Neuromodulation non invasive pour la fonction des membres supérieurs dans la lésion de la moelle épinière: un essai croisé

Objectif du projet

L'objectif clé de ce pilote est d'explorer la faisabilité d'un essai comparatif entre deux approches neuromodulatrices non invasives pour la restauration de la fonction des membres supérieurs après SCI, et de travailler à l'identification des cohortes des participants les plus adaptées à chaque intervention (c'est-à-dire les répondants). Cet objectif sera atteint par ce qui suit:

1. Évaluation de la sécurité clinique et de l'efficacité de chaque intervention, au sein des participants, par la surveillance de la sécurité et l'utilisation d'évaluations standardisées de la force, de la sensation et des performances du mouvement supérieur.
2. L'évaluation des améliorations cliniquement significatives par le biais des résultats des participants rapportés liés aux activités de la vie quotidienne, de la qualité de vie et des impressions mondiales de changement.
3. Évaluations neurophysiologiques pour évaluer les mécanismes de récupération après chaque période interventionnelle, mais aussi pour aider à l'identification des corrélats neurophysiologiques des «répondeurs» à chaque thérapie.

Dans cette étude croisée randomisée, les participants recevront deux mois de TSC non invasifs sur la moelle épinière cervicale en combinaison avec une pratique de tâche fonctionnelle (minimum de 12 séances / mois) précédé ou suivi de deux mois de PCM et de pratique des tâches fonctionnelles, avec une période de lavage de 4 semaines entre chaque intervention. Avec cette conception, nous serons en mesure d'examiner l'efficacité relative de chaque paradigme au sein d'un seul participant et de commencer à identifier les caractéristiques neurophysiologiques et / ou cliniques qui peuvent aider à guider l'identification clinique de participants appropriés pour chaque intervention.

La dose de formation minimale pour chaque bloc interventionnel est de 12 séances / mois, pour un total de 24 séances de formation au cours de chaque phase de traitement. Les participants seront invités à effectuer jusqu'à 5 séances par semaine si possible. Les participants devront effectuer un nombre comparable de séances d'intervention (c'est-à-dire à moins de 10%) dans chacune des deux interventions pour garantir que les effets ne sont pas attribués à des différences de dose. Chaque séance d'intervention comprendra au moins 60 minutes de la pratique des tâches fonctionnelles des membres supérieurs (FTP). Le FTP sera achevé avec des activités de réadaptation typiques (par exemple, l'amplitude des mouvements, le renforcement des activités, le déplacement des trombones, les pinces à linge, les tasses, etc.) ainsi que la station de travail de réhabilitation Rejoyce (réadaptation, Alberta), qui incorpore des jeux informatiques dans les activités de réhabilitation.

La stimulation transcutanée de la moelle cervicale (TSC) stimulation transcotanée cervicale de la moelle épinière sera délivrée selon les directives précédemment rapportées. Les électrodes circulaires (1,25 ") seront placées sur la moelle épinière cervicale entre le niveau vertébral C3 et C4, avec des électrodes de retour rectangulaires placées sur les clavicules ou les crêtes iliaques. La stimulation biphasique sera délivrée en continu à 30 Hz, avec une largeur d'impulsion de 1 ms, et chevauchant la fréquence porteuse de 10 kHz (Gelénite et al 2024; Moritz et al 2024). La stimulation sera délivrée à une intensité actuelle en dessous du seuil moteur, c'est-à-dire inférieur à l'intensité nécessaire pour provoquer un contractions musculaires. Les TSC cervicaux seront livrés pendant au moins 60 minutes au cours de chaque séance de formation, et le FTP se produira pendant la stimulation active.

La stimulation motoneuronale corticospinale appariée (PCMS) stimulée transcrânienne appariée et la stimulation nerveuse seront mises en œuvre suite à un protocole précédemment publié pour les personnes atteintes de SCI (Jo et al 2023). Deux bobines de huit figures seront utilisées pour fournir une stimulation magnétique bilatérale du cortex moteur et seront combinées avec une stimulation électrique synchrone du plexus brachial et des nerfs ulnaires, bilatéralement. Le moment des stimuli sera déterminé pour garantir que les volées électriques arrivent à la synapse motoneuronale corticospinale à un intervalle approprié pour induire une potentialisation à long terme. Au cours de chaque session, 360 stimuli appariés seront livrés à une fréquence de 0,2 Hz. Le paradigme de stimulation doit prendre environ 30 minutes. Après cela, les participants termineront ensuite 60 minutes de FTP.

