Traitement de l'insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë avec la canule nasale OptiflowTM ou Optiflow+DuetTM chez les patients atteints de BPCO (DUACT)

Le nouveau OptiflowTM+Duet avec différentes tailles de deux broches nasales est principalement destiné à être utilisé dans un contexte aigu. Comparé à la canule nasale OptiflowTM d'origine, l'OptiflowTM +Duet devrait fournir une pression des voies respiratoires doublée ou triplée, en fonction du débit. On ne sait pas si la canule nasale OptiflowTM+Duet peut réduire efficacement la PaCO2 et normaliser le pH chez les patients présentant une exacerbation de BPCO et une insuffisance hypercapnique aiguë.

Objectifs Étudier l'effet de l'HFNC en association avec la canule nasale OptiflowTM ou OptiflowTM+Duet sur les niveaux de PaCO2 et le pH chez les patients présentant une exacerbation de BPCO et une insuffisance hypercapnique aiguë et comparer les résultats du traitement avec les deux canules nasales différentes.

Pour décrire l'observance du traitement avec un débit élevé et une canule nasale OptiflowTM ou OptiflowTM+Duet.

Conception de l'étude L'étude sera réalisée sous la forme d'un essai contrôlé randomisé prospectif, multicentrique incluant des patients des services pulmonaires de trois hôpitaux danois : Hôpital Bispebjerg, Copenhague, Hôpital Viborg, Viborg et Hôpital universitaire d'Aalborg, Aalborg, Danemark.

Premier patient admis et durée de l'étude L'étude débute le 31 janvier. 2024. Tous les sites seront prêts à accueillir des patients à partir du 30 juin 2024.

La durée de l'étude devrait être de douze mois mais sera déterminée par l'inclusion des participants à l'étude. Le groupe d'étude a décidé d'évaluer après les six premiers mois d'inclusion dans l'étude ; notre principale préoccupation pourrait être que ces sites de VNI expérimentés auront un taux d'échec du traitement par VNI inférieur à celui auquel on pourrait s'attendre sur la base de la littérature récente, et donc un faible taux d'inclusion dans l'étude. Cela pourrait potentiellement biaiser les résultats, avec un biais de sélection négatif chez les patients inclus. Un taux d'inclusion plus faible que prévu ouvrira la voie à l'inclusion d'autres sites dans l'étude, bien sûr sur la base d'un amendement au protocole.

Équipement Les patients BPCO et hypercapniques aigus seront traités par HFNC pour une assistance respiratoire en cas d'échec du traitement par VNI, comme défini ci-dessous. Il s’agit d’une procédure standard dans les trois départements. Dans cette étude, AirvoTM 3 (« Fisher & Paykel Healthcare », Auckland, Nouvelle-Zélande) sera utilisé comme dispositif pour délivrer un débit élevé, et les canules nasales OptiflowTM/OptiflowTM+Duet (« Fisher & Paykel Healthcare », Auckland, Nouvelle-Zélande) ) sera utilisé comme système de conduite de flux, amenant l'air chauffé, humidifié et oxygéné vers les patients. De plus, l'oxymètre de pouls externe USB Nonin modèle 3231 (Nonin Medical Inc, Plymouth, MN, USA), sera utilisé pour la mesure de la saturation en oxygène, effectuée sur l'équipement AirvoTM 3, ainsi que pour la surveillance de la fréquence respiratoire. Les données du logiciel AirvoTM 3 sont stockées dans l'appareil et seront téléchargées à la fin de l'utilisation de l'appareil par chaque patient.

Procédure d'étude Patients qui ne tolèrent pas le traitement par VNI, c'est-à-dire les patients qui ont été informés que la VNI était le traitement cible de leur problème respiratoire, mais qui abandonnent le traitement (par ex. en raison d'une intolérance au masque, de claustrophobie, d'intolérance à la pression positive des voies respiratoires), se verra proposer le passage au traitement HFNC, qui est la procédure habituelle sur tous les sites. Le traitement HFNC doit être introduit dès que possible après que l'échec du traitement soit devenu une réalité. Si les patients acceptent, ils seront invités à participer à cette étude. Les patients recevront des informations écrites. Ils seront informés verbalement du but de l'étude et de leurs droits en tant que participants à la recherche, oralement et par écrit concomitamment. Malheureusement, le consentement éclairé devra être obtenu immédiatement, car un retard dans le traitement influencera le pronostic (discuté plus en détail sous « Considérations éthiques »), mais l'informateur proposera, pendant l'information orale, au patient de l'aider en incluant un spectateur. , soit par téléphone, soit par connexion en ligne, lors de l'information orale. De plus, l'informateur proposera activement au patient de s'entretenir avec un spectateur impliqué sans la présence des membres de l'équipe d'étude, à la fois avant et après la délivrance d'informations orales. Des informations seront données au patient dans le service, en veillant toutefois à ce que la communication ne soit pas perturbée par le personnel ou d'autres patients.

