Пробный тест на спонтанное дыхание

Введение Механическая вентиляция легких (ИВЛ) является распространенной процедурой для пациентов, поступающих в детские отделения интенсивной терапии (ОИТН). Хотя МВ часто необходима и спасает жизнь, она может быть связана с такими осложнениями, как вентилятор-ассоциированная пневмония, сердечно-сосудистая дисфункция, повреждение дыхательных путей и неподвижность пациента. Чем дольше продолжительность МК, тем выше риск заболеваемости, продолжительности пребывания и смертности. Чтобы снизить риски, связанные с длительной МВ, клиницисты должны стремиться постоянно оптимизировать процесс отлучения от вентиляции (WVL), тем самым увеличивая вероятность успешной экстубации. WVL определяется как «постепенное сокращение механической искусственной вентиляции легких и передача контроля над дыханием и работой дыхания обратно к пациенту». Традиционно WVL проводилась на основе клинической оценки и личного решения. Только в последние годы были внедрены протокольные подходы с противоречивыми результатами, хотя большинство исследований показывают, что протокольный подход имеет тенденцию сокращать продолжительность искусственной вентиляции легких. Экстубация определяется как «удаление эндотрахеальной трубки», и неудача экстубации возникает, когда пациенту требуется повторная интубация в течение нескольких часов или дней после запланированной экстубации. Совсем недавно неудачной экстубацией считали повторную интубацию в течение 48 часов после запланированной экстубации. Неудача экстубации может быть вторичной из-за неспособности поддерживать альвеолярную оксигенацию и/или вентиляцию, проходимость и защиту дыхательных путей, контроль секреции или любую их комбинацию. Неудача экстубации возникает у 3–22% пациентов независимо от тяжести основного заболевания, при этом имеются данные о том, что ее возникновение может напрямую ухудшать результаты лечения пациентов, включая повышение уровня смертности. Для определения наилучшего времени экстубации используются различные клинические подходы, начиная от использования таких инструментов, как УЗИ грудной клетки и диафрагмы, и заканчивая тестированием готовности и спонтанным дыханием, но нет четких доказательств того, какой метод лучше всего подходит для детей.

Обоснование

При использовании МВ важно критически сбалансировать минимизацию процедурных рисков и риски неудачной экстубации (EF) и ее связи с заболеваемостью. Международные рекомендации по освобождению от искусственной вентиляции легких в педиатрии были опубликованы в 2022 году с целью ознакомления с лучшими практиками освобождения от МВ. (2) Эксперты высказали свое мнение по различным аспектам освобождения от МВ. Среди нескольких определений наиболее важными для данного исследования являются:

Тест на готовность к экстубации (ERT): (согласие 95,7%). Это набор элементов (пучок), которые используются для оценки годности пациента к освобождению от инвазивной МВ (ИМВ). Помимо обычных компонентов ФЭТ, таких как значения фракции вдыхаемого кислорода (FiO2), положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), фактора, приведшего к интубации трахеи в разрешении, ФРТ может включать в себя такие факторы, как: уровень седации; неврологическая адекватность контроля проходимости дыхательных путей (кашель и удушье); вероятность обструкции верхних дыхательных путей после экстубации; оценка силы дыхательных мышц; величина секреции дыхательных путей; гемодинамический статус и планирование респираторной поддержки после экстубации. Проба спонтанного дыхания (СДТ): (согласие 91,3%). Систематический метод снижения поддержки ВМВ до заданных параметров для оценки вероятности того, что пациент сможет самостоятельно поддерживать минутную вентиляцию и газообмен без чрезмерных дыхательных усилий в случае освобождения от ВМВ.

Среди рекомендаций руководства:

