Tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda con cánula nasal OptiflowTM u Optiflow+DuetTM en pacientes con EPOC (DUACT)

El OptiflowTM+Duet recientemente desarrollado con diferentes tamaños de dos puntas nasales y está diseñado principalmente para uso en situaciones agudas. En comparación con la cánula nasal OptiflowTM original, se prevé que OptiflowTM +Duet proporcione una presión en las vías respiratorias del doble o triple, dependiendo del flujo. Se desconoce si la cánula nasal OptiflowTM+Duet puede reducir eficazmente la PaCO2 y normalizar el pH en pacientes con exacerbación de la EPOC e insuficiencia hipercápnica aguda.

Objetivos Investigar el efecto de la HFNC en combinación con OptiflowTM u OptiflowTM + cánula nasal Duet sobre los niveles de PaCO2 y el pH en pacientes con exacerbación de la EPOC e insuficiencia hipercápnica aguda y comparar los resultados del tratamiento con las dos cánulas nasales diferentes.

Describir la adherencia al tratamiento con alto flujo y cánula nasal OptiflowTM u OptiflowTM+Duet.

Diseño del estudio El estudio se llevará a cabo como un ensayo controlado aleatorio, multicéntrico y prospectivo que incluirá pacientes de salas pulmonares en tres hospitales daneses: Hospital Bispebjerg, Copenhague, Hospital Viborg, Viborg y Hospital Universitario de Aalborg, Aalborg, Dinamarca.

Primer paciente y duración del estudio El estudio se inicia el 31 de enero. 2024. Todos los sitios estarán listos para incluir pacientes a partir del 30 de junio de 2024.

Se espera que la duración del estudio sea de doce meses, pero estará determinada por la inclusión de los participantes del estudio. El grupo de estudio ha decidido evaluar después de los primeros seis meses de inclusión en el estudio; Nuestra principal preocupación podría ser que estos sitios con experiencia en VNI tengan una tasa de fracaso del tratamiento de VNI más baja de lo que podría esperarse según la literatura reciente y, por lo tanto, una baja tasa de inclusión en el estudio. Esto podría potencialmente sesgar el resultado, con un sesgo de selección negativo en los pacientes incluidos. Se abrirá una tasa de inclusión inferior a la esperada para la inclusión de más sitios en el estudio, por supuesto en función de una enmienda al protocolo.

Equipo Los pacientes con EPOC e hipercápnica aguda serán tratados con HFNC como soporte respiratorio en caso de fracaso del tratamiento con VNI, como se define a continuación. Este es un procedimiento estándar en los tres departamentos. En este estudio se utilizará AirvoTM 3 ("Fisher & Paykel Healthcare", Auckland, Nueva Zelanda) como dispositivo para administrar un flujo alto y cánulas nasales OptiflowTM /OptiflowTM+Duet ("Fisher & Paykel Healthcare", Auckland, Nueva Zelanda). ) se utilizará como sistema conductor de flujo, conduciendo el aire calentado, humidificado y oxigenado hasta los pacientes. Además, se utilizará el oxímetro de pulso externo USB Nonin Modelo 3231 (Nonin Medical Inc, Plymouth, MN, EE. UU.) para la medición de la saturación de oxígeno, realizada en el equipo AirvoTM 3, así como para monitorear la frecuencia respiratoria. Los datos del software AirvoTM 3 se almacenan dentro del dispositivo y se descargarán al final del uso del dispositivo por parte de cada paciente.

Procedimiento del estudio Pacientes que no toleran el tratamiento con VNI, es decir, pacientes a los que se les ha informado que la VNI es el tratamiento objetivo para su problema respiratorio, pero que desisten del tratamiento (p. ej. debido a intolerancia a las mascarillas, claustrofobia, intolerancia a la presión positiva en las vías respiratorias), se le ofrecerá el cambio al tratamiento HFNC, que es el procedimiento habitual en todos los sitios. El tratamiento con CNAF debe introducirse lo antes posible después de que el fracaso del tratamiento sea una realidad. Si los pacientes aceptan, serán invitados a participar en este estudio. Los pacientes recibirán información por escrito. Se les informará verbalmente sobre el propósito del estudio y sus derechos como participantes de la investigación, de forma oral y escrita concomitantemente. Desafortunadamente, el consentimiento informado deberá obtenerse de inmediato, ya que un retraso en el tratamiento influirá en el pronóstico (que se analiza con más detalle en "Consideraciones éticas"), pero el informante, durante la información oral, ofrecerá al paciente su ayuda incluyendo a un espectador. , ya sea por teléfono o mediante conexión online, durante la información oral. Además, el informante ofrecerá activamente al paciente hablar con un espectador involucrado sin miembros del equipo de estudio presentes, tanto antes como después de entregar la información oral. La información se proporcionará al paciente en la sala, pero se garantizará que la comunicación no sea perturbada por el personal ni por otros pacientes.