Le patient sera informé qu'un consentement à accéder aux dossiers de cas inclut l'accès au dossier, au Common Medicine Chart par le responsable de la recherche, le sponsor et ceux qui les représentent pour réaliser l'étude et potentiellement par les autorités qui supervisent les procédures scientifiques pour obtenir des données correctes. l’inclusion, le contrôle de la qualité et la surveillance requise.

Les patients seront randomisés pour recevoir des canules nasales OptiflowTM ou OptiflowTM+Duet. La taille de la canule est ajustée par le personnel du service conformément aux instructions écrites. Un traitement HFNC avec canule nasale attribuée, débit 40-60 (prescrit par le clinicien responsable) sera initié. La titration du débit doit être au débit maximal toléré et à la FiO2 jusqu'à ce que la cible de SO2 soit atteinte (comme prescrit par le clinicien responsable ou par défaut 88-92 %). La ponction artérielle (enregistrement du pH, PaO2, PaCO2, HCO3, SaO2 et excès de base) sera réalisée au départ et répétée après deux heures (± 30 minutes ou au moins 30 minutes après que le débit stable et la FiO2 aient été atteints) et à la fin de la HFNC. Si le pH diminue ≤ 0,2 après deux heures par rapport à la ligne de base, la ponction artérielle doit être répétée après une heure ; si le pH diminue <0,2 après deux heures, cela est considéré comme un échec du traitement et les patients mettront fin à leur participation à l'étude et continueront le traitement à la discrétion du médecin responsable. Si HFNC est interrompu avant deux heures de traitement, la ponction artérielle sera répétée à la fin. Si d'autres analyses des gaz du sang artériel sont effectuées pendant le traitement HFNC à la discrétion des cliniciens responsables, les données seront incluses dans le matériel d'étude. Les patients resteront à l'étude jusqu'à ce que le médecin traitant décide de mettre fin au traitement HFNC. Dans le cas où une décision clinique est prise pour que le patient continue son traitement à domicile par HFNC, le patient restera à l'étude jusqu'à ce que la décision soit notée dans le dossier du patient.

Pour les patients qui abandonnent le traitement HFNC après le début, la durée d'utilisation et, si possible, la raison de l'abandon de l'utilisation seront enregistrées.

Les patients candidats à des ventilations invasives seront exclus de l'étude si les gaz du sang artériel se détériorent encore après le début de l'HFNC.

Si les patients présentent des signes cliniques de détérioration à tout moment au cours de l'étude (c'est-à-dire détérioration cognitive, fatigue respiratoire), ils doivent être évalués cliniquement immédiatement et une gazométrie du sang artériel doit accompagner cette évaluation.

Chez les patients suspectés de BPCO à l'inclusion, le diagnostic doit être confirmé par spirométrie et examen diagnostique conformément aux directives cliniques nationales dans les trois mois suivant la sortie de l'hôpital.

Lorsque les patients s'améliorent cliniquement, c'est-à-dire normalisation du pH, stabilisation de l'oxygénation au-dessus de la saturation cible et sont autorisés à interrompre l'HFNC par décision clinique, ils doivent être sevrés.

Enregistrement des données Depuis Airvo3 : Débit d'air, FiO2, fréquence respiratoire, saturation en oxygène. Les données seront téléchargées de chacun des appareils à la fin de l'utilisation de l'appareil par chaque patient inclus, vers une clé USB spécifique au sujet.

À partir des dossiers des patients : âge, sexe, temps écoulé depuis le diagnostic de BPCO, dernière fonction pulmonaire dans les six mois suivant l'inclusion dans l'étude (volume expiratoire forcé dans la première seconde (VEMS), capacité vitale forcée (CVF), (litres/%), ainsi que FEV1/FVC), indice de masse corporelle, traitement à l'oxygène à long terme avant l'admission +/-, (si +, durée et débit d'oxygène prescrit (litres/minute)), traitement HFNC à domicile (si + durée, débit, FiO2), statut tabagique (actuel, ancien, abandonneur, jamais ; si durée actuelle et années du paquet, si durée de l'ancien/abandonné, temps écoulé depuis la cessation et années du paquet). Un paquet-année correspond à 20 cigarettes/jour/an. De plus, nombre d'exacerbations modérées et sévères au cours des douze derniers mois1. Les comorbidités des patients sont enregistrées, selon l'indice du test de comorbidité spécifique à la BPCO (COTE). De plus : la taille de la canule nasale et la durée du traitement HFNC sont enregistrées. Enfin, la durée d'admission (jours complets) et le décès lors de l'admission (+/-) seront enregistrés.

