Teste de respiração espontânea

Introdução A ventilação mecânica (VM) é um procedimento comum em pacientes internados em unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP). Embora a VM seja frequentemente necessária e salve vidas, ela pode estar associada a complicações como pneumonia associada à ventilação mecânica, disfunção cardiovascular, lesão das vias aéreas e imobilidade do paciente. Quanto maior o tempo de VM, maior o risco de morbidade, tempo de internação e mortalidade. Para reduzir os riscos associados à VM prolongada, os médicos devem procurar otimizar continuamente o processo de desmame da ventilação (WVL), aumentando assim a probabilidade de extubação bem sucedida. A WVL é definida como “a redução gradual do suporte ventilatório mecânico e a transferência do controle respiratório e do trabalho respiratório de volta ao paciente”. Tradicionalmente, a WVL era conduzida através de julgamento clínico e de uma decisão pessoal. Somente nos últimos anos foram implementadas abordagens baseadas em protocolos, com resultados conflitantes, embora a maioria dos estudos mostre que uma abordagem protocolizada tende a reduzir a duração da ventilação mecânica. A extubação é definida como “remoção do tubo endotraqueal”, e a falha da extubação ocorre quando um paciente necessita de reintubação horas ou dias após uma extubação planejada. Mais recentemente, a falha na extubação foi considerada como reintubação dentro de 48 horas após uma extubação planejada. A falha na extubação pode ser secundária à incapacidade de manter a oxigenação e/ou ventilação alveolar, a permeabilidade e proteção das vias aéreas, o controle da secreção ou qualquer combinação destes. A falha na extubação ocorre em 3-22% dos pacientes, independentemente da gravidade da doença subjacente, com evidências de que sua ocorrência pode piorar diretamente os resultados dos pacientes, incluindo um aumento na taxa de mortalidade. Várias abordagens clínicas são usadas para decidir o melhor momento para a extubação, desde o uso de ferramentas como ultrassom de tórax e diafragma até testes de prontidão e respiração espontânea, mas não há evidências claras sobre qual técnica é melhor em crianças.

Justificativa

Ao utilizar VM, é importante equilibrar criticamente a minimização dos riscos do procedimento em relação aos riscos de falha na extubação (FE) e sua associação com morbidades. As Diretrizes Internacionais para Liberação da Ventilação Mecânica em Pediatria foram publicadas em 2022 com o objetivo de orientar as melhores práticas para a liberação da VM.(2) Especialistas opinaram sobre os diversos aspectos da liberação da VM. Dentre diversas definições, as mais importantes para este estudo são:

Teste de prontidão para extubação (TRE): (95,7% de concordância). É um conjunto de elementos (bundle) que servem para avaliar a elegibilidade do paciente para liberação da VM invasiva (VMI). Além dos componentes usuais da TRE, como valores da fração inspirada de oxigênio (FiO2), pressão positiva expiratória final (PEEP), fator que levou à intubação traqueal na resolução, a TRE pode incluir fatores como: avaliação da nível de sedação; adequação neurológica do controle das vias aéreas (tosse e engasgos); probabilidade de obstrução de vias aéreas superiores após extubação; avaliação da força muscular respiratória; magnitude das secreções das vias aéreas; estado hemodinâmico e planejamento do suporte respiratório após extubação Teste de respiração espontânea (TRE): (91,3% de concordância). Método sistemático de redução do suporte de VMI para parâmetros predeterminados para avaliar a probabilidade de o paciente ser capaz de manter ventilação minuto e troca gasosa de forma independente, sem esforço respiratório excessivo, se liberado da VMI.

Entre as recomendações das diretrizes:

• Recomendação 1. Foi sugerida uma avaliação protocolizada para avaliar a elegibilidade para o TRE (100% de concordância). - Observações: O TRE deve ser realizado em intervalos regulares para identificar quando o paciente atendeu aos parâmetros pré-estabelecidos para realizar uma extubação segura.
• Recomendação 2. Foi sugerido o uso protocolizado do pacote TRE em comparação à avaliação clínica de prontidão para extubação (88% de concordância). - Notas: O pacote EBT inclui elementos que são usados ​​para avaliar se o paciente está pronto para receber alta da VMI. Além do TRE, pode incluir fatores como avaliação da sedação, adequação do controle neurológico das vias aéreas (tosse e engasgos), probabilidade de obstrução das vias aéreas superiores, avaliação da força muscular respiratória, magnitude das secreções das vias aéreas, estado hemodinâmico e planejamento do suporte respiratório após extubação.
• Recomendação 3. Foi sugerido que o TRE seja realizado como parte do pacote EBT para avaliar objetivamente se o paciente é capaz de manter de forma independente ventilação minuto adequada e troca gasosa sem esforço respiratório excessivo se liberado da VMI (96% de concordância).
• Recomendação 4. Foi sugerido que a pressão de suporte (PS) seja aumentada com CPAP ou CPAP isoladamente durante o TRE em crianças sob ventilação mecânica com risco padrão de falha na extubação (Recomendação condicional, com nível de evidência muito baixo).
• Recomendação 5. Para crianças com alto risco de falha na extubação (Tabela 1), foi sugerido o uso de CPAP sem aumentar a PS durante o TRE para melhor avaliar a prontidão para extubação (Recomendação condicional, com nível de evidência muito baixo).

Como são baixos os níveis de evidência sobre como realizar o TRE (com ou sem EP), existe uma lacuna de conhecimento. Na prática clínica, estudos mostram a utilização do TRE com PS pela maioria dos médicos. Khemani et al. defendem que o TRE deve ser realizado sem suporte de pressão. Ferguson et al. em um estudo com 755 extubações concluíram que um TRE usando pressão de suporte ajustada em níveis mais elevados para tubos endotraqueais menores superestima a prontidão para extubação em crianças e contribui para uma maior taxa de extubação malsucedida.

Hipótese A hipótese é que a Prova de Respiração Espontânea sem pressão de suporte não seja inferior à Prova de Respiração Espontânea com pressão de suporte em relação aos seguintes desfechos: a) falha na extubação; b) tempo em VM.

Objetivo Geral O objetivo principal deste estudo é determinar se o TRE sem PS não é inferior ao TRE com PS em relação ao desfecho primário: a) falha na extubação; e desfechos secundários: b) tempo de permanência na UTIP e c) dias livres de VM (DLMV).

Desenho/Metodologia do Estudo O estudo será multicêntrico, randomizado, aberto, prospectivo, com dois braços. O estudo será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa de todos os centros e será solicitada autorização aos pais ou responsáveis ​​legais dos pacientes por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O estudo será registrado em Clinicaltrials.gov e seguirá as diretrizes do CONSORT 2010. Os pacientes internados nas UTIP participantes que recebem VMI por mais de 24 horas serão triados duas vezes ao dia (entre 7h e 9h; entre 14h e 16h da tarde) para o Teste de Prontidão para Extubação (TEB). e, caso sejam aprovados, procederão à Prova de Respiração Espontânea (TRE) com duração de uma hora.

Critérios de inclusão:

• Pacientes internados na UTIP em VMI por mais de 24 horas
• Pacientes com mais de 1 mês de idade (idade gestacional corrigida > 38 semanas) e < 18 anos no dia da triagem para TRE

Critérios de exclusão:

• Doença pulmonar relacionada ao perinatal
• Hérnia diafragmática congênita ou paralisia congênita/adquirida do diafragma
• Crianças com doenças cardíacas
• Hipertensão pulmonar primária
• Bronquiolite obliterante
• Transplante de células-tronco pós-hematopoiéticas; especificamente, pacientes que recebem oxigênio suplementar contínuo por três ou mais dias antes da intubação; receber ventilação não invasiva por mais de 24 horas antes da intubação; receber mais de um medicamento vasoativo no momento do preenchimento dos critérios de inclusão; passar mais de quatro dias na UTIP antes da intubação; apoiado ou com planos imediatos para terapias de substituição renal; com dois ou mais transplantes alogênicos; que recidivaram após o transplante; ou com hemorragia alveolar difusa
• Pós-transplante pulmonar
• Dependência de ventilador domiciliar com Índice de Saturação de Oxigênio (OSI) basal >6 (o basal é definido como um período estável antes da doença atual)
• Insuficiência respiratória neuromuscular
• Obstrução crítica das vias aéreas (por exemplo, pós-cirurgia laringotraqueal ou nova traqueostomia) ou obstrução anatômica das vias aéreas inferiores (por exemplo, massa mediastinal)
• Cirurgia facial ou trauma nas últimas duas semanas
• Sangramento intracraniano
• Obesidade mórbida (2s-24 meses: escore z de peso para comprimento/escore z de altura da OMS ≥+3; ≥2 anos: índice de massa corporal (IMC) da OMS para escore z de idade ≥+3)
• Família/equipe médica sem apoio total (tratamento do paciente considerado fútil)
• Anteriormente inscrito em um estudo atual
• Inscrito em qualquer outro ensaio clínico com intervenção não aprovada para inscrição concomitante
• Gravidez

