Prueba de prueba de respiración espontánea

Introducción La ventilación mecánica (VM) es un procedimiento común para los pacientes ingresados ​​en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Aunque la VM suele ser necesaria y salva vidas, puede asociarse con complicaciones como neumonía asociada al ventilador, disfunción cardiovascular, lesión de las vías respiratorias e inmovilidad del paciente. Cuanto mayor sea la duración de la VM, mayor será el riesgo de morbilidad, duración de la estancia hospitalaria y mortalidad. Para reducir los riesgos asociados con la VM prolongada, los médicos deben buscar optimizar continuamente el proceso de destete de la ventilación (WVL), aumentando así la probabilidad de una extubación exitosa. WVL se define como "la reducción gradual del soporte ventilatorio mecánico y la transferencia del control respiratorio y el trabajo respiratorio al paciente". Tradicionalmente, la WVL se realizaba mediante juicio clínico y una decisión personal. Sólo en los últimos años se han implementado enfoques basados ​​en protocolos, con resultados contradictorios, aunque la mayoría de los estudios muestran que un enfoque protocolizado tiende a reducir la duración de la ventilación mecánica. La extubación se define como la "extracción del tubo endotraqueal" y el fracaso de la extubación ocurre cuando un paciente requiere reintubación dentro de las horas o días posteriores a una extubación planificada. Más recientemente, el fracaso de la extubación se ha considerado como reintubación dentro de las 48 horas posteriores a una extubación planificada. El fracaso de la extubación puede ser secundario a la incapacidad de mantener la oxigenación y/o ventilación alveolar, la permeabilidad y protección de las vías respiratorias, el control de las secreciones o cualquier combinación de estos. El fracaso de la extubación ocurre en 3-22% de los pacientes, independientemente de la gravedad de la enfermedad subyacente, con evidencia de que su aparición puede empeorar directamente los resultados de los pacientes, incluido un aumento de la tasa de mortalidad. Se utilizan varios enfoques clínicos para decidir el mejor momento para la extubación, que van desde el uso de herramientas como la ecografía de tórax y diafragma hasta pruebas de preparación y respiración espontánea, pero no hay evidencia clara sobre qué técnica es mejor en los niños.

Razón fundamental

Cuando se utiliza VM, es importante equilibrar críticamente la minimización de los riesgos del procedimiento con los riesgos de fracaso de la extubación (FE) y su asociación con morbilidades. Las Directrices internacionales para la liberación de la ventilación mecánica en pediatría se publicaron en 2022 con el objetivo de orientar las mejores prácticas para la liberación de la VM.(2) Los expertos han expresado sus opiniones sobre los distintos aspectos de la liberación de la VM. Entre varias definiciones, las más importantes para este estudio son:

Prueba de preparación para la extubación (ERT): (95,7% de acuerdo). Es un conjunto de elementos (paquete) que se utilizan para evaluar la elegibilidad del paciente para ser liberado de la VM invasiva (IMV). Además de los componentes habituales de la TRE, como los valores de la fracción de oxígeno inspirado (FiO2), la presión positiva al final de la espiración (PEEP), factor que llevó a la intubación traqueal en resolución, la TRE puede incluir factores como: evaluación de la nivel de sedación; adecuación neurológica del control de las vías respiratorias (tos y asfixia); probabilidad de obstrucción de las vías respiratorias superiores después de la extubación; evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios; magnitud de las secreciones de las vías respiratorias; Estado hemodinámico y planificación del soporte respiratorio después de la extubación. Ensayo de respiración espontánea (SBT): (91,3% de acuerdo). Método sistemático para reducir el soporte de la VMI a parámetros predeterminados para evaluar la probabilidad de que el paciente pueda mantener de forma independiente la ventilación minuto y el intercambio de gases sin un esfuerzo respiratorio excesivo, si se libera de la VMI.

Entre las recomendaciones de las directrices:

• Recomendación 1. Se sugirió una evaluación protocolizada para evaluar la elegibilidad para SBT (100% de acuerdo). - Notas: La SBT debe realizarse a intervalos regulares para identificar cuándo el paciente ha cumplido los parámetros preestablecidos para realizar una extubación segura.
• Recomendación 2. Se sugirió el uso protocolizado del paquete SBT frente a la evaluación clínica de la preparación para la extubación (88% de acuerdo). - Notas: El paquete EBT incluye elementos que se utilizan para evaluar si el paciente está listo para ser liberado de la IMV. Además del SBT, puede incluir factores como la evaluación de la sedación, la idoneidad del control neurológico de las vías respiratorias (tos y asfixia), la probabilidad de obstrucción de las vías respiratorias superiores, la evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios, la magnitud de las secreciones de las vías respiratorias, el estado hemodinámico y Planificación de la asistencia respiratoria después de la extubación.
• Recomendación 3. Se sugirió que la SBT se realice como parte del paquete de EBT para evaluar objetivamente si el paciente es capaz de mantener de forma independiente una ventilación minuto adecuada y un intercambio de gases sin un esfuerzo respiratorio excesivo si se le libera de la VMI (96 % de acuerdo).
• Recomendación 4. Se sugirió aumentar la presión de soporte (PS) con CPAP o CPAP sola durante el SBT en niños ventilados mecánicamente con riesgo estándar de falla de extubación (Recomendación condicional, con muy bajo nivel de evidencia).
• Recomendación 5. Para los niños con alto riesgo de fracaso de la extubación (Tabla 1), se sugirió utilizar CPAP sin aumentar la PS durante la SBT para evaluar mejor la preparación para la extubación (recomendación condicional, con muy bajo nivel de evidencia).

Dado que los niveles de evidencia sobre cómo realizar la SBT son bajos (con o sin PS), existe una brecha de conocimiento. En la práctica clínica, los estudios muestran el uso de SBT con PS por parte de la mayoría de los médicos. Khemani et al. abogan por que la SBT se realice sin presión de soporte. Ferguson y cols. en un estudio de 755 extubaciones concluyó que un SBT que utiliza presión de soporte establecida en niveles más altos para tubos endotraqueales más pequeños sobreestima la preparación para la extubación en niños y contribuye a una mayor tasa de extubación fallida.

Hipótesis La hipótesis es que la prueba de respiración espontánea sin presión de soporte no es inferior a la prueba de respiración espontánea con presión de soporte en relación con los siguientes resultados: a) fracaso de la extubación; b) tiempo en VM.

Objetivo General El objetivo principal de este estudio es determinar si el SBT sin PS no es inferior al SBT con PS en relación al resultado primario: a) fracaso de la extubación; y resultados secundarios: b) duración de la estancia en UCIP yc) días libres de VM (DLMV).

Diseño/Metodología del estudio El estudio será multicéntrico, aleatorizado, abierto, prospectivo y con dos brazos. El estudio se presentará al Comité Ético de Investigación de todos los centros y se solicitará autorización a los padres o tutores legales de los pacientes mediante la firma del formulario de consentimiento informado (FCI). El estudio se registrará en Clinicaltrials.gov y seguirá las directrices del CONSORT 2010. Los pacientes admitidos en las UCIP participantes que reciban IMV durante más de 24 horas serán evaluados dos veces al día (entre las 7:00 y las 9:00 a. m.; entre las 2:00 y las 4:00 p. m. de la tarde) para la Prueba de preparación para la extubación (EBT). y, si lo aprueban, se procederá a la Prueba de Respiración Espontánea (SBT) de una hora de duración.

Criterios de inclusión:

• Pacientes ingresados ​​en UCIP con VMI durante más de 24 horas
• Pacientes mayores de 1 mes (edad gestacional corregida > 38 semanas) y < 18 años el día del cribado para TRE

Criterios de exclusión:

• Enfermedad pulmonar relacionada con el período perinatal
• Hernia diafragmática congénita o parálisis congénita/adquirida del diafragma
• Niños con enfermedades del corazón
• Hipertensión pulmonar primaria
• Bronquiolitis obliterante
• Postrasplante de células madre hematopoyéticas; específicamente, pacientes que reciben oxígeno suplementario continuo durante tres o más días antes de la intubación; recibir ventilación no invasiva durante más de 24 horas antes de la intubación; recibir más de un medicamento vasoactivo al momento de cumplir con los criterios de inclusión; pasar más de cuatro días en la UCIP antes de la intubación; apoyado en o con planes inmediatos para terapias de reemplazo renal; con dos o más trasplantes alogénicos; que recayeron después del trasplante; o con hemorragia alveolar difusa
• Post-trasplante de pulmón
• Dependencia de ventilador domiciliario con índice de saturación de oxígeno (OSI) inicial >6 (el valor inicial se define como un período estable antes de la enfermedad actual)
• Insuficiencia respiratoria neuromuscular
• Obstrucción crítica de las vías respiratorias (p. ej., cirugía poslaringotraqueal o nueva traqueotomía) u obstrucción anatómica de las vías respiratorias inferiores (p. ej., masa mediastínica)
• Cirugía facial o traumatismo en las últimas dos semanas.
• sangrado intracraneal
• Obesidad mórbida (2 semanas-24 meses: puntuación z de peso para longitud de la OMS/puntuación z de altura ≥+3; ≥2 años: puntuación z del índice de masa corporal (IMC) para edad de la OMS ≥+3)
• Total de falta de apoyo de la familia/equipo médico (el tratamiento del paciente se considera inútil)
• Inscrito previamente en un estudio actual.
• Inscrito en cualquier otro ensayo clínico con intervención no aprobada para inscripción concomitante.
• Embarazo

