Proef met spontane ademhalingstest

Inleiding Mechanische beademing (MV) is een gebruikelijke procedure voor patiënten die zijn opgenomen op pediatrische intensive care-afdelingen (PICU's). Hoewel MV vaak noodzakelijk en levensreddend is, kan het gepaard gaan met complicaties zoals beademingsgerelateerde pneumonie, cardiovasculaire disfunctie, luchtwegletsel en immobiliteit van de patiënt. Hoe langer de duur van MV, hoe groter het risico op morbiditeit, verblijfsduur en mortaliteit. Om de risico's die gepaard gaan met langdurige MV te verminderen, moeten artsen proberen het proces van het ontwennen van de beademing (WVL) voortdurend te optimaliseren, waardoor de kans op een succesvolle extubatie wordt vergroot. WVL wordt gedefinieerd als "de geleidelijke vermindering van mechanische beademingsondersteuning en de overdracht van de ademhalingscontrole en het ademhalingswerk terug naar de patiënt." Traditioneel werd WVL uitgevoerd op basis van klinisch oordeel en een persoonlijke beslissing. Pas de laatste jaren zijn op protocollen gebaseerde benaderingen geïmplementeerd, met tegenstrijdige resultaten, hoewel de meeste onderzoeken aantonen dat een geprotocolleerde benadering de duur van mechanische ventilatie kan verkorten. Extubatie wordt gedefinieerd als "verwijdering van de endotracheale tube", en extubatie mislukt wanneer een patiënt binnen enkele uren of dagen na een geplande extubatie opnieuw moet worden geïntubeerd. Meer recentelijk werd het mislukken van een extubatie beschouwd als herintubatie binnen 48 uur na een geplande extubatie. Het falen van de extubatie kan secundair zijn aan het onvermogen om de alveolaire oxygenatie en/of ventilatie, de openheid en bescherming van de luchtwegen, de controle van de secretie of een combinatie hiervan te handhaven. Het falen van extubatie komt voor bij 3-22% van de patiënten, ongeacht de ernst van de onderliggende ziekte. Er zijn aanwijzingen dat het optreden ervan de uitkomsten voor de patiënt direct kan verslechteren, waaronder een verhoogd sterftecijfer. Er worden verschillende klinische benaderingen gebruikt om de beste timing voor extubatie te bepalen, variërend van het gebruik van hulpmiddelen zoals echografie van de borstkas en het middenrif tot paraatheidstesten en spontane ademhaling, maar er is geen duidelijk bewijs over welke techniek het beste is bij kinderen.

Reden

Bij het gebruik van MV is het belangrijk om een ​​kritische afweging te maken tussen het minimaliseren van procedurerisico's en de risico's van extubatiefalen (EF) en de associatie daarvan met morbiditeit. De International Guidelines for Liberation from Mechanical Ventilation in Pediatrics zijn in 2022 gepubliceerd met als doel de beste praktijken voor de bevrijding van MV te begeleiden.(2) Deskundigen hebben hun mening gegeven over de verschillende aspecten van de bevrijding van MV. Van de verschillende definities zijn de belangrijkste voor dit onderzoek:

Extubatiegereedheidstest (ERT): (95,7% overeenstemming). Het is een reeks elementen (bundel) die worden gebruikt om te beoordelen of de patiënt in aanmerking komt voor bevrijding van invasieve MV (IMV). Naast de gebruikelijke ERT-componenten, zoals waarden van de fractie ingeademde zuurstof (FiO2), positieve eind-expiratoire druk (PEEP), de factor die leidde tot tracheale intubatie in resolutie, kan ERT factoren omvatten zoals: beoordeling van de niveau van sedatie; neurologische adequaatheid van de luchtwegcontrole (hoesten en stikken); waarschijnlijkheid van obstructie van de bovenste luchtwegen na extubatie; beoordeling van de kracht van de ademhalingsspieren; omvang van luchtwegafscheidingen; hemodynamische status en planning van ademhalingsondersteuning na extubatie Spontane ademhalingsproef (SBT): (91,3% overeenstemming). Systematische methode om IMV-ondersteuning terug te brengen tot vooraf bepaalde parameters om de waarschijnlijkheid te beoordelen dat de patiënt in staat zal zijn om zelfstandig een minuutventilatie en gasuitwisseling te handhaven zonder overmatige ademhalingsinspanning, als hij wordt vrijgelaten uit IMV.