À partir du registre des prescriptions des patients, les données sur les médicaments inhalés au moment de l'admission (bêta-2-agonistes à longue durée d'action/antagonistes muscariniques à longue durée d'action/corticostéroïdes inhalés +/- bêta-2 agonistes à courte durée d'action +/-) seront récupérés.

À partir des dossiers de laboratoire : À partir de l'admission en cours : Données des gazométries du sang artériel telles que décrites ci-dessus. Protéine C-réactive, nombre de globules blancs, hémoglobine, volume des cellules moyennes érythrocytaires (VGM) et concentration d'hémoglobine des cellules moyennes érythrocytaires (MCHC). Les dossiers de laboratoire sont, dans les trois régions, intégrés aux dossiers électroniques décrits ci-dessus.

Les données seront enregistrées par le clinicien de recherche responsable de chaque site ou par un membre du personnel de l'étude, délégué par le médecin responsable de l'étude sur les sites respectables.

Matériel biologique Le sang provenant des gaz du sang artériel sera utilisé dans cette étude. Les analyses de sang effectuées au cours de l'étude seraient également effectuées comme procédures standard lors du traitement de l'insuffisance hypercapnique aiguë. Des analyses supplémentaires des gaz du sang doivent-elles être effectuées à la discrétion des cliniciens responsables pendant la période de traitement. Il n'y a pas de biobanque dans cette étude.

Protection des données et enregistrement des données Les données de l'AirvoTM3 seront téléchargées depuis l'appareil et transférées pour traitement des données sur le serveur de « Fisher & Paykel Healthcare » en Nouvelle-Zélande. Les ensembles de données traités seront ensuite stockés sur un serveur sécurisé à l'hôpital universitaire d'Aalborg. Toutes les données seront enregistrées dans une base de données créée dans le Capture de données électroniques de recherche sous licence de l'hôpital universitaire d'Aalborg (RedCap) (Université Vanderbilt, Nashville, Tennessee, États-Unis). Les données sont conservées sur un serveur distinct et sécurisé. Les données ne seront pas partagées avec un tiers et resteront au Danemark.

L'étude est approuvée par le comité d'éthique danois, l'Agence de protection des données et enregistrée dans la base de données de recherche régionale du Jutland du Nord.

L'étude est initiée par un chercheur et financée par une subvention sans restriction de « Fisher & Paykel Healthcare ». Le contrat entre Investigator et « Fisher & Paykel Healthcare », comprenant un accord de gestion des données, est approuvé par l'unité juridique de l'hôpital universitaire d'Aalborg. Les accords de collaboration et de gestion des données avec les sites adjacents sont également approuvés par l'unité juridique de l'hôpital universitaire d'Aalborg.

Calcul de la taille de l'échantillon Les calculs de puissance étaient basés sur les résultats et le calcul de puissance effectué dans l'étude de Cortegiani et al. Cette étude prévoyait un écart type pour la PaCO2 égal à 15 mmHg (1,99 kPa) et une limite de non-infériorité de 10 mmHg pour la PaCO2 (1,33 kPa). Avec des intervalles de confiance de 95 %, une marge d'erreur de 5 et avec l'inclusion de 10 patients supplémentaires par variable dans l'analyse de régression multiple (PaCO2 de base, débit, taille de la canule, temps et fréquence respiratoire), un total de 138 patients, à parts égales. randomisés dans les canules nasales OptiflowTM/OptiflowTM+Duet (69/69).

Plan d'analyse statistique

• Décrire les informations de base et étudier les différences potentielles entre les deux groupes de patients : moyennes/écarts types, médianes/intervalles interquartiles, en fonction de la normalité, jugées par le test de Shapiro-Wilk.
• Décrire l'observance du traitement HFNC : pourcentage de la population totale
• Pour étudier les changements de PaCO2 : analyse de régression multiple, correction de la PaCO2 au départ, du débit HFNC, de la taille de la canule, de la durée du traitement HFNC et de la fréquence respiratoire.
• Pour étudier les changements de pH : test t non apparié, avec respect de l'écart par rapport à la distribution normale et donc nécessité de calculer le SE (test boot-strap ou Mann-Whitney si valeur p non paramétrique).
• Pour étudier la neutralité du pH +/- : test exact de Fisher
• Pour étudier le temps jusqu'à pH neutre : analyse de régression de Cox