Se informará al paciente que el consentimiento para acceder a los registros del caso incluye el acceso al expediente del caso, al Cuadro de Medicina Común por parte del responsable de la investigación, el patrocinador y quienes los representan para realizar el estudio y, potencialmente, por parte de las autoridades que supervisan los procedimientos científicos para asegurar los datos correctos. inclusión, control de calidad y seguimiento requerido.

Los pacientes serán asignados al azar a cánulas nasales OptiflowTM u OptiflowTM + Duet. El tamaño de la cánula lo ajusta el personal de la sala según instrucciones escritas. Se iniciará el tratamiento con CNAF con cánula nasal asignada, flujo 40-60 (recetado por el médico responsable). La titulación del flujo debe realizarse hasta alcanzar el flujo máximo tolerado y la FiO2 hasta alcanzar el objetivo de SO2 (según lo prescrito por el médico responsable o, por defecto, 88-92%). La punción arterial (que registra pH, PaO2, PaCO2, HCO3, SaO2 y exceso de base) se realizará al inicio del estudio y se repetirá después de dos horas (± 30 minutos o al menos 30 minutos después de que se haya alcanzado un flujo estable y FiO2) y al finalizar la el HFNC. Si el pH se reduce ≤ 0,2 después de dos horas en comparación con el valor inicial, la punción arterial debe repetirse después de una hora; si el pH se reduce <0,2 después de dos horas, se considera un fracaso del tratamiento y los pacientes finalizarán la participación en el estudio y continuarán el tratamiento a criterio del médico responsable. Si se finaliza la HFNC antes de las dos horas de tratamiento, la punción arterial se repetirá al finalizar. Si se realizan más análisis de gases en sangre arterial durante el tratamiento con HFNC a criterio de los médicos responsables, los datos se incluirán en el material de estudio. Los pacientes permanecerán en el estudio hasta que el médico tratante decida finalizar el tratamiento con HFNC. En caso de que se tome una decisión clínica para que el paciente continúe el tratamiento domiciliario con HFNC, el paciente permanecerá en el estudio hasta que la decisión se anote en el expediente del paciente.

Para los pacientes que desisten del tratamiento con HFNC después del inicio, se registrará la duración del uso y, si es posible, el motivo para desistir del uso.

Los pacientes candidatos a ventilaciones invasivas serán excluidos del estudio si los gases en sangre arterial se deterioran aún más después del inicio de la HFNC.

Si los pacientes muestran signos clínicos de deterioro en cualquier momento durante el estudio (es decir, deterioro cognitivo, fatiga respiratoria), deben ser evaluados clínicamente de inmediato y una gasometría arterial debe ser parte de esta evaluación.

En los pacientes que en el momento de la inclusión sean sospechosos de EPOC, el diagnóstico debe confirmarse con espirometría y pruebas diagnósticas de acuerdo con las guías clínicas nacionales dentro de los tres meses posteriores al alta hospitalaria.

Cuando los pacientes mejoran clínicamente, es decir, normalización del pH, estabilización de la oxigenación por encima de la saturación objetivo y se les permiten interrupciones de la CNAF por decisión clínica, se les debe suspender.

Registro de datos De Airvo3: Flujo de aire, FiO2, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno. Los datos se descargarán de cada uno de los dispositivos al final de cada uso del dispositivo por parte de los pacientes incluidos, a un USB específico del sujeto.

De los registros de casos de los pacientes: edad, sexo, tiempo desde el diagnóstico de EPOC, función pulmonar más reciente dentro de los seis meses posteriores a la inclusión en el estudio (volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), capacidad vital forzada (FVC), (litros/%), así como FEV1/FVC), índice de masa corporal, tratamiento con oxígeno a largo plazo antes del ingreso +/-, (si +, duración y flujo de oxígeno prescrito (litros/minuto)), tratamiento domiciliario con CNAF (si + duración, flujo, FiO2), estado de tabaquismo (actual, ex, ex-fumador, nunca; si la duración actual y los años del paquete, si es la duración del ex-fumador/dejador, el tiempo desde la terminación y los años del paquete). Un paquete-año se define como 20 cigarrillos/día/año. Además, número de exacerbaciones moderadas y graves en los últimos doce meses1. Se registran las comorbilidades de los pacientes, según el índice de la prueba de comorbilidad específica de la EPOC (COTE). Además: se registra el tamaño de la cánula nasal y el tiempo de tratamiento con HFNC. Por último, se registrará la duración del ingreso (días completos) y el fallecimiento durante el ingreso (+/-).