Pratique fonctionnelle des tâches (FTP) Un programme de réadaptation typique sera défini et livré en consultation avec les physiothérapeutes et les ergothérapeutes. Le programme consistera en des tâches fonctionnelles, notamment les activités répétitives du mouvement des membres supérieurs bruts, les mouvements isolés des doigts, les activités de pincement simples et complexes et de saisie. Pour chaque catégorie, 4 à 10 activités avec différents niveaux de difficulté seront identifiées. Chaque participant effectuera au moins 1 à 2 exercices dans chaque catégorie au cours de chaque séance de traitement. Les activités de chaque catégorie seront choisies en fonction de la capacité des participants et ajustées en fonction de l'évolution de la capacité d'effectuer la tâche fonctionnelle au fil du temps (formation graduée).

Mesures d'évaluation

Des évaluations se produiront au départ puis mensuellement pendant cinq mois, correspondant au début, au point médian et à la fin de chaque bloc de traitement. Tous les participants auront également une évaluation de suivi de trois mois pour évaluer la rétention de tout effet d'intervention (c'est-à-dire. report de la neuroplasticité).

Résultats Les mesures cliniques seront effectuées par un professionnel ou un physiothérapeute qui est aveugle à l'allocation du groupe des participants. Les évaluations comprendront des mesures cliniques de la résistance, de la sensation et de la fonction des membres supérieurs, notamment les normes internationales de classification neurologique des lésions de la moelle épinière (ISNCSCI) et des sous-scores connexes tels que le score moteur des membres supérieurs et les scores sensoriels ainsi que l'évaluation redéfinie de la sensation et de la performance (GRASP) redéfinies. Les résultats signalés par les patients évalueront la capacité autodéclarée à effectuer des activités de vie quotidienne (SCIM-III), la qualité de vie globale (OMS BREF) et les impressions mondiales de changement des participants (PGIC) au début et à la fin de chaque bloc d'intervention (figure 1).

Les évaluations neurophysiologiques comprendront la stimulation magnétique transcrânienne (TMS) sur le cortex moteur du membre supérieur pour évaluer l'excitabilité du tractus corticospinal, ainsi que la stimulation des racines dorsales cervicales pour évaluer les changements de l'excitabilité de la moelle épinière cervicale des réponses moteur multigique évoquées (CMMR). Le TMS du cortex a été largement utilisé chez l'homme pour évaluer l'intégrité du tractus corticospinal descendant (Di Lazzaro et al 2008). Les participants seront assis dans leur fauteuil roulant. Le TMS à impulsion unique sera délivré à une intensité de stimulation croissante, avec trois stimuli (5S d'intervalle) à chaque intensité, jusqu'à ce qu'un plateau dans les réponses évoquées soit atteint, ou nous atteignons la production de stimulateur maximal à 100% ou la tolérabilité des participants. EMG de surface sera enregistré à partir de plusieurs muscles des membres supérieurs, bilatéralement.

En une seule visite, CMMRS sera évoqué de manière transcutanée en utilisant des stimuli uniques (impulsion monophasique de 1 ms). Les réponses musculaires seront collectées à partir de plusieurs muscles des membres supérieurs selon lesquels ci-dessus. La stimulation sera délivrée à une intensité inférieure au seuil moteur pour tous les muscles et sera ensuite augmentée progressive jusqu'à ce qu'un plateau dans les réponses évoquées à travers les muscles multiples soit obtenue, ou jusqu'à ce que la tolérance des participants soit atteinte. Les incréments d'intensité seront choisis pour garantir au moins 9 mesures le long de la partie linéaire de la courbe de recrutement. Les participants recevront 3 stimuli à chaque intensité, et les stimuli seront délivrés 5S d'intervalle (D'Amico et al 2013). Les potentiels d'action musculaire maximaux (MMAX) seront obtenus à l'achèvement de la session par stimulation supramaximale du plexus brachial (largeur d'impulsion de 0,2 ms).

Analyse des données La neurophysiologie mesure la zone des réponses réflexes et les MEP obtenues à partir de TMS sera normalisée à la zone MMAX correspondant au même muscle. Les zones (% MMAX) seront tracées contre l'intensité de stimulation (en% de sortie maximale du stimulateur (% MSO) ou% du seuil moteur (XMT)) et s'adaptent avec une fonction sigmoïde à 3 paramètres (D'Amico et al 2020, Klimstra & Zehr 2008). L'intensité de stimulation nécessaire pour provoquer une réponse 50% de la réponse maximale (S50) et les réponses maximales évoquées (CMMRMAX) seront calculées pour chaque muscle en ajustant les données expérimentales avec une fonction sigmoïde à trois paramètres (D'Amico et al 2013, Klimstra & Zehr 2008). Ces mesures seront ensuite comparées entre les deux interventions (TSC et PCM) au sein de chaque participant.

Les scores des mesures des résultats des résultats cliniques et déclarés par les patients sur chaque mesure des résultats signalés par le patient et l'évaluation clinique suivront le protocole standard pour la notation de chaque évaluation. Tous les scores seront comparés entre les lignes de base, la fin de chaque période d'intervention et le suivi de 3 mois.