Essai de test respiratoire spontané

Introduction La ventilation mécanique (VM) est une procédure courante pour les patients admis dans les unités de soins intensifs pédiatriques (USIP). Bien que la VM soit souvent nécessaire et salvatrice, elle peut être associée à des complications telles qu'une pneumonie associée à la ventilation, un dysfonctionnement cardiovasculaire, des lésions des voies respiratoires et l'immobilité du patient. Plus la durée de la VM est longue, plus le risque de morbidité, de durée de séjour et de mortalité est élevé. Pour réduire les risques associés à une VM prolongée, les cliniciens doivent chercher à optimiser continuellement le processus de sevrage de la ventilation (WVL), augmentant ainsi les chances de réussite de l'extubation. WVL est défini comme « la réduction progressive de l'assistance ventilatoire mécanique et le transfert du contrôle respiratoire et du travail de respiration au patient ». Traditionnellement, le WVL était réalisé sur la base d’un jugement clinique et d’une décision personnelle. Ce n'est que ces dernières années que des approches basées sur des protocoles ont été mises en œuvre, avec des résultats contradictoires, bien que la plupart des études montrent qu'une approche protocolisée tend à réduire la durée de la ventilation mécanique. L'extubation est définie comme le « retrait de la sonde endotrachéale » et l'échec de l'extubation survient lorsqu'un patient nécessite une réintubation dans les heures ou les jours suivant une extubation planifiée. Plus récemment, l'échec de l'extubation a été considéré comme une réintubation dans les 48 heures suivant une extubation planifiée. L’échec de l’extubation peut être secondaire à l’incapacité de maintenir l’oxygénation et/ou la ventilation alvéolaire, la perméabilité et la protection des voies respiratoires, le contrôle des sécrétions ou toute combinaison de ces éléments. L'échec de l'extubation survient chez 3 à 22 % des patients, quelle que soit la gravité de la maladie sous-jacente, et il est prouvé que sa survenue peut directement aggraver les résultats pour les patients, notamment un taux de mortalité accru. Diverses approches cliniques sont utilisées pour décider du meilleur moment pour l'extubation, allant de l'utilisation d'outils tels que l'échographie thoracique et diaphragmatique aux tests de préparation et à la respiration spontanée, mais il n'existe aucune preuve claire sur la meilleure technique chez les enfants.

Raisonnement

Lors de l'utilisation de la VM, il est important d'équilibrer de manière critique la minimisation des risques procéduraux et les risques d'échec de l'extubation (EF) et son association avec les morbidités. Les Lignes directrices internationales pour la libération de la ventilation mécanique en pédiatrie ont été publiées en 2022 dans le but de guider les meilleures pratiques pour la libération de la VM.(2) Les experts ont donné leur avis sur les différents aspects de la libération de la VM. Parmi plusieurs définitions, les plus importantes pour cette étude sont :

Test de préparation à l'extubation (ERT) : (accord à 95,7 %). Il s'agit d'un ensemble d'éléments (bundle) qui sont utilisés pour évaluer l'éligibilité du patient à être libéré de la VM invasive (IMV). En plus des composants habituels de l'ERT, tels que les valeurs de la fraction d'oxygène inspirée (FiO2), de la pression expiratoire positive (PEP), le facteur qui a conduit à l'intubation trachéale en résolution, l'ERT peut inclure des facteurs tels que : niveau de sédation ; adéquation neurologique du contrôle des voies respiratoires (toux et étouffement) ; probabilité d'obstruction des voies respiratoires supérieures après extubation ; évaluation de la force des muscles respiratoires; l'ampleur des sécrétions des voies respiratoires ; état hémodynamique et planification de l'assistance respiratoire après extubation Essai de respiration spontanée (SBT) : (accord à 91,3 %). Méthode systématique de réduction du support IMV à des paramètres prédéterminés pour évaluer la probabilité que le patient sera capable de maintenir indépendamment une ventilation minute et des échanges gazeux sans effort respiratoire excessif, s'il est libéré de l'IMV.

Parmi les recommandations des lignes directrices :