• Рекомендация 1. Для оценки соответствия требованиям SBT было предложено протоколировать оценку (100% согласие). - Примечания: СТТ следует проводить через регулярные промежутки времени, чтобы определить, соответствует ли пациент заранее установленным параметрам для проведения безопасной экстубации.
• Рекомендация 2. Было предложено протоколированное использование комплекта SBT в сравнении с клинической оценкой готовности к экстубации (согласие 88%). - Примечания: Пакет EBT включает элементы, которые используются для оценки того, готов ли пациент к освобождению от IMV. Помимо СПО, оно может включать такие факторы, как оценка седации, адекватность неврологического контроля дыхательных путей (кашель и удушье), вероятность обструкции верхних дыхательных путей, оценка силы дыхательных мышц, величина секреции дыхательных путей, гемодинамический статус и планирование респираторной поддержки после экстубации.
• Рекомендация 3. Было предложено выполнять СБТ как часть комплекса ЭЛТ для объективной оценки того, способен ли пациент самостоятельно поддерживать адекватную минутную вентиляцию и газообмен без чрезмерных дыхательных усилий в случае освобождения от ВМВ (согласие 96%).
• Рекомендация 4. Было предложено увеличить поддержку давлением (PS) с помощью CPAP или только CPAP во время SBT у детей на искусственной вентиляции легких со стандартным риском неудачной экстубации (условная рекомендация, с очень низким уровнем доказательности).
• Рекомендация 5. Для детей с высоким риском неудачи экстубации (табл. 1) было предложено использовать CPAP без увеличения PS во время SBT, чтобы лучше оценить готовность к экстубации (условная рекомендация, с очень низким уровнем доказательности).

Поскольку уровень доказательств относительно того, как выполнять SBT (с PS или без него), низкий, существует пробел в знаниях. В клинической практике исследования показывают использование СБТ с ПС большинством клиницистов. Хемани и др. выступают за то, чтобы SBT выполнялась без давления. Фергюсон и др. в исследовании 755 экстубаций пришли к выводу, что SBT с использованием поддержки давлением, установленной на более высоких уровнях для эндотрахеальных трубок меньшего размера, переоценивает готовность к экстубации у детей и способствует более высокому уровню неудачной экстубации.

Гипотеза Гипотеза состоит в том, что проба спонтанного дыхания без поддержки давлением не уступает пробе спонтанного дыхания с поддержкой давлением в отношении следующих результатов: а) неудачная экстубация; б) время на МВ.

Общая цель Основная цель данного исследования – определить, не уступает ли СБТ без ПС СБТ с ПС по основным результатам: а) неудачная экстубация; и вторичные исходы: б) продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в) дни без МВ (DLMV).

Дизайн/методология исследования. Исследование будет многоцентровым, рандомизированным, открытым, проспективным, в двух группах. Исследование будет передано в Комитет по этике исследований всех центров, и разрешение будет запрошено у родителей или законных опекунов пациентов путем подписания формы информированного согласия (ICF). Исследование будет зарегистрировано на сайте Clinicaltrials.gov. и будет следовать рекомендациям CONSORT 2010. Пациенты, поступившие в участвующие отделения интенсивной терапии, получающие IMV в течение более 24 часов, будут проходить проверку два раза в день (с 7:00 до 9:00; с 14:00 до 16:00 во второй половине дня) для прохождения теста на готовность к экстубации (EBT). и, если они пройдут успешно, мы перейдем к испытанию спонтанного дыхания (SBT) продолжительностью один час.

Критерии включения:

• Пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии на IMV на срок более 24 часов.
• Пациенты старше 1 месяца (скорректированный гестационный возраст > 38 недель) и < 18 лет на день скрининга на ФЗТ

Критерии исключения:

• Перинатальные заболевания легких
• Врожденная диафрагмальная грыжа или врожденный/приобретенный паралич диафрагмы.
• Дети с заболеваниями сердца
• Первичная легочная гипертензия
• Облитерирующий бронхиолит
• Постгематопоэтическая трансплантация стволовых клеток; в частности, пациенты, постоянно получающие дополнительный кислород в течение трех или более дней до интубации; получение неинвазивной вентиляции легких более чем за 24 часа до интубации; прием более одного вазоактивного препарата на момент соответствия критериям включения; пребывание в отделении интенсивной терапии более четырех дней до интубации; при поддержке или при наличии непосредственных планов заместительной почечной терапии; при двух и более аллогенных трансплантатах; у кого случился рецидив после трансплантации; или с диффузным альвеолярным кровоизлиянием
• После трансплантации легких
• Зависимость от искусственной вентиляции легких в домашних условиях при исходном индексе насыщения кислородом (OSI) >6 (исходный уровень определяется как стабильный период до настоящего заболевания)
• Нервно-мышечная дыхательная недостаточность
• Критическая обструкция дыхательных путей (например, после ларинготрахеальной операции или новой трахеостомии) или анатомическая обструкция нижних дыхательных путей (например, образование средостения)
• Лицевая операция или травма за последние две недели
• Внутричерепное кровотечение
• Морбидное ожирение (2 недели–24 месяца: z-показатель веса тела к длине тела/z-показатель роста ≥+3; ≥2 лет: z-показатель индекса массы тела (ИМТ) к возрасту ВОЗ ≥+3)
• Семья/медицинская команда в целом не оказывают поддержки (лечение пациента считается бесполезным)
• Ранее участвовал в текущем исследовании
• Зарегистрирован в любом другом клиническом исследовании, вмешательство которого не одобрено для одновременного участия.
• Беременность