Onder de aanbevelingen van de richtlijnen:

• Aanbeveling 1. Er werd voorgesteld om een ​​geprotocolliseerde beoordeling uit te voeren om te beoordelen of u in aanmerking komt voor SBT (100% overeenstemming). - Opmerkingen: SBT moet met regelmatige tussenpozen worden uitgevoerd om vast te stellen of de patiënt aan vooraf vastgestelde parameters heeft voldaan om een ​​veilige extubatie uit te voeren.
• Aanbeveling 2. Het geprotocolleerde gebruik van de SBT-bundel werd voorgesteld vergeleken met de klinische beoordeling van de bereidheid tot extubatie (88% overeenstemming). - Toelichting: De EBT-bundel bevat elementen die worden gebruikt om te beoordelen of de patiënt klaar is voor ontslag uit IMV. Naast de SBT kan het ook factoren omvatten zoals de beoordeling van de sedatie, de toereikendheid van de neurologische controle van de luchtwegen (hoesten en stikken), de waarschijnlijkheid van obstructie van de bovenste luchtwegen, beoordeling van de kracht van de ademhalingsspieren, de omvang van de luchtwegafscheidingen, de hemodynamische status en planning van ademhalingsondersteuning na extubatie.
• Aanbeveling 3. Er werd gesuggereerd om de SBT uit te voeren als onderdeel van de EBT-bundel om objectief te beoordelen of de patiënt in staat is om zelfstandig adequate minuutventilatie en gasuitwisseling te handhaven zonder overmatige ademhalingsinspanning als hij wordt ontslagen van IMV (96% overeenstemming).
• Aanbeveling 4. Er werd gesuggereerd om de drukondersteuning (PS) te verhogen met CPAP of alleen CPAP tijdens de SBT bij mechanisch beademde kinderen met een standaard risico op falen van de extubatie (voorwaardelijke aanbeveling, met zeer laag bewijsniveau).
• Aanbeveling 5. Voor kinderen met een hoog risico op falen van de extubatie (tabel 1) werd voorgesteld om CPAP te gebruiken zonder de PS te verhogen tijdens SBT om de bereidheid voor extubatie beter te kunnen beoordelen (voorwaardelijke aanbeveling, met een zeer laag bewijsniveau).

Omdat er weinig bewijs is over hoe SBT moet worden uitgevoerd (met of zonder PS), is er sprake van een kenniskloof. In de klinische praktijk tonen onderzoeken het gebruik van SBT bij PS door de meeste artsen aan. Khemani et al. pleit ervoor dat SBT moet worden uitgevoerd zonder drukondersteuning. Ferguson et al. In een onderzoek onder 755 extubaties werd geconcludeerd dat een SBT waarbij gebruik wordt gemaakt van drukondersteuning die op hogere niveaus is ingesteld voor kleinere endotracheale tubes, de bereidheid voor extubatie bij kinderen overschat en bijdraagt ​​aan een hoger percentage mislukte extubaties.

Hypothese De hypothese is dat de Spontane Ademhalingsproef zonder drukondersteuning niet onderdoet voor de Spontane Ademhalingsproef met drukondersteuning in relatie tot de volgende uitkomsten: a) falen van de extubatie; b) tijd op MV.

Algemene doelstelling Het hoofddoel van dit onderzoek is om te bepalen of de SBT zonder PS niet inferieur is aan de SBT met PS met betrekking tot de primaire uitkomstmaat: a) falen van de extubatie; en secundaire uitkomsten: b) verblijfsduur op de PICU en c) dagen zonder MV (DLMV).

