Tratamento da insuficiência respiratória hipercápnica aguda com cânula nasal OptiflowTM ou Optiflow + DuetTM em pacientes com DPOC (DUACT)

O recém-desenvolvido OptiflowTM+Duet com tamanhos diferentes das duas prongas nasais e destina-se principalmente ao uso em ambientes agudos. Em comparação com a cânula nasal OptiflowTM original, prevê-se que o OptiflowTM +Duet forneça uma pressão duplicada a triplicada nas vias aéreas, dependendo do fluxo. Não se sabe se a cânula nasal OptiflowTM+Duet pode efetivamente reduzir a PaCO2 e normalizar o pH em pacientes com exacerbação da DPOC e insuficiência hipercápnica aguda.

Objetivos Investigar o efeito da CNAF em combinação com a cânula nasal OptiflowTM ou OptiflowTM + Duet nos níveis de PaCO2 e pH em pacientes com exacerbação da DPOC e insuficiência hipercápnica aguda e comparar os resultados do tratamento com as duas cânulas nasais diferentes.

Descrever a adesão ao tratamento com alto fluxo e cânula nasal OptiflowTM ou OptiflowTM+Duet.

Desenho do estudo O estudo será realizado como um ensaio clínico prospectivo, multicêntrico e randomizado, incluindo pacientes de enfermarias pulmonares em três hospitais dinamarqueses: Hospital Bispebjerg, Copenhague, Hospital Viborg, Viborg e Hospital Universitário de Aalborg, Aalborg, Dinamarca.

Primeiro paciente e duração do estudo O estudo é iniciado em 31 de janeiro. 2024. Todos os sites estarão prontos para incluir pacientes a partir de 30 de junho de 2024.

A duração do estudo está prevista para ser de doze meses, mas será determinada pela inclusão dos participantes do estudo. O grupo de estudo decidiu avaliar após os primeiros seis meses de inclusão no estudo; nossa principal preocupação poderia ser que esses locais experientes em VNI tenham uma taxa de falha no tratamento com VNI mais baixa do que seria esperado com base na literatura recente e, portanto, uma baixa taxa de inclusão no estudo. Isto poderia potencialmente distorcer o resultado, com um viés de seleção negativo nos pacientes incluídos. Uma taxa de inclusão inferior ao esperado abrirá a possibilidade de inclusão de outros locais no estudo, claro, com base numa alteração ao protocolo.

Equipamento Pacientes com DPOC e hipercápnica aguda serão tratados com CNAF para suporte respiratório em caso de falha do tratamento com VNI, conforme definido abaixo. Este é um procedimento padrão em todos os três departamentos. Neste estudo, AirvoTM 3, ("Fisher & Paykel Healthcare", Auckland, Nova Zelândia) será usado como dispositivo para fornecer alto fluxo, e cânulas nasais OptiflowTM /OptiflowTM+Duet ("Fisher & Paykel Healthcare", Auckland, Nova Zelândia ) será utilizado como sistema condutor de fluxo, conduzindo o ar aquecido, umidificado e oxigenado até os pacientes. Além disso, será utilizado oxímetro de pulso externo Nonin Modelo 3231 USB (Nonin Medical Inc, Plymouth, MN, EUA), para medição da saturação de oxigênio, realizada no equipamento AirvoTM 3, bem como para monitoramento da frequência respiratória. Os dados do software AirvoTM 3 são armazenados no dispositivo e serão baixados ao final do uso do dispositivo por cada paciente.

Procedimento do estudo Pacientes que não toleram o tratamento com VNI, ou seja, pacientes que foram informados de que a VNI é o tratamento alvo para seu problema respiratório, mas que desistem do tratamento (por exemplo, devido à intolerância à máscara, claustrofobia, intolerância à pressão positiva nas vias aéreas), será oferecida a mudança para tratamento com CNAF, procedimento usual em todos os locais. O tratamento com CNAF deve ser introduzido o mais rápido possível após a falha do tratamento ser uma realidade. Se os pacientes aceitarem, eles serão convidados a participar deste estudo. Os pacientes receberão informações por escrito. Eles serão informados verbalmente sobre o objetivo do estudo e seus direitos como participantes da pesquisa, oralmente e por escrito concomitantemente. Infelizmente, o consentimento informado terá de ser obtido imediatamente, pois um atraso no tratamento influenciará o prognóstico (discutido mais detalhadamente em "Considerações Éticas"), mas o informante irá, durante a informação oral, oferecer ao paciente ajuda para incluir um espectador , por telefone ou de outra forma on-line, durante a informação oral. Além disso, o informante oferecerá ativamente ao paciente para conversar com um espectador envolvido, sem a presença de membros da equipe de estudo, antes e depois de entregar a informação oral. As informações serão fornecidas ao paciente na enfermaria, mas será garantido que a comunicação não seja perturbada por funcionários ou outros pacientes.