Teste de Prontidão para Extubação: Este é um teste padronizado para determinar se o paciente está pronto para ser extubado do ponto de vista pulmonar. O teste não deve ser iniciado se:

• Não há resposta neurológica e a capacidade de proteger as vias aéreas está alterada
• Vazamento de ar inaudível ao redor de um COT sem cuff/esvaziado
• Procedimento programado que requer sedação/anestesia profunda (por exemplo, ressonância magnética, cirurgia, etc.)

Os pacientes que atenderem aos seguintes pré-requisitos serão considerados elegíveis para extubação:

• Respiração espontânea
• E/S/ISO ≤ 6
• Redução e/ou estabilização do suporte ventilatório nas últimas 12 horas

Neste caso, prossiga para a lista de verificação (sim/não):

• Causa da intubação em resolução
• Estabilidade cardiovascular/drogas vasoativas em redução/descontinuadas
• Pode ter creatinina alterada, mas deve estar urinando/sem sobrecarga hídrica. - Sem excesso de secreções (22)
• Sem alteração do nível de consciência e sem esforço respiratório
• Parâmetros VM: FIO2≤50% PEEP≤8 PIP≤25 Se todos os requisitos acima forem atendidos, o paciente poderá realizar o TRE.* *O TRE poderá ser adiado pelo médico assistente, mesmo que todos os pré-requisitos sejam atendidos, caso ele /ela acredita que o paciente não está clinicamente bem ou tem um procedimento a ser realizado enquanto estiver intubado (por exemplo, ressonância magnética)

Os pacientes que passaram no TPE e estão aptos a realizar o TRE serão randomizados para:

Braço 1: TRE (1 hora) com PEEP e sem PS. O paciente deverá permanecer com a mesma PEEP e FiO2 do TPE.

Braço 2: TRE (1 hora) com PEEP e com PS. O paciente deverá permanecer com a mesma PEEP e FiO2 do TPE. O PS será ajustado de acordo com o diâmetro do tubo traqueal.

PS= 6cmH2O para TOT > 5mm PS= 8cmH2O para TOT 4 - 5mm PS= 10cmH2O para TOT ≤ 3,5mm

Os seguintes parâmetros devem ser monitorados e registrados em formulário (Anexo I): FC, FR, SatO2, esforço respiratório nos tempos zero, cinco, dez, vinte, trinta, quarenta e cinco e sessenta minutos.

O SBT será considerado reprovado se:

• Há queda da SatO2 <92% mantida por 5 minutos;
• Aumento da FR mantida por 5 minutos acima do normal para idade;
• Aumento da FC mantida por 5 minutos acima do normal para idade;
• Aumento do esforço respiratório mantido por 5 minutos (consenso entre fisioterapeuta e médico assistente); Caso contrário, o TRE será considerado positivo e o paciente deverá evoluir para extubação traqueal.

Caso o paciente passe no TRE e não evolua para a extubação traqueal, o motivo deverá ser informado na ficha do estudo.

Após extubação traqueal

• Pode extubar para uma FiO2 mais alta do que no ventilador e depois reduzir a FiO2 a cada 2 horas para manter SpO2≥94%

• Se o paciente desenvolver dificuldade respiratória após a extubação:

  • Se houver estridor: considerar inalação de dexametasona IV + epinefrina a cada 15 minutos
  • Se não houver estridor: considerar VNI ou CAF

Falha na extubação A falha na extubação precoce será definida como o participante sendo reintubado dentro de 48 horas após a extubação traqueal planejada.

Randomização Quando os pacientes atenderem aos critérios de inclusão do estudo, o termo de consentimento livre e esclarecido será aplicado aos pais/responsáveis.

Uma vez assinado o termo de consentimento livre e esclarecido, a randomização será realizada por meio da ferramenta REDCap.