Тест на готовность к экстубации: это стандартизированный тест, позволяющий определить, готов ли пациент к экстубации с точки зрения легких. Тест не следует начинать, если:

• Неврологическая реакция отсутствует, а способность защищать дыхательные пути изменена.
• Неслышимая утечка воздуха вокруг COT без манжет или спущенного воздуха.
• Плановые процедуры, требующие глубокой седации/анестезии (например, МРТ, хирургическое вмешательство и т. д.)

Пациенты, отвечающие следующим требованиям, будут считаться подходящими для экстубации:

• Спонтанное дыхание
• ИО/ИСО ≤ 6
• Снижение и/или стабилизация искусственной вентиляции легких за последние 12 часов.

В этом случае перейдите к контрольному списку (да/нет):

• Причина интубации в разрешении
• Сердечно-сосудистая стабильность/вазоактивные препараты снижаются/прекращение приема
• Может быть изменен креатинин, но мочеиспускание должно быть без перегрузки жидкостью. - Никаких лишних выделений (22)
• Никаких изменений уровня сознания и дыхательных усилий.
• Параметры МВ: FIO2≤50% PEEP≤8 PIP≤25 При соблюдении всех вышеперечисленных требований пациенту будет доступна СБТ.* *СБТ может быть отложена лечащим врачом даже при выполнении всех предпосылок, если он /она считает, что пациент нездоров клинически или ему предстоит выполнить предстоящую процедуру во время интубации (например, магнитно-резонансную томографию)

Пациенты, прошедшие TPE и способные пройти SBT, будут рандомизированы в группы:

Группа 1: СБТ (1 час) с ПДКВ и без ПС. Пациент должен оставаться с тем же ПДКВ и FiO2, что и во время ТПО.

Группа 2: СБТ (1 час) с ПДКВ и PS. Пациент должен оставаться с тем же ПДКВ и FiO2, что и во время ТПО. PS будет отрегулирован в соответствии с диаметром эндотрахеальной трубки.

PS= 6 см H2O для TOT > 5 мм PS= 8 см H2O для TOT 4–5 мм PS= 10 см H2O для TOT ≤ 3,5 мм

Необходимо контролировать и фиксировать в форме (Приложение I) следующие параметры: ЧСС, ЧД, SatO2, дыхательное усилие в моменты времени ноль, пять, десять, двадцать, тридцать, сорок пять и шестьдесят минут.

SBT будет считаться несостоявшимся, если:

• Падение SatO2 <92% сохраняется в течение 5 минут;
• Увеличение ЧДД сохранялось в течение 5 минут выше нормы для возраста;
• Увеличение ЧСС сохраняется на 5 минут выше нормы для возраста;
• Увеличение дыхательного усилия сохраняется в течение 5 минут (по согласованию между физиотерапевтом и лечащим врачом); В противном случае результат SBT будет считаться положительным, и пациенту необходимо перейти к экстубации трахеи.

Если пациент проходит SBT и не переходит к экстубации трахеи, причина должна быть указана в форме исследования.

После экстубации трахеи

• Можно экстубировать до более высокого уровня FiO2, чем на аппарате ИВЛ, а затем снижать FiO2 каждые 2 часа для поддержания SpO2≥94%.

• Если у пациента после экстубации развивается респираторный дистресс:

  • Если присутствует стридор: рассмотрите возможность внутривенной ингаляции дексаметазона + адреналина каждые 15 минут.
  • Если стридора нет: рассмотрите NIV или LEEP.

Неудачная экстубация. Неудачная ранняя экстубация будет определяться как повторная интубация участника в течение 48 часов после запланированной экстубации трахеи.

Рандомизация Когда пациенты соответствуют критериям включения в исследование, родителям/опекунам будет предоставлена ​​форма информированного согласия.

После подписания формы информированного согласия рандомизация будет проведена с использованием инструмента REDCap.

