Thrombolyse assistée par cathéter ULTRAsound vs cathéter STAndaRd pour l'embolie pulmonaire submassive (UltraStar sPE)

L'embolie pulmonaire aiguë (EP) entraîne une morbidité élevée et est la troisième cause de mortalité cardiovasculaire dans le monde occidental. Il représente 5 à 10% des décès à l'hôpital, ce qui, aux États-Unis, se traduit par 200 000 décès par an. Des registres récents et des études de cohorte suggèrent qu'environ 10 % de tous les patients atteints d'EP aiguë meurent au cours des 1 à 3 premiers mois suivant le diagnostic. Des études qui ont observé des survivants pendant plus de 3 mois ont rapporté une incidence d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HPTEC) de 1 à 5 % dans les 2 à 3 ans suivant l'EP. L'HPTEC est une complication invalidante à long terme de la maladie thromboembolique avec un impact négatif sur la qualité de vie et le pronostic du patient.

La prise en charge de l'EP aiguë est principalement guidée par l'acuité et la sévérité de la présentation clinique. L'anticoagulation systémique initiale (AC) est la norme de soins et le traitement est intensifié en fonction de la présentation clinique et des caractéristiques des patients qui peuvent les stratifier à un risque de mortalité plus élevé. Les objectifs du traitement sont principalement de prévenir la mortalité, et secondairement potentiellement de prévenir l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HPTEC) d'apparition tardive et d'améliorer la qualité de vie.

L'EP massive est définie comme une EP associée à une instabilité hémodynamique soutenue, tandis que l'EP submassive (sPE) est définie comme une EP sans instabilité hémodynamique mais avec une fonction ventriculaire droite (RV) anormale et/ou des signes de nécrose myocardique. Il est à noter qu'il existe un intérêt continu pour stratifier avec précision les risques d'EPS afin d'identifier les patients qui présentent un risque accru de décompensation et/ou de décès. Les scores cliniques, les tests d'imagerie et les biomarqueurs sont à l'étude, mais un outil pronostique idéal est toujours en attente. Un nouveau biomarqueur cardiaque, la protéine de liaison aux acides gras de type cardiaque (h-FABP), apparaît comme un prédicteur significatif de la mortalité chez les patients atteints d'EP submassive.

La thrombolyse intraveineuse systémique est universellement recommandée par tous les organismes de recommandation pour l'embolie pulmonaire massive, mais reste controversée pour l'EP submassive. Dans la méta-analyse la plus récente, l'analyse en sous-groupe de 8 essais d'EP submassive (1993-2014, n=1775) a montré que la thérapie thrombolytique était associée à une réduction de la mortalité (1,39 % vs 2,92 %) mais à une augmentation des hémorragies majeures (7,74 % contre 2,25 %).11 Ces résultats ont été principalement tirés par le plus grand essai randomisé (PEITHO, 1006 patients) qui a comparé une seule injection intraveineuse adaptée au poids. bolus de ténectéplase avec anticoagulation standard.

Le développement récent de thérapies dirigées par cathéter telles que la thrombolyse dirigée par cathéter (CDT), la thrombolyse accélérée par ultrasons (USAT) et la thrombectomie pharmacomécanique ou par aspiration a introduit davantage d'outils pour le traitement de l'EP aiguë. Les partisans de ces techniques suggèrent qu'elles peuvent fournir un bénéfice thérapeutique similaire à la thrombolyse systémique, tout en diminuant la dose de thrombolytique nécessaire et en diminuant potentiellement le risque d'événements hémorragiques indésirables. L'American Heart Association et, plus récemment, la Société européenne de cardiologie ont reconnu la CDT comme une alternative de traitement viable pour l'EPS aiguë à haut risque (dysfonctionnement du VD échocardiographique et biomarqueurs cardiaques élevés), si l'expertise appropriée est disponible et en particulier lorsque le risque de saignement est élevé.

La thrombolyse dirigée par cathéter nécessite la mise en place d'un cathéter de perfusion à plusieurs trous latéraux dans la charge de thrombus artériel pulmonaire sous guidage angiographique. Les médicaments thrombolytiques sont lentement perfusés à travers le cathéter, qui est laissé en place pendant toute la durée du traitement. USAT est une modification de cette thérapie utilisant un système propriétaire d'ultrasons locaux à haute fréquence et de faible puissance pour dissocier la matrice de fibrine du thrombus avec un flux acoustique simultané de l'infusat, permettant une pénétration plus profonde du médicament lytique.

Plusieurs séries observationnelles non contrôlées ont démontré l'efficacité des techniques dirigées par cathéter pour améliorer les paramètres cliniques et hémodynamiques et réduire la charge de caillots tout en démontrant un profil de sécurité favorable. L'essai ULTIMA a été le premier essai contrôlé randomisé à inclure des CDI pour sPE comparant une dose fixe standardisée d'USAT (10 mg de rtPA par poumon pendant 15 heures) et d'AC à AC seul. Dans le groupe USAT, mais pas dans le groupe héparine, le rapport VD/VG moyen a été significativement réduit à 24 heures, mais est devenu comparable entre les deux groupes à 90 jours. La fonction systolique VD a été significativement améliorée dans le groupe USAT par rapport au groupe héparine à la fois à 24 heures et à 90 jours. Dans les deux groupes d'étude, les complications hémorragiques mineures étaient rares et il n'y avait pas de complications hémorragiques majeures. L'essai SEATTLE II, une étude à un seul bras évaluant l'efficacité de l'USAT, a également montré une amélioration du rapport VD/VG à 48 heures.

Il existe des données limitées pour comparer différentes thérapies dirigées par cathéter pour l'EP aiguë. La majorité des séries récentes d'interventions dirigées par cathéter utilisent exclusivement l'USAT ; cependant, il existe des données d'efficacité comparative limitées comparant cette modalité à la perfusion standard par cathéter à plusieurs trous latéraux. Les données préliminaires non contrôlées sont contradictoires. Une série de Lin et ses collègues de 33 patients atteints d'EP à haut risque a suggéré un bénéfice pour l'USAT pour la clairance angiographique de la charge de thrombus avec plus d'événements hémorragiques dans le groupe CDT. Kuo et ses collègues n'ont noté aucune différence dans les résultats et les spécificités du traitement entre USAT et CDT dans les premiers résultats récemment publiés d'un registre prospectif multicentrique. L'analyse rétrospective du groupe de l'Université de Pittsburgh sur 63 patients suggère qu'il pourrait n'y avoir aucune différence entre les deux modalités de traitement, démontrant des taux de résultats similaires tels que la survie, la stabilisation hémodynamique et les paramètres échocardiographiques dans les deux groupes avec une durée de procédure et une dose lytique similaires dans le cohortes ajustées dans le temps. Le biais de sélection ne peut être sous-estimé dans toutes ces études.

Le bénéfice attendu de l'USAT dépendait de la capacité du dispositif à augmenter la pénétration du lytique dans le thrombus à l'aide d'ultrasons à haute fréquence et à faible puissance, en raison de ses effets réversibles sur la dissociation de la fibrine. Il a été démontré que cet avantage entraînait une élimination plus rapide du thrombus dans certains lits vasculaires dans certaines études, telles que l'étude DUET récemment publiée comparant USAT et CDT dans les occlusions artérielles. Les preuves de la circulation veineuse, issues du récent essai BERNUTIFUL, n'ont démontré aucune différence dans le temps d'élimination du thrombus dans la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.