• Recommandation 1. Une évaluation protocolisée a été suggérée pour évaluer l’éligibilité au SBT (accord à 100 %). - Remarques : la SBT doit être effectuée à intervalles réguliers pour identifier le moment où le patient a atteint les paramètres préétablis pour effectuer une extubation en toute sécurité.
• Recommandation 2. L'utilisation protocolisée du bundle SBT a été suggérée par rapport à l'évaluation clinique de l'état de préparation à l'extubation (accord de 88 %). - Remarques : L'ensemble EBT comprend des éléments qui sont utilisés pour évaluer si le patient est prêt à sortir de l'IMV. En plus du SBT, il peut inclure des facteurs tels que l'évaluation de la sédation, l'adéquation du contrôle neurologique des voies respiratoires (toux et étouffement), la probabilité d'obstruction des voies respiratoires supérieures, l'évaluation de la force des muscles respiratoires, l'ampleur des sécrétions des voies respiratoires, l'état hémodynamique et planification de l’assistance respiratoire après extubation.
• Recommandation 3. Il a été suggéré que le SBT soit réalisé dans le cadre de l'ensemble EBT pour évaluer objectivement si le patient est capable de maintenir de manière indépendante une ventilation minute et des échanges gazeux adéquats sans effort respiratoire excessif s'il est libéré de l'IMV (accord à 96 %).
• Recommandation 4. Il a été suggéré que l'aide inspiratoire (PS) soit augmentée avec la CPAP ou la CPAP seule pendant la SBT chez les enfants ventilés mécaniquement présentant un risque standard d'échec de l'extubation (recommandation conditionnelle, avec un niveau de preuve très faible).
• Recommandation 5. Pour les enfants présentant un risque élevé d'échec de l'extubation (Tableau 1), il a été suggéré d'utiliser la CPAP sans augmenter la PS pendant la SBT afin de mieux évaluer l'état de préparation à l'extubation (recommandation conditionnelle, avec un niveau de preuve très faible).

Étant donné que les niveaux de preuves sont faibles sur la manière de réaliser le SBT (avec ou sans PS), il existe un manque de connaissances. En pratique clinique, des études montrent l’utilisation du SBT avec PS par la plupart des cliniciens. Khemani et coll. préconisent que la SBT soit réalisée sans aide inspiratoire. Ferguson et coll. dans une étude portant sur 755 extubations, il a été conclu qu'un SBT utilisant une aide inspiratoire réglée à des niveaux plus élevés pour les sondes endotrachéales plus petites surestime la préparation à l'extubation chez les enfants et contribue à un taux plus élevé d'extubation infructueuse.

Hypothèse L'hypothèse est que l'essai de respiration spontanée sans aide à la pression n'est pas inférieur à l'essai de respiration spontanée avec aide à la pression par rapport aux résultats suivants : a) échec d'extubation ; b) heure sur MV.

Objectif général L'objectif principal de cette étude est de déterminer si le SBT sans PS n'est pas inférieur au SBT avec PS par rapport au résultat principal : a) échec d'extubation ; et résultats secondaires : b) durée du séjour à l'USIP et c) jours sans VM (DLMV).

Conception/méthodologie de l'étude L'étude sera multicentrique, randomisée, ouverte, prospective, avec deux bras. L'étude sera soumise au comité d'éthique de la recherche de tous les centres et l'autorisation sera demandée aux parents ou tuteurs légaux des patients en signant le formulaire de consentement éclairé (ICF). L'étude sera enregistrée sur Clinicaltrials.gov et suivra les directives CONSORT 2010. Les patients admis dans les USIP participantes recevant IMV pendant plus de 24 heures seront examinés deux fois par jour (entre 7h00 et 9h00 ; entre 14h00 et 16h00 l'après-midi) pour le test de préparation à l'extubation (EBT). et, s'ils réussissent, procéderont à l'essai de respiration spontanée (SBT) d'une durée d'une heure.

Critères d'inclusion :

• Patients admis à l'USIP sous IMV pendant plus de 24 heures
• Patientes âgées de plus de 1 mois (âge gestationnel corrigé > 38 semaines) et < 18 ans au jour du dépistage de l'ERT

Critères d'exclusion :

• Maladie pulmonaire d'origine périnatale
• Hernie diaphragmatique congénitale ou paralysie congénitale/acquise du diaphragme
• Enfants atteints d'une maladie cardiaque
• Hypertension pulmonaire primaire
• Bronchiolite oblitérante
• Greffe de cellules souches post-hématopoïétiques ; plus précisément, les patients recevant un supplément d'oxygène continu pendant trois jours ou plus avant l'intubation ; recevoir une ventilation non invasive pendant plus de 24 heures avant l'intubation ; recevoir plus d'un médicament vasoactif au moment de répondre aux critères d'inclusion ; passer plus de quatre jours à l'USIP avant l'intubation ; soutenu par ou avec des plans immédiats de thérapies de remplacement rénal ; avec deux greffes allogéniques ou plus ; qui a rechuté après une greffe ; ou avec une hémorragie alvéolaire diffuse
• Transplantation post-pulmonaire
• Dépendance au ventilateur domestique avec un indice de saturation en oxygène (OSI) de base > 6 (la valeur de base est définie comme une période stable précédant la maladie actuelle)
• Insuffisance respiratoire neuromusculaire
• Obstruction critique des voies respiratoires (par exemple, chirurgie post-laryngotrachéale ou nouvelle trachéotomie) ou obstruction anatomique des voies respiratoires inférieures (par exemple, masse médiastinale)
• Chirurgie faciale ou traumatisme au cours des deux dernières semaines
• Saignement intracrânien
• Obésité morbide (2 semaines à 24 mois : score z poids-pour-longueur/score z taille ≥+3 ; ≥2 ans : score z de l'indice de masse corporelle (IMC) OMS pour l'âge ≥+3)
• Total manque de soutien de la famille/équipe médicale (le traitement du patient est considéré comme futile)
• Déjà inscrit à une étude en cours
• Inscrit à tout autre essai clinique avec une intervention non approuvée pour une inscription concomitante
• Grossesse