Статистический анализ Описательные данные будут выражены в виде частот (%). Распределение каждой непрерывной переменной будет описываться медианами и интерквартильными размахами (IQR). U-критерий Манна-Уитни и критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера будут использоваться для сравнения непрерывных и номинальных переменных соответственно. Тест Крускала-Уоллиса будет использоваться для сравнения непрерывных переменных между более чем двумя группами.

Расчет размера выборки

Нулевая гипотеза, которую необходимо проверить, заключается в том, что процент успешной экстубации у пациентов, находящихся на поддержке давлением, выше, чем процент у пациентов, находящихся на CPAP, и превышает значение толерантности 10% или 15% (дельта, или предел не меньшей эффективности):

H0: πps ≥ πcpap + d, где πs = процент успешной экстубации при поддержке давлением; πcpap = процент успешной экстубации при CPAP; d = дельта-допуск (10% или 15%). Отвергая H0, принимается альтернативная гипотеза о том, что процент тех, кто находится на CPAP, составляет πs - d: H1: πps - d < πcpap.

Таким образом, принятием H1 подтверждается, что CPAP не уступает поддержке давлением, в пределах допуска.

В исследовании Ferguson et al. 755 тестов на готовность к экстубации было проведено у 538 пациентов с использованием поддержки давлением. 5,8% потребовалась повторная интубация (успех 94,2%).(16) Используя показатели успеха этого исследования для расчета размера выборки, потребуется 94 пациента в каждой группе (188 пациентов в обеих группах), чтобы продемонстрировать с 90%-ной степенью (1-бета), что верхний предел двустороннего 90% доверительный интервал (или 95 % одностороннего ДИ) исключит разницу в пользу группы поддержки давлением при дельте 10 %.

В каждой группе потребуется 42 пациента (84 пациента в обеих группах) для дельты 15% и мощности 90%.

Для мощности 80% и дельты 10% потребуется 68 пациентов в каждой группе (по 136 пациентов в обеих группах). Для мощности 80% и дельты 15% потребуется 31 пациент в каждой группе (62 пациента в обеих группах).

Учитывая предполагаемую потерю 20% выборки по различным причинам (проблемы с медицинской картой, отказ участников и непредвиденные причины), учитывая мощность 80% и дельту 10%, ожидается, что в обе группы исследования будет включено 170 пациентов. изучение.

Для определения не меньшей эффективности будет использоваться тест Фаррингтона-Мэннинга из пакета DescrTab2 R: Язык и среда для статистических вычислений. Фонд статистических вычислений R, Вена.

Место проведения исследования Многоцентровое исследование, в котором в качестве учреждения, предлагающего исследование, выступила Больница das Clínicas Медицинской школы Рибейран-Прету Университета Сан-Паулу (FMRP-USP). Другие участвующие центры будут приглашены присоединиться к исследованию по приглашению Бразильской исследовательской сети в области интенсивной терапии детей (Brnet-PIC) для достижения необходимого размера выборки.

Этические вопросы К участникам исследования будет прилагаться форма свободного и информированного согласия (FICF), подписанная родителем или опекуном во время исследования. Для участников старше 6 лет также будет применяться форма свободного и информированного согласия (FICF), которую можно будет применить позже, поскольку во время рандомизации пациентам будут вводиться седативные препараты и МВ.

Риски и преимущества Риски: хотя и маловероятны, но могут существовать риски, связанные с нарушением конфиденциальности данных. Однако исследователи обязуются принять все возможные меры для сохранения конфиденциальности данных субъектов исследования. Конфиденциальность будет сохраняться за счет анонимности анкеты и разделения больниц по регионам страны, а не по их названию или конкретному географическому положению. В принципе, выбор режима поддержки в одной группе исследования по сравнению с другой группой не подразумевает какого-либо риска для пациента.

Преимущества: результаты этого исследования не принесут прямой пользы участникам исследования, но могут принести пользу в расширении знаний о передовых методах безопасной экстубации будущих пациентов.

Данные по управлению и защите данных будут собираться с помощью электронных форм от REDCap (Research Electronic Data Capture, Вандербильт, США), а данные участников будут обезличены. Хранение данных будет осуществляться Университетом Сан-Паулу и защищено зашифрованным паролем. Цифровые формы будут удалены из любого источника данных по истечении пятилетнего нормативного периода.