Análise Estatística Os dados descritivos serão expressos em frequências (%). A distribuição de cada variável contínua será descrita por medianas e intervalos interquartis (IQRs). O teste U de Mann-Whitney e o teste Qui-Quadrado ou teste exato de Fisher serão utilizados para comparar variáveis ​​contínuas e nominais, respectivamente. O teste Kruskal-Wallis será utilizado para comparar variáveis ​​contínuas entre mais de dois grupos.

Cálculo do tamanho da amostra

A hipótese nula a ser testada é que o percentual de extubação bem sucedida para pacientes em suporte de pressão é melhor que o percentual para aqueles em CPAP, acima de um valor de tolerância de 10% ou 15% (delta, ou limite de não inferioridade):

H0: πps ≥ πcpap + d, onde πs = porcentagem de extubação bem sucedida sob pressão de suporte; πcpap = porcentagem de extubação bem sucedida em CPAP; d = tolerância delta (10% ou 15%). Ao rejeitar H0, aceita-se a hipótese alternativa de que o percentual de quem utiliza CPAP é πs - d : H1 : πps - d < πcpap.

Portanto, aceitando-se a H1, confirma-se que o CPAP não é inferior à pressão de suporte, dentro da margem de tolerância.

No estudo de Ferguson et al., foram realizados 755 testes de prontidão para extubação em 538 pacientes utilizando pressão de suporte. 5,8% necessitaram de reintubação (taxa de sucesso de 94,2%).(16) Usando as taxas de sucesso deste estudo para o cálculo do tamanho da amostra, serão necessários 94 pacientes em cada grupo (188 pacientes para ambos os braços) para mostrar com poder de 90% (1-beta) que o limite superior de uma taxa bilateral de 90% intervalo de confiança (ou 95% de um IC unilateral) excluirá uma diferença a favor do grupo de Pressão de Suporte para um delta de 10%.

Serão necessários 42 pacientes em cada grupo (84 pacientes para ambos os braços) para um delta de 15% e uma potência de 90%.

Para uma potência de 80% e um delta de 10%, serão necessários 68 pacientes em cada grupo (136 pacientes para ambos os braços). Para uma potência de 80% e um delta de 15%, serão necessários 31 pacientes em cada grupo (62 pacientes para ambos os braços).

Considerando uma perda estimada de 20% da amostra por causas diversas (problemas de prontuário, desistências de participantes e causas imprevistas), considerando um poder de 80% e um delta de 10%, espera-se recrutar 170 pacientes em ambos os braços do o estudo.

Para determinar a não inferioridade, será utilizado o teste Farrington-Manning do pacote DescrTab2 do R: Uma linguagem e ambiente para computação estatística. Fundação R para Computação Estatística, Viena.

Local do Estudo Estudo multicêntrico, tendo como instituição proponente o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Os demais centros participantes serão convidados a participar do estudo por meio de convite feito pela Rede Brasileira de Pesquisa em Terapia Intensiva Pediátrica (Brnet-PIC) para atingir o tamanho amostral necessário.

Questões Éticas Será aplicado aos participantes da pesquisa um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assinado pelos pais ou responsável durante o estudo. Para os participantes maiores de 6 anos também será aplicado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que poderá ser aplicado posteriormente, uma vez que os pacientes estarão sedados e em VM durante a randomização.

Riscos e benefícios Riscos: embora improváveis, podem existir riscos relacionados com a violação da confidencialidade dos dados. No entanto, os investigadores comprometer-se-ão a tomar todas as medidas possíveis para manter a confidencialidade dos dados dos sujeitos do estudo. A confidencialidade será mantida pelo anonimato do questionário e pela divisão dos hospitais por região do país e não pelo seu nome ou localização geográfica específica. Em princípio, a escolha de um modo de suporte em um determinado braço do estudo em detrimento do outro braço não implica qualquer risco para o paciente.

Benefícios: os resultados deste estudo não trarão benefício direto aos participantes do estudo, mas poderão trazer benefícios na ampliação do conhecimento sobre as melhores práticas para extubação segura de futuros pacientes.

Gerenciamento e Proteção de Dados Os dados serão coletados através de formulários eletrônicos da REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt, EUA) e os participantes terão seus dados anonimizados. O armazenamento dos dados será feito pela Universidade de São Paulo e protegido por senha criptografada. Os formulários digitais serão excluídos de qualquer fonte de dados após um período regulatório de cinco anos.