Test de préparation à l'extubation : Il s'agit d'un test standardisé permettant de déterminer si le patient est prêt à être extubé d'un point de vue pulmonaire. Le test ne doit pas être lancé si :

• Il n'y a pas de réactivité neurologique et la capacité à protéger les voies respiratoires est altérée
• Fuite d'air inaudible autour d'un lit de camp sans ballonnet/dégonflé
• Procédure programmée nécessitant une sédation/anesthésie profonde (par exemple, IRM, chirurgie, etc.)

Les patients qui remplissent les conditions suivantes seront considérés comme éligibles à l'extubation :

• Respiration spontanée
• E/S/ISO ≤ 6
• Réduction et/ou stabilisation de l'assistance respiratoire au cours des 12 dernières heures

Dans ce cas, passez à la checklist (oui/non) :

• Cause de l'intubation en résolution
• Stabilité cardiovasculaire/médicaments vasoactifs en réduction/abandon
• Peut avoir modifié la créatinine, mais doit uriner/sans surcharge hydrique. - Pas de sécrétions excessives (22)
• Aucun changement du niveau de conscience et aucun effort respiratoire
• Paramètres VM : FIO2≤50% PEEP≤8 PIP≤25 Si toutes les conditions ci-dessus sont remplies, le patient pourra subir une SBT.* *La SBT peut être reportée par le médecin traitant, même si toutes les conditions préalables sont remplies, s'il /elle croit que le patient ne va pas bien cliniquement ou qu'il doit subir une intervention à venir pendant qu'il est intubé (par exemple, imagerie par résonance magnétique)

Les patients ayant réussi le TPE et pouvant subir un SBT seront randomisés pour :

Bras 1 : SBT (1 heure) avec PEP et sans PS. Le patient doit conserver la même PEP et la même FiO2 que lors de l'ETP.

Bras 2 : SBT (1 heure) avec PEP et avec PS. Le patient doit conserver la même PEP et la même FiO2 que lors de l'ETP. Le PS sera ajusté en fonction du diamètre du tube trachéal.

PS= 6 cmH2O pour TOT > 5 mm PS= 8 cmH2O pour TOT 4 - 5 mm PS= 10 cmH2O pour TOT ≤ 3,5 mm

Les paramètres suivants doivent être surveillés et consignés sur un formulaire (Annexe I) : FC, RR, SatO2, effort respiratoire aux instants zéro, cinq, dix, vingt, trente, quarante-cinq et soixante minutes.

Le SBT sera considéré comme un échec si :

• Il y a une baisse de SatO2 <92% maintenue pendant 5 minutes ;
• Augmentation du RR maintenue pendant 5 minutes au-dessus de la normale pour l'âge ;
• Augmentation de la FC maintenue pendant 5 minutes au-dessus de la normale pour l'âge ;
• Augmentation de l'effort respiratoire maintenue pendant 5 minutes (accord entre kinésithérapeute et médecin traitant) ; Dans le cas contraire, le SBT sera considéré comme positif et le patient devra progresser vers une extubation trachéale.

Si le patient réussit le SBT et ne progresse pas vers l'extubation trachéale, la raison doit être indiquée sur le formulaire d'étude.

Après extubation trachéale

• Peut extuber jusqu'à une FiO2 plus élevée que sous respirateur, puis réduire la FiO2 toutes les 2 heures pour maintenir la SpO2≥94 %

• Si le patient développe une détresse respiratoire après extubation :

  • Si stridor est présent : envisager une inhalation IV dexaméthasone + épinéphrine toutes les 15 min
  • En l’absence de stridor : envisager la VNI ou la LEEP

Échec de l'extubation L'échec précoce de l'extubation sera défini comme le participant étant réintubé dans les 48 heures suivant l'extubation trachéale prévue.

Randomisation Lorsque les patients répondent aux critères d'inclusion de l'étude, le formulaire de consentement éclairé sera appliqué aux parents/tuteurs.

Une fois le formulaire de consentement éclairé signé, la randomisation sera effectuée à l'aide de l'outil REDCap.

