超声辅助导管与标准导管溶栓治疗亚大块肺栓塞 (UltraStar sPE)

急性肺栓塞 (PE) 具有很高的发病率，是西方世界心血管死亡的第三大原因。 它占院内死亡人数的 5-10%，对美国来说相当于每年 200,000 人死亡。 最近的登记和队列研究表明，大约 10% 的急性肺栓塞患者在诊断后的前 1 至 3 个月内死亡。 观察幸存者超过 3 个月的研究报告了 PE 后 2-3 年内慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH) 的发生率为 1-5%。 CTEPH 是血栓栓塞性疾病的一种致残性长期并发症，对患者的生活质量和预后有负面影响。

急性 PE 的管理主要由临床表现的严重程度和严重程度指导。 初始全身抗凝 (AC) 是护理标准，治疗会根据临床表现和患者特征升级，这些特征可能会将他们分层为更高的死亡风险。 治疗的目标主要是预防死亡，其次可能预防迟发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH) 和改善生活质量。

大块肺栓塞定义为与持续血流动力学不稳定相关的肺栓塞，而次大块肺栓塞 (sPE) 定义为没有血流动力学不稳定但右心室 (RV) 功能异常和/或心肌坏死迹象的肺栓塞。 值得注意的是，人们一直有兴趣对 sPE 进行准确的风险分层，以确定失代偿和/或死亡风险增加的患者。 临床评分、影像学测试和生物标志物正在研究中，但理想的预后工具仍在等待中。 一种新型心脏生物标志物，即心脏型脂肪酸结合蛋白 (h-FABP)，正在成为次大面积 PE 患者死亡率的重要预测指标。

所有指南机构普遍推荐全身静脉溶栓治疗大面积肺栓塞，但对于次大面积肺栓塞仍存在争议。 在最近的荟萃分析中，8 项次大规模 PE 试验（1993-2014，n=1775）的亚组分析表明，溶栓治疗与死亡率降低（1.39% 对 2.92%）相关，但与大出血增加（7.74%）相关对比 2.25%).11 这些结果主要由最大的随机试验（PEITHO，1006 名患者）推动，该试验比较了单一的、适应体重的静脉注射。 推注替奈普酶联合标准抗凝治疗。

最近导管导向疗法的发展，如导管导向溶栓 (CDT)、超声加速溶栓 (USAT) 和药物机械或抽吸血栓切除术，为治疗急性 PE 引入了更多工具。 这些技术的支持者认为，它们可以提供与全身溶栓类似的治疗效果，同时减少所需的溶栓剂量，并可能降低不良出血事件的风险。 美国心脏协会和最近的欧洲心脏病学会都承认 CDT 是高风险急性 sPE（超声心动图 RV 功能障碍和升高的心脏生物标志物）的可行治疗替代方案，如果有适当的专业知识，特别是当出血风险很高时。

导管定向溶栓需要在血管造影引导下将多侧孔输液导管放置在肺动脉血栓负荷内。 溶栓药物通过导管缓慢注入，导管在治疗期间留在原位。 USAT 是对这种疗法的一种改进，它利用局部高频、低功率超声的专有系统来分离血栓的纤维蛋白基质，同时对输液进行声流处理，从而使溶解药物更深入地渗透。

几个观察性非对照系列已经证明了导管导向技术在改善临床和血液动力学参数以及减少凝块负荷方面的功效，同时展示了良好的安全性。 ULTIMA 试验是第一个将标准固定剂量的 USAT（15 小时内每肺 10mg rtPA）和 AC 与单独 AC 进行比较的 sPE CDI 随机对照试验。 在 USAT 组中，但在肝素组中，平均 RV/LV 比率在 24 小时时显着降低，但在 90 天时两组之间变得相当。 与肝素组相比，USAT 组的 RV 收缩功能在 24 小时和 90 天均有显着改善。 在两个研究组中，轻微的出血并发症都很少见，并且没有大出血并发症。 SEATTLE II 试验是一项评估 USAT 有效性的单臂研究，也显示 48 小时后 RV/LV 比值有所改善。

比较急性 PE 的不同导管导向疗法的数据有限。 大多数最近的导管定向干预系列都专门使用 USAT；然而，将这种方式与标准多侧孔导管输注进行比较的比较有效性数据有限。 初步的、不受控制的数据相互矛盾。 Lin 及其同事对 33 名高危 PE 患者进行的一项系列研究表明，在 CDT 组中，USAT 可通过血管造影清除血栓负荷，同时发生更多出血事件。 Kuo 及其同事指出，在最近发表的一项多中心前瞻性登记的早期结果中，USAT 和 CDT 在结果和治疗细节方面没有差异。 匹兹堡大学小组对 63 名患者的回顾性分析表明，两种治疗方式之间可能没有差异，表明两组的结果率相似，例如存活率、血流动力学稳定和超声心动图参数，手术时间和溶解剂量相似时间调整的队列。 在所有这些研究中都不能低估选择偏差。

USAT 的预期益处一直取决于该设备使用高频、低功率超声增加溶血剂渗透到血栓中的能力，因为它对纤维蛋白解离具有可逆作用。 在一些研究中，这种益处已被证明可以在选定的血管床中更快地清除血栓，例如最近发表的 DUET 研究比较了动脉闭塞中的 USAT 和 CDT。 来自最近 BERNUTIFUL 试验的静脉循环证据表明，下肢深静脉血栓形成的血栓清除时间没有差异。