Prueba de preparación para la extubación: esta es una prueba estandarizada para determinar si el paciente está listo para ser extubado desde una perspectiva pulmonar. La prueba no debe iniciarse si:

• No hay capacidad de respuesta neurológica y la capacidad de proteger las vías respiratorias está alterada.
• Fuga de aire inaudible alrededor de una cuna sin manguitos o desinflada
• Procedimiento programado que requiere sedación/anestesia profunda (p. ej., resonancia magnética, cirugía, etc.)

Se considerarán elegibles para la extubación los pacientes que cumplan con los siguientes requisitos previos:

• Respiración espontánea
• IO/ISO ≤ 6
• Reducción y/o estabilización del soporte ventilatorio en las últimas 12 horas

En este caso, pase a la lista de verificación (sí/no):

• Causa de intubación en resolución.
• Estabilidad cardiovascular/fármacos vasoactivos en reducción/descontinuados
• Puede tener creatinina alterada, pero debe estar orinando/sin sobrecarga de líquidos. - Sin exceso de secreciones (22)
• Sin cambios en el nivel de conciencia y sin esfuerzo respiratorio.
• Parámetros de VM: FIO2≤50% PEEP≤8 PIP≤25 Si se cumplen todos los requisitos anteriores, el paciente podrá someterse a SBT.* *El médico tratante puede posponer la SBT, incluso si se cumplen todos los requisitos previos, si /ella cree que el paciente no se encuentra bien clínicamente o que se le realizará un procedimiento próximo mientras está intubado (p. ej., imágenes por resonancia magnética)

Los pacientes que aprobaron el TPE y puedan someterse a SBT serán asignados al azar a:

Grupo 1: SBT (1 hora) con PEEP y sin PS. El paciente debe permanecer con la misma PEEP y FiO2 que durante la TPE.

Grupo 2: SBT (1 hora) con PEEP y con PS. El paciente debe permanecer con la misma PEEP y FiO2 que durante la TPE. El PS se ajustará según el diámetro del tubo traqueal.

PS= 6cmH2O para TOT > 5mm PS= 8cmH2O para TOT 4 - 5mm PS= 10cmH2O para TOT ≤ 3,5mm

Se deben monitorear y registrar en un formulario (Anexo I) los siguientes parámetros: FC, FR, SatO2, esfuerzo respiratorio en los tiempos cero, cinco, diez, veinte, treinta, cuarenta y cinco y sesenta minutos.

El SBT se considerará fallido si:

• Hay una caída de SatO2 <92% mantenida durante 5 minutos;
• Aumento de RR mantenido durante 5 minutos por encima de lo normal para la edad;
• Aumento de la FC mantenida durante 5 minutos por encima de lo normal para la edad;
• Incremento del esfuerzo respiratorio mantenido durante 5 minutos (consenso entre fisioterapeuta y médico tratante); De lo contrario, el SBT se considerará positivo y el paciente deberá progresar a extubación traqueal.

Si el paciente pasa el SBT y no progresa a la extubación traqueal, se debe indicar el motivo en el formulario del estudio.

Después de la extubación traqueal

• Puede extubar a una FiO2 más alta que con el ventilador y luego reducir la FiO2 cada 2 horas para mantener la SpO2≥94%.

• Si el paciente desarrolla dificultad respiratoria después de la extubación:

  • Si hay estridor: considerar dexametasona IV + inhalación de epinefrina cada 15 min.
  • Si no hay estridor: considere NIV o LEEP

Fallo de extubación El fracaso temprano de la extubación se definirá como la reintubación del participante dentro de las 48 horas posteriores a la extubación traqueal planificada.

Aleatorización Cuando los pacientes cumplan con los criterios de inclusión del estudio, se aplicará el formulario de consentimiento informado a los padres/tutores.

Una vez firmado el formulario de consentimiento informado, se realizará la aleatorización mediante la herramienta REDCap.