Analyse statistique Les données descriptives seront exprimées en fréquences (%). La distribution de chaque variable continue sera décrite par des médianes et des intervalles interquartiles (IQR). Le test U de Mann-Whitney et le test du Chi carré ou le test exact de Fisher seront utilisés pour comparer les variables continues et nominales, respectivement. Le test de Kruskal-Wallis sera utilisé pour comparer des variables continues entre plus de deux groupes.

Calcul de la taille de l'échantillon

L'hypothèse nulle à tester est que le pourcentage de réussite d'extubation pour les patients sous aide inspiratoire est meilleur que celui pour ceux sous CPAP, au-delà d'une valeur de tolérance de 10 % ou 15 % (delta, ou limite de non-infériorité) :

H0 : πps ≥ πcpap + d, où πs = pourcentage d'extubation réussie sous aide inspiratoire ; πcpap = pourcentage d'extubation réussie sur CPAP ; d = tolérance delta (10 % ou 15 %). En rejetant H0, l'hypothèse alternative est acceptée selon laquelle le pourcentage des personnes sous CPAP est πs - d : H1 : πps - d < πcpap.

Ainsi, en acceptant H1, il est confirmé que la CPAP n’est pas inférieure à l’aide inspiratoire, dans la marge de tolérance.

Dans l'étude de Ferguson et al., 755 tests de préparation à l'extubation ont été réalisés sur 538 patients utilisant une aide inspiratoire. 5,8 % ont nécessité une réintubation (taux de réussite de 94,2 %).(16) En utilisant les taux de réussite de cette étude pour le calcul de la taille de notre échantillon, 94 patients seront nécessaires dans chaque groupe (188 patients pour les deux bras) pour montrer avec une puissance de 90 % (1 bêta) que la limite supérieure d'un 90 % bilatéral l'intervalle de confiance (ou 95 % d'un IC unilatéral) exclura une différence en faveur du groupe Aide inspiratoire pour un delta de 10 %.

42 patients seront nécessaires dans chaque groupe (84 patients pour les deux bras) pour un delta de 15 % et une puissance de 90 %.

Pour une puissance de 80 % et un delta de 10 %, 68 patients seront nécessaires dans chaque groupe (136 patients pour les deux bras). Pour une puissance de 80 % et un delta de 15 %, 31 patients seront nécessaires dans chaque groupe (62 patients pour les deux bras).

En considérant une perte estimée de 20 % de l'échantillon due à diverses causes (problèmes de dossier médical, abandons de participants et causes imprévues), en considérant une puissance de 80 % et un delta de 10 %, il est prévu de recruter 170 patients dans les deux bras de l'étude.

Pour déterminer la non-infériorité, il sera utilisé le test de Farrington-Manning du package DescrTab2 de R : A langage et environnement pour le calcul statistique. Fondation R pour le calcul statistique, Vienne.

Lieu de l'étude Une étude multicentrique, avec l'hôpital das Clínicas de la faculté de médecine Ribeirão Preto de l'Université de São Paulo (FMRP-USP) comme institution proposante. Les autres centres participants seront invités à rejoindre l'étude grâce à une invitation lancée par le Réseau brésilien de recherche en soins intensifs pédiatriques (Brnet-PIC) pour atteindre la taille d'échantillon requise.

Questions éthiques Un formulaire de consentement libre et éclairé (FICF) sera appliqué aux participants à la recherche, signé par un parent ou un tuteur pendant l'étude. Pour les participants de plus de 6 ans, le formulaire de consentement libre et éclairé (FICF) sera également appliqué, qui pourra être appliqué ultérieurement, puisque les patients seront sous sédation et sous VM pendant la randomisation.

Risques et avantages Risques : bien que peu probables, il peut y avoir des risques liés à la violation de la confidentialité des données. Toutefois, les chercheurs s'engageront à prendre toutes les mesures possibles pour maintenir la confidentialité des données des sujets d'étude. La confidentialité sera maintenue par l'anonymat du questionnaire et par la répartition des hôpitaux par région du pays et non par leur nom ou leur situation géographique spécifique. En principe, le choix d’un mode d’assistance dans un bras donné de l’étude plutôt que dans l’autre bras n’implique aucun risque pour le patient.

Avantages : les résultats de cette étude n'apporteront pas de bénéfice direct aux participants à l'étude, mais pourraient apporter des avantages en élargissant les connaissances sur les meilleures pratiques pour une extubation sûre des futurs patients.

Gestion et protection des données Les données seront collectées via des formulaires électroniques de REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt, USA) et les participants verront leurs données anonymisées. Le stockage des données sera géré par l'Université de São Paulo et protégé par un mot de passe crypté. Les formulaires numériques seront supprimés de toute source de données après un délai réglementaire de cinq ans.