloquear simultáneamente tanto el SRAA como la NEP, el LCZ696 fue más eficaz para reducir el riesgo de muerte por causas cardiovasculares o de hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica que el inhibidor de la ECA. Debido a que la NEP está involucrada en el metabolismo de varios péptidos vasoactivos, como los péptidos natriuréticos, el inhibidor de la NEP tiene efectos vasodilatadores, facilita la excreción de sodio y tiene efectos profundos en la remodelación del VI. Los ensayos de hipertensión e insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección preservada también mostraron que LCZ696 tenía mayores efectos hemodinámicos y neurohormonales que ARB solo. Hasta la fecha, no ha habido una terapia farmacológica comprobada para mejorar la RM funcional, y el desarrollo de la terapia médica debe estar a la vanguardia de la investigación considerando el papel limitado de la cirugía en el manejo de la RM funcional. Los investigadores plantean la hipótesis de que el LCZ696 es superior al ARB solo para mejorar la RM funcional en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo y RM funcional a través de los efectos sinérgicos de la inhibición de la NEP y la RAAS en la remodelación del ventrículo izquierdo, y tratan de examinar esta hipótesis en un estudio de comparación aleatorizado, doble ciego y multicéntrico. mediante ecocardiografía.