Del Registro de prescripción de pacientes se recuperarán los datos sobre la medicación inhalada en el momento de la admisión (agonistas beta-2 de acción prolongada/antagonistas muscarínicos de acción prolongada/corticosteroides inhalados +/- agonistas beta-2 de acción corta +/-).

De los archivos de laboratorio: Del ingreso en curso: Datos de gases en sangre arterial como se describió anteriormente. Proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos, hemoglobina, volumen de células medias de eritrocitos (MCV) y concentración de hemoglobina de células medias de eritrocitos (MCHC). Los archivos de laboratorio, en las tres regiones, están integrados en los expedientes electrónicos descritos anteriormente.

Los datos serán registrados por el médico de investigación responsable en cada sitio o por un miembro del personal del estudio, delegado por el médico responsable del estudio en los sitios respetables.

Material biológico En este estudio se utilizará sangre de gases sanguíneos arteriales. Los análisis de sangre realizados durante el estudio también se realizarían como procedimientos estándar durante el tratamiento de la insuficiencia hipercápnica aguda. ¿Se deben realizar más análisis de gases en sangre a discreción de los médicos responsables durante el período de tratamiento? No existe ningún biobanco en este estudio.

Protección de datos y registro de datos Los datos del AirvoTM3 se descargarán del dispositivo y se transferirán para su procesamiento al servidor de "Fisher & Paykel Healthcare" en Nueva Zelanda. Posteriormente, los conjuntos de datos procesados ​​se almacenarán en un servidor seguro en el Hospital Universitario de Aalborg. Todos los datos se registrarán en una base de datos creada en la captura electrónica de datos de investigación con licencia del Hospital Universitario de Aalborg (RedCap) (Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee, EE. UU.). Los datos se guardan en un servidor seguro e independiente. Los datos no se compartirán con terceros y permanecerán dentro de Dinamarca.

El estudio está aprobado por el comité de ética danés, la Agencia de Protección de Datos y registrado en la base de datos de Investigación Regional del Norte de Jutlandia.

El estudio es iniciado por un investigador y financiado por una subvención ilimitada de "Fisher & Paykel Healthcare". El contrato entre el investigador y "Fisher & Paykel Healthcare", incluido un acuerdo de gestión de datos, está aprobado por la Unidad Legal del Hospital Universitario de Aalborg. La Unidad Legal del Hospital Universitario de Aalborg también aprueba los acuerdos de colaboración y gestión de datos con los sitios adyacentes.

Cálculo del tamaño de la muestra Los cálculos de potencia se basaron en los resultados y el cálculo de potencia realizado en el estudio de Cortegiani et al. Este estudio anticipó una desviación estándar para la PaCO2 igual a 15 mmHg (1,99 kPa) y un límite de no inferioridad de 10 mmHg para la PaCO2 (1,33 kPa). Con intervalos de confianza del 95%, un margen de error de 5, y con la inclusión de 10 pacientes adicionales por variable en el análisis de regresión múltiple (PaCO2 basal, flujo, tamaño de cánula, tiempo y frecuencia respiratoria) se obtuvo un total de 138 pacientes, igualmente aleatorizados a cánulas nasales OptiflowTM /OptiflowTM+Duet (69/69).

Plan de análisis estadístico

• Describir la información inicial e investigar posibles diferencias entre los dos grupos de pacientes: media/desviaciones estándar, mediana/rango intercuartil, dependiente de la normalidad, juzgada por la prueba de Shapiro-Wilk.
• Descripción de la adherencia al tratamiento con CNAF: porcentaje de la población total
• Para investigar los cambios en la PaCO2: análisis de regresión múltiple, corrigiendo la PaCO2 al inicio del estudio, el flujo de HFNC, el tamaño de la cánula, la duración del tratamiento con HFNC y la frecuencia respiratoria.
• Para investigar los cambios en el pH: prueba t no apareada, con respecto a la desviación de la distribución normal y, por lo tanto, es necesario calcular el SE (prueba de correa de arranque o prueba de Mann-Whitney si el valor p no es paramétrico).
• Para investigar la neutralidad del pH +/-: prueba exacta de Fisher
• Para investigar el tiempo hasta alcanzar el pH neutro: análisis de regresión de Cox