Onderzoeksopzet/methodologie Het onderzoek zal multicenter, gerandomiseerd, open-label, prospectief en met twee armen zijn. Het onderzoek zal worden voorgelegd aan de Onderzoeksethische Commissie van alle centra en er zal toestemming worden gevraagd aan de ouders of wettelijke voogden van de patiënt door het formulier voor geïnformeerde toestemming (ICF) te ondertekenen. Het onderzoek zal worden geregistreerd op Clinicaltrials.gov en zal de CONSORT 2010-richtlijnen volgen. Patiënten die langer dan 24 uur op de deelnemende PICU’s zijn opgenomen en IMV ontvangen, worden twee keer per dag (tussen 7.00 en 9.00 uur; tussen 14.00 en 16.00 uur in de middag) gescreend op de Extubation Readiness Test (EBT). en als ze slagen, gaan ze verder met de Spontane Ademhalingsproef (SBT) van een uur.

Inclusiecriteria:

• Patiënten die langer dan 24 uur op de PICU zijn opgenomen met IMV
• Patiënten ouder dan 1 maand (gecorrigeerde zwangerschapsduur > 38 weken) en < 18 jaar oud op de dag van screening op ERT

Uitsluitingscriteria:

• Perinatale longziekte
• Congenitale hernia diafragmatica of aangeboren/verworven verlamming van het middenrif
• Kinderen met hartziekten
• Primaire pulmonale hypertensie
• Bronchiolitis obliterans
• Post-hematopoietische stamceltransplantatie; in het bijzonder patiënten die gedurende drie of meer dagen voorafgaand aan de intubatie continu aanvullende zuurstof krijgen; het ontvangen van niet-invasieve beademing gedurende meer dan 24 uur voorafgaand aan de intubatie; het ontvangen van meer dan één vasoactieve medicatie op het moment dat aan de inclusiecriteria wordt voldaan; meer dan vier dagen op de PICU doorbrengen voorafgaand aan de intubatie; ondersteund op of met onmiddellijke plannen voor nierfunctievervangende therapieën; met twee of meer allogene transplantaties; die na transplantatie terugvielen; of met diffuse alveolaire bloeding
• Post-longtransplantatie
• Afhankelijkheid van een thuisbeademingsapparaat met een uitgangswaarde van de zuurstofverzadigingsindex (OSI) >6 (basislijn wordt gedefinieerd als een stabiele periode voorafgaand aan de huidige ziekte)
• Neuromusculaire respiratoire insufficiëntie
• Kritieke luchtwegobstructie (bijv. post-laryngotracheale operatie of nieuwe tracheostomie) of anatomische obstructie van de onderste luchtwegen (bijv. mediastinale massa)
• Gezichtschirurgie of trauma in de afgelopen twee weken
• Intracraniale bloeding
• Morbide obesitas (2w-24mo: WHO-gewicht-voor-lengte z-score/lengte z-score ≥+3; ≥2y: WHO body mass index (BMI)-voor-leeftijd z-score ≥+3)
• Familie/medisch team niet ondersteunend totaal (behandeling van de patiënt wordt als zinloos beschouwd)
• Eerder ingeschreven voor een lopende studie
• Ingeschreven in een ander klinisch onderzoek met een interventie die niet is goedgekeurd voor gelijktijdige inschrijving
• Zwangerschap

Extubatiegereedheidstest: Dit is een gestandaardiseerde test om te bepalen of de patiënt vanuit longperspectief klaar is om te worden geëxtubeerd. De test mag niet worden gestart als:

• Er is geen neurologisch reactievermogen en het vermogen om de luchtwegen te beschermen is veranderd
• Onhoorbaar luchtlek rond een ongeboeid/leeggelopen COT
• Geplande procedure waarvoor diepe sedatie/anesthesie vereist is (bijv. MRI, operatie, enz.)

Patiënten die aan de volgende voorwaarden voldoen, komen in aanmerking voor extubatie:

• Spontane ademhaling
• IO/ISO ≤ 6
• Vermindering en/of stabilisatie van beademingsondersteuning in de afgelopen 12 uur

Ga in dit geval verder met de checklist (ja/nee):

