CT Composition Corporelle comme Prédicteur du Résultat de la Thérapie par l'Exercice dans la Maladie Artérielle Périphérique (COMPOSE-PAD)

CONTEXTE La maladie artérielle périphérique (MAP) affecte environ 236 millions d'adultes dans le monde. La claudication intermittente - douleur ischémique des membres inférieurs à l'effort qui disparaît au repos - en est la forme symptomatique la plus répandue. Trois directives internationales de 2024 (ACC/AHA, ESC, ESVS) recommandent unanimement la thérapie par l'exercice supervisée (TES) comme traitement de première intention avant la revascularisation. Deux revues systématiques Cochrane confirment que la TES améliore significativement la distance de marche maximale et la qualité de vie par rapport à l'exercice à domicile et aux seuls conseils de marche. Malgré son efficacité au niveau de la population, la réponse individuelle est très hétérogène : environ 40 % des patients n'atteignent pas d'amélioration fonctionnelle significative ou nécessitent une revascularisation dans les trois mois suivant le début de la TES. Les prédicteurs conventionnels - l'indice de pression systolique et la distance de claudication de base - ne prédisent pas de manière fiable l'ampleur de la réponse à la TES. Aucun outil métabolique validé avant la thérapie n'existe pour identifier les patients qui manquent du substrat biologique pour l'adaptation aérobie.

RATIONNEL L'ischémie chronique des membres inférieurs provoque un remodelage progressif du muscle squelettique - incluant l'infiltration lipidique intramusculaire, un changement du type de fibres vers les fibres de type IIx, et un dysfonctionnement mitochondrial - qui limite directement la capacité d'adaptation aérobie sur laquelle repose la TES. L'atténuation du muscle squelettique dérivée du scanner (unités Hounsfield, UH) quantifie les lipides intramusculaires avec une excellente reproductibilité (coefficient de variation <1%). L'analyse d'une seule coupe scanner au niveau de la vertèbre L3 fournit des estimations de la composition corporelle totale corrélées avec l'absorptiométrie biphotonique (r = 0,86-0,94) et constitue un outil validé de phénotypage métabolique systémique - il reflète la réserve métabolique globale, et non la myopathologie spécifique à l'ischémie des membres inférieurs. Le tissu adipeux viscéral (TAV) est un compartiment pro-inflammatoire et endocrinien indépendant qui altère l'adaptation à l'exercice aérobie par des mécanismes systémiques. L'angiographie par scanner (angio-scanner) est réalisée de routine chez les patients symptomatiques atteints de MAP évalués pour une revascularisation ; l'extraction de la composition corporelle au niveau L3 à partir de l'angio-scanner existant n'implique aucune charge supplémentaire pour le patient. Le groupe de recherche a précédemment démontré que les paramètres de composition corporelle au scanner L3 prédisent la survie globale après l'implantation valvulaire aortique par cathéter en utilisant la même méthodologie (Pekar et al., Sci Rep 2024 ; Kantor et al., Cor Vasa 2025).

OBJECTIFS DE L'ÉTUDE Principal : Déterminer si la densité du muscle squelettique et la surface du TAV dérivées du scanner L3, extraites de manière opportuniste à partir de l'angio-scanner diagnostique existant, prédisent indépendamment le succès composite du traitement par TES à trois mois chez les patients atteints de claudication intermittente Fontaine IIa-IIb.

Trois hypothèses co-primaires :

H1 : Une densité musculaire squelettique plus faible (UH) prédit indépendamment l'échec du traitement par TES.

H2 : Une surface de TAV plus élevée (cm²) prédit indépendamment l'échec du traitement par TES.

H3 : Le phénotype d'obésité sarcopénique (coexistence d'une faible densité musculaire et d'un TAV élevé) est associé aux taux de succès du traitement par TES les plus bas parmi les quatre groupes de phénotypes de composition corporelle.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Étude de cohorte observationnelle prospective, monocentrique. Février 2023 - Décembre 2026. Centre cardiovasculaire complexe, Hôpital AGEL Trinec-Podlesi, Trinec, République tchèque. Approbation éthique : EK 314/22. Rapporté selon les directives STROBE et TRIPOD ; la checklist SPIRIT 2013 fournie en fichier supplémentaire.

INTERVENTION (soins cliniques standard, non attribués par l'étude) 36 séances d'exercice supervisées (3×/semaine × 12 semaines), conformément à la Déclaration scientifique AHA 2019 sur les programmes d'exercice optimaux pour la MAP. Chaque séance : 60 minutes (45 min d'exercice structuré + 15 min d'éducation du patient). Exercice sur tapis roulant à 3,2 km/h, marche jusqu'au niveau de claudication 3 sur une échelle à quatre points, repos jusqu'au niveau 1, cinq à six cycles par séance. Progression : vitesse +0,3 km/h toutes les deux semaines (semaines 1-4, maximum 4,0 km/h) ; inclinaison +1 % toutes les deux semaines (semaines 5-8, maximum 3 %). Entraînement en résistance à partir de la semaine 5 (2 séries × 10 répétitions progressant à 5 séries à ~70 % d'une répétition maximale, principaux groupes musculaires des membres inférieurs). Une adhérence adéquate est définie comme ≥30 des 36 séances.

COMPOSITION CORPORELLE PAR SCANNER Coupe axiale scanner L3 ; segmentation par réseau neuronal U-Net AutoMATiCA ; ~350 ms/scan.

• Muscle squelettique : -29 à +150 UH dans le masque du fascia musculaire
• TAV : -150 à -50 UH dans le masque de la cavité péritonéale
• Tissu adipeux sous-cutané (TASC) : -190 à -30 UH à l'extérieur de la paroi corporelle
• Lipides intramusculaires (LIM) : -190 à -30 UH dans le fascia musculaire, à l'extérieur des limites musculaires individuelles Base (T0) à partir de l'angio-scanner diagnostique existant ; scanner répété à 3 mois (T1) pour analyse exploratoire.

CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL Composite à 3 mois : (a) amélioration fonctionnelle ≥50 m absolue ou ≥50 % relative du gain de distance de marche maximale (DMM) sur tapis roulant standardisé (3,2 km/h) ; ET (b) statut sans revascularisation (aucune revascularisation endovasculaire ou chirurgicale des membres inférieurs). Succès du traitement = les deux critères remplis. Les événements de revascularisation sont validés par un chirurgien vasculaire en aveugle des données de composition corporelle.

ANALYSE STATISTIQUE Régression logistique multivariée ; prédicteurs standardisés par score z ; validation interne par bootstrap (1 000 échantillons) ; AUC corrigée de l'optimisme, pente de calibration, calibration globale. p < 0,017 corrigé par Bonferroni par hypothèse co-primaire. Modèle de risque de sous-distribution de Fine-Gray pour les risques concurrents (décès). Imputation multiple par équations en chaîne (MICE ; 20 jeux de données imputés). Analyses de sensibilité pré-spécifiées (n=13) incluant des alternatives de seuil composite, des analyses par composant séparé, modèle à trois prédicteurs, seuils alternatifs d'UH et de TAV, analyse du sous-groupe adhérent.

TAILLE D'ÉCHANTILLON Cible : 40 échecs de traitement = 10 événements par variable pour un modèle à quatre prédicteurs ; produit un intervalle de confiance de l'AUC de ±0,10. En supposant un taux d'échec de 40 % et une attrition de 22 % : 128 inclus → 100 évaluables → 40 échecs. Puissance supplémentaire : 80