Análisis estadístico Los datos descriptivos se expresarán como frecuencias (%). La distribución de cada variable continua se describirá mediante medianas y rangos intercuartílicos (IQR). Se utilizará la prueba U de Mann-Whitney y la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para comparar variables continuas y nominales, respectivamente. Se utilizará la prueba de Kruskal-Wallis para comparar variables continuas entre más de dos grupos.

Cálculo del tamaño de la muestra

La hipótesis nula a probar es que el porcentaje de extubación exitosa de los pacientes con presión de soporte es mejor que el de los que reciben CPAP, por encima de un valor de tolerancia del 10% o 15% (delta o límite de no inferioridad):

H0: πps ≥ πcpap + d, donde πs = porcentaje de extubación exitosa con presión de soporte; πcpap = porcentaje de extubación exitosa con CPAP; d = tolerancia delta (10% o 15%). Al rechazar H0, se acepta la hipótesis alternativa de que el porcentaje de quienes reciben CPAP es πs - d : H1 : πps - d < πcpap.

Por tanto, al aceptar H1 se confirma que la CPAP no es inferior a la presión de soporte, dentro del margen de tolerancia.

En el estudio de Ferguson et al., se realizaron 755 pruebas de preparación para la extubación en 538 pacientes utilizando presión de soporte. El 5,8% requirió reintubación (tasa de éxito del 94,2%).(16) Utilizando las tasas de éxito de este estudio para nuestro cálculo del tamaño de la muestra, se necesitarán 94 pacientes en cada grupo (188 pacientes para ambos brazos) para demostrar con un 90% de potencia (1-beta) que el límite superior de un 90% bilateral El intervalo de confianza (o el 95 % de un IC unilateral) excluirá una diferencia a favor del grupo de presión de soporte para un delta del 10 %.

Se necesitarán 42 pacientes en cada grupo (84 pacientes para ambos brazos) para una delta del 15% y una potencia del 90%.

Para una potencia del 80% y una delta del 10%, se necesitarán 68 pacientes en cada grupo (136 pacientes para ambos brazos). Para una potencia del 80% y una delta del 15%, se necesitarán 31 pacientes en cada grupo (62 pacientes para ambos brazos).

Considerando una pérdida estimada del 20% de la muestra por diversas causas (problemas de historias clínicas, retiros de participantes y causas imprevistas), considerando una potencia del 80% y un delta del 10%, se espera reclutar 170 pacientes en ambos brazos de el estudio.

Para determinar la no inferioridad se utilizará la prueba de Farrington-Manning del paquete DescrTab2 de R: Un lenguaje y entorno para la computación estadística. Fundación R para Computación Estadística, Viena.

Ubicación del estudio Estudio multicéntrico, con el Hospital das Clínicas de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (FMRP-USP) como institución proponente. Los demás centros participantes serán invitados a incorporarse al estudio a través de una invitación realizada por la Red Brasileña de Investigación en Cuidados Intensivos Pediátricos (Brnet-PIC) para alcanzar el tamaño de muestra requerido.

Cuestiones éticas Se aplicará un formulario de consentimiento libre e informado (FICF) a los participantes de la investigación, firmado por un padre o tutor durante el estudio. Para los participantes mayores de 6 años también se aplicará el formulario de consentimiento libre e informado (FICF), que podrá aplicarse posteriormente, ya que los pacientes estarán sedados y en VM durante la aleatorización.

Riesgos y beneficios Riesgos: aunque es poco probable, pueden existir riesgos relacionados con la violación de la confidencialidad de los datos. No obstante, los investigadores se comprometerán a tomar todas las medidas posibles para mantener la confidencialidad de los datos de los sujetos del estudio. La confidencialidad se mantendrá por el anonimato del cuestionario y por la división de los hospitales por región del país y no por su nombre o ubicación geográfica específica. En principio, elegir una modalidad de soporte en un determinado brazo del estudio frente al otro brazo no implica ningún riesgo para el paciente.

Beneficios: los resultados de este estudio no traerán un beneficio directo a los participantes del estudio, pero pueden traer beneficios al ampliar el conocimiento sobre las mejores prácticas para la extubación segura de futuros pacientes.

Gestión y protección de datos Los datos se recopilarán a través de formularios electrónicos de REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt, EE. UU.) y los participantes tendrán sus datos anonimizados. El almacenamiento de datos será manejado por la Universidad de São Paulo y protegido por una contraseña cifrada. Los formularios digitales serán eliminados de cualquier fuente de datos después de un período reglamentario de cinco años.