• Oorzaak van intubatie in resolutie
• Cardiovasculaire stabiliteit/vasoactieve geneesmiddelen worden verminderd/gestaakt
• Kan creatinine hebben veranderd, maar moet urineren/zonder vochtoverbelasting. - Geen overtollige afscheiding (22)
• Geen verandering in bewustzijnsniveau en geen ademhalingsinspanning
• MV-parameters: FIO2≤50% PEEP≤8 PIP≤25 Als aan alle bovenstaande vereisten is voldaan, kan de patiënt SBT ondergaan.* *SBT kan door de behandelende arts worden uitgesteld, zelfs als aan alle voorwaarden is voldaan, als hij /zij is van mening dat de patiënt klinisch niet in orde is of dat er een procedure moet worden uitgevoerd terwijl hij geïntubeerd is (bijvoorbeeld magnetische resonantiebeeldvorming)

Patiënten die de TPE hebben behaald en SBT kunnen ondergaan, worden gerandomiseerd naar:

Arm 1: SBT (1 uur) met PEEP en zonder PS. De patiënt moet dezelfde PEEP en FiO2 blijven gebruiken als tijdens de TPE.

Arm 2: SBT (1 uur) met PEEP en met PS. De patiënt moet dezelfde PEEP en FiO2 blijven gebruiken als tijdens de TPE. De PS wordt aangepast aan de diameter van de tracheale tube.

PS= 6cmH2O voor TOT > 5mm PS= 8cmH2O voor TOT 4 - 5mm PS= 10cmH2O voor TOT ≤ 3,5mm

De volgende parameters moeten worden bewaakt en vastgelegd op een formulier (bijlage I): HR, RR, SatO2, ademhalingsinspanning op tijdstippen nul, vijf, tien, twintig, dertig, vijfenveertig en zestig minuten.

De SBT wordt als mislukt beschouwd als:

• Er is een daling van SatO2 <92% die gedurende 5 minuten wordt gehandhaafd;
• Toename van RR bleef gedurende 5 minuten boven normaal voor de leeftijd;
• Toename van de hartslag blijft gedurende 5 minuten boven normaal voor de leeftijd;
• Toename van de ademhalingsinspanning gedurende 5 minuten (consensus tussen fysiotherapeut en behandelend arts); Anders wordt de SBT als positief beschouwd en moet de patiënt doorgaan met tracheale extubatie.

Als de patiënt slaagt voor de SBT en niet overgaat tot tracheale extubatie, moet de reden op het onderzoeksformulier worden vermeld.

Na extubatie van de trachea

• Kan extuberen tot een hogere FiO2 dan op het beademingsapparaat en vervolgens de FiO2 elke 2 uur verlagen om SpO2≥94% te behouden

• Als de patiënt na extubatie ademhalingsproblemen krijgt:

  • Als stridor aanwezig is: overweeg IV dexamethason + inhalatie van epinefrine Q15 min
  • Indien stridor niet aanwezig is: overweeg NIV of LEEP

Mislukken van extubatie Vroegtijdig falen van extubatie wordt gedefinieerd als het opnieuw intuberen van de deelnemer binnen 48 uur na de geplande tracheale extubatie.

Randomisatie Wanneer patiënten voldoen aan de inclusiecriteria voor het onderzoek, wordt het geïnformeerde toestemmingsformulier aan de ouders/voogden verstrekt.

Zodra het geïnformeerde toestemmingsformulier is ondertekend, zal de randomisatie worden uitgevoerd met behulp van de REDCap-tool.

Statistische analyse Beschrijvende gegevens worden uitgedrukt als frequenties (%). De verdeling van elke continue variabele zal worden beschreven door middel van medianen en interkwartielbereiken (IQR's). De Mann-Whitney U-test en de Chi-Square-test of Fisher's exact-test zullen worden gebruikt om respectievelijk continue en nominale variabelen te vergelijken. De Kruskal-Wallis-test zal worden gebruikt om continue variabelen tussen meer dan twee groepen te vergelijken.

Berekening van de steekproefomvang

De nulhypothese die moet worden getest is dat het percentage succesvolle extubatie bij patiënten die drukondersteuning krijgen beter is dan het percentage bij patiënten die CPAP krijgen, boven een tolerantiewaarde van 10% of 15% (delta- of non-inferioriteitslimiet):

H0: πps ≥ πcpap + d, waarbij πs = percentage succesvolle extubatie op drukondersteuning; πcpap = percentage succesvolle extubatie op CPAP; d = deltatolerantie (10% of 15%). Door H0 te verwerpen wordt de alternatieve hypothese geaccepteerd dat het percentage voor degenen die CPAP gebruiken πs - d : H1 : πps - d < πcpap is.

Door H1 te accepteren wordt daarom bevestigd dat CPAP niet onderdoet voor drukondersteuning, binnen de tolerantiemarge.

In het onderzoek van Ferguson et al. werden 755 extubatiegereedheidstests uitgevoerd bij 538 patiënten die drukondersteuning gebruikten. 5,8% vereiste herintubatie (succespercentage van 94,2%).(16) Als we de succespercentages uit dit onderzoek gebruiken voor onze berekening van de steekproefgrootte, zijn er in elke groep 94 patiënten nodig (188 patiënten voor beide armen) om met een power van 90% (1-bèta) aan te tonen dat de bovengrens van een tweezijdige 90% betrouwbaarheidsinterval (of 95% van een eenzijdig BI) zal bij een delta van 10% een verschil in het voordeel van de Pressure Support-groep uitsluiten.

In elke groep zijn 42 patiënten nodig (84 patiënten voor beide armen) voor een delta van 15% en een power van 90%.

Voor een power van 80% en een delta van 10% zijn in elke groep 68 patiënten nodig (136 patiënten voor beide armen). Voor een power van 80% en een delta van 15% zijn in elke groep 31 patiënten nodig (62 patiënten voor beide armen).

Rekening houdend met een geschat verlies van 20% van de steekproef als gevolg van verschillende oorzaken (problemen met medische dossiers, terugtrekkingen van deelnemers en onvoorziene oorzaken), rekening houdend met een power van 80% en een delta van 10%, wordt verwacht dat er in beide armen 170 patiënten zullen worden gerekruteerd. de studie.

Om non-inferioriteit te bepalen, zal gebruik worden gemaakt van de Farrington-Manning-test uit het DescrTab2-pakket van R: Een taal en omgeving voor statistisch computergebruik. R Foundation for Statistical Computing, Wenen.

Studielocatie Een multicenter onderzoek, met het Hospital das Clínicas van de Ribeirão Preto Medical School van de Universiteit van São Paulo (FMRP-USP) als voorstellende instelling. De andere deelnemende centra zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek via een uitnodiging van het Brazilian Research Network in Pediatric Intensive Care (Brnet-PIC) om de vereiste steekproefomvang te bereiken.

Ethische kwesties Een gratis en geïnformeerde toestemmingsformulier (FICF) zal worden toegepast op de onderzoeksdeelnemers, ondertekend door een ouder of voogd tijdens het onderzoek. Voor deelnemers ouder dan 6 jaar zal ook het vrije en geïnformeerde toestemmingsformulier (FICF) worden toegepast, dat later kan worden toegepast, aangezien de patiënten tijdens de randomisatie verdoofd zullen zijn en MV zullen krijgen.

Risico's en voordelen Risico's: hoewel onwaarschijnlijk, kunnen er risico's verbonden zijn aan het schenden van de vertrouwelijkheid van gegevens. De onderzoekers verbinden zich er echter toe alle mogelijke maatregelen te nemen om de vertrouwelijkheid van de gegevens van de proefpersonen te waarborgen. De vertrouwelijkheid zal worden gehandhaafd door de anonimiteit van de vragenlijst en door de indeling van ziekenhuizen per regio van het land, en niet door hun naam of specifieke geografische locatie. In principe houdt het kiezen van een ondersteuningsmodus in een bepaalde onderzoeksarm boven de andere arm geen enkel risico voor de patiënt in.

Voordelen: de resultaten van dit onderzoek zullen geen direct voordeel opleveren voor de deelnemers aan het onderzoek, maar kunnen wel voordelen opleveren bij het uitbreiden van de kennis over de beste praktijken voor veilige extubatie van toekomstige patiënten.

Gegevensbeheer en -bescherming Gegevens worden verzameld via elektronische formulieren van REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt, VS) en de gegevens van deelnemers worden geanonimiseerd. De gegevensopslag wordt verzorgd door de Universiteit van São Paulo en wordt beschermd door een gecodeerd wachtwoord. Digitale formulieren worden na een reguleringsperiode van vijf jaar uit elke gegevensbron verwijderd.