O paciente será informado de que o consentimento para acessar os registros do caso inclui o acesso ao arquivo do caso, à Tabela Comum de Medicamentos pelo responsável pela pesquisa, pelo patrocinador e por aqueles que os representam para realizar o estudo e, potencialmente, pelas autoridades que supervisionam os procedimentos científicos para garantir dados corretos inclusão, controle de qualidade e monitoramento necessário.

Os pacientes serão randomizados para cânulas nasais OptiflowTM ou OptiflowTM + Duet. O tamanho da cânula é ajustado pela equipe da enfermaria de acordo com instruções escritas. Será iniciado o tratamento com CNAF com cânula nasal alocada, fluxo 40-60 (prescrito pelo médico responsável). A titulação do fluxo deve ser para o fluxo máximo tolerado e para a FiO2 até que o SO2 alvo seja atingido (conforme prescrito pelo médico responsável ou por padrão 88-92%). A punção arterial (registrando pH, PaO2, PaCO2, HCO3, SaO2 e Excesso de Base) será realizada no início do estudo e repetida após duas horas (±30 minutos ou pelo menos 30 minutos após fluxo estável e FiO2 terem sido alcançados) e no término do o CNAF. Caso o pH reduza ≤ 0,2 após duas horas em relação ao valor basal, a punção arterial deve ser repetida após uma hora; se o pH reduzir <0,2 após duas horas, é considerado falha do tratamento e os pacientes encerrarão a participação no estudo e continuarão o tratamento a critério do médico responsável. Se a CNAF for encerrada antes de duas horas de tratamento, a punção arterial será repetida no término. Se outras análises de gasometria arterial forem realizadas durante o tratamento com CNAF, a critério dos médicos responsáveis, os dados serão incluídos no material do estudo. Os pacientes permanecerão no estudo até que o médico assistente decida encerrar o tratamento com HFNC. Caso seja tomada uma decisão clínica para o paciente continuar o tratamento domiciliar com CNAF, o paciente permanecerá em estudo até que a decisão seja anotada no prontuário do paciente.

Para pacientes que desistem do tratamento com CNAF após o início, a duração do uso e, se possível, o motivo da desistência do uso, serão registrados.

Os pacientes candidatos a ventilações invasivas serão excluídos do estudo se os gases sanguíneos arteriais se deteriorarem ainda mais após o início da CNAF.

Se os pacientes apresentarem sinais clínicos de deterioração em qualquer momento durante o estudo (ou seja, deterioração cognitiva, fadiga respiratória), devem ser avaliados clinicamente imediatamente e uma gasometria arterial deve fazer parte desta avaliação.

Nos pacientes com suspeita de DPOC no momento da inclusão, o diagnóstico deve ser confirmado com espirometria e investigação diagnóstica de acordo com as diretrizes clínicas nacionais no prazo de três meses após a alta hospitalar.

Quando os pacientes melhoram clinicamente, ou seja, normalização do pH, estabilização da oxigenação acima da saturação alvo e são permitidas pausas na CNAF por decisão clínica, eles devem ser desmamados.

Registro de dados do Airvo3: Fluxo de ar, FiO2, frequência respiratória, saturação de oxigênio. Os dados serão baixados de cada um dos dispositivos ao final do uso do dispositivo por cada paciente incluído, para um USB específico do sujeito.

Dos registros de casos dos pacientes: Idade, sexo, tempo desde o diagnóstico de DPOC, função pulmonar mais recente dentro de seis meses após a inclusão no estudo (volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), capacidade vital forçada (CVF), (litros/%), bem como VEF1/CVF), índice de massa corporal, tratamento de oxigênio a longo prazo antes da admissão +/-, (se +, duração e fluxo de oxigênio prescrito (litros/minuto)), tratamento domiciliar com CNAF (se + duração, fluxo, FiO2), tabagismo (atual, antigo, abandonou, nunca; se duração atual e anos-maço, se duração anterior/deixou de fumar, tempo desde o término e anos-maço). Um maço-ano é definido como 20 cigarros/dia/ano. Além disso, o número de exacerbações moderadas e graves nos últimos doze meses1. As comorbidades dos pacientes são registradas de acordo com o índice do teste de comorbidade específico da DPOC (COTE). Além disso: O tamanho da cânula nasal e o tempo de tratamento com CNAF são registrados. Por fim, serão registrados o tempo de internação (dias completos) e o óbito durante a internação (+/-).

A partir do Registro de Prescrição do Paciente, os dados sobre medicação inalada no momento da admissão (agonistas beta-2 de ação prolongada/antagonistas muscarínicos de ação prolongada/corticosteróides inalados +/- agonistas beta-2 de ação curta +/-) serão recuperados.

Dos arquivos laboratoriais: Da internação em andamento: Dados da gasometria arterial conforme descrito acima. Proteína C reativa, contagem de leucócitos, hemoglobina, volume de células médias eritrocitárias (VCM) e concentração de hemoglobina de células médias eritrocitárias (CHCM). Os arquivos laboratoriais são, em todas as três regiões, incorporados aos arquivos eletrônicos de casos descritos acima.

Os dados serão registrados pelo médico responsável pela pesquisa em cada local ou por um membro da equipe do estudo, delegado pelo médico responsável pelo estudo nos locais respeitáveis.

Material biológico Sangue de gasometria arterial será usado neste estudo. Os exames de sangue realizados durante o estudo também seriam realizados como procedimentos padrão durante o tratamento da insuficiência hipercápnica aguda. Devem ser realizadas análises adicionais de gases sanguíneos, a critério do médico responsável, durante o período de tratamento. Não há biobanco neste estudo.

Proteção de dados e registro de dados Os dados do AirvoTM3 serão baixados do dispositivo e transferidos para processamento de dados no servidor da "Fisher & Paykel Healthcare" na Nova Zelândia. Os conjuntos de dados processados ​​serão posteriormente armazenados em um servidor seguro no Hospital Universitário de Aalborg. Todos os dados serão registrados em um banco de dados criado no Aalborg University Hospital Licensed Research Electronic Data Capture (RedCap) (Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, EUA). Os dados são mantidos em um servidor separado e seguro. Os dados não serão partilhados com terceiros e permanecerão na Dinamarca.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Dinamarquês, pela Agência de Proteção de Dados e registrado no banco de dados de Pesquisa Regional da Jutlândia do Norte.

O estudo é iniciado pelo investigador e financiado por uma doação irrestrita da "Fisher & Paykel Healthcare". O contrato entre o Investigador e a "Fisher & Paykel Healthcare", incluindo um acordo de gestão de dados, é aprovado pela Unidade Jurídica do Hospital Universitário de Aalborg. Acordos de colaboração e gerenciamento de dados com locais adjacentes também são aprovados pela Unidade Jurídica do Hospital Universitário de Aalborg.

Cálculo do tamanho da amostra Os cálculos de poder foram baseados nos resultados - e o cálculo de poder realizado no estudo de Cortegiani et al. Este estudo previu desvio padrão para PaCO2 igual a 15 mmHg (1,99kPa) e limite de não inferioridade de 10 mmHg para PaCO2 (1,33 kPa). Em intervalos de confiança de 95%, margem de erro de 5 e com inclusão de 10 pacientes extras por variável na análise de regressão múltipla (PaCO2 basal, fluxo, tamanho da cânula, tempo e frequência respiratória), um total de 138 pacientes, igualmente randomizados para cânulas nasais OptiflowTM /OptiflowTM+Duet (69/69).

Plano de análise estatística

• Descrever informações iniciais e investigar possíveis diferenças entre os dois grupos de pacientes: Média/desvios padrão, mediana/intervalos interquartis, dependentes da normalidade, julgados pelo teste de Shapiro-Wilk.
• Descrevendo a adesão ao tratamento com CNAF: Porcentagem da população total
• Para investigar alterações na PaCO2: análise de regressão múltipla, corrigindo para PaCO2 no início do estudo, fluxo de CNAF, tamanho da cânula, duração do tratamento com CNAF e frequência respiratória.
• Para investigar alterações no pH: teste t não pareado, respeitando o desvio da distribuição normal e daí necessidade de cálculo de SE (teste boot-strap ou Mann-Whitney se valor p não paramétrico).
• Para investigar a neutralidade do pH +/-: teste exato de Fisher
• Para investigar o tempo para pH neutro: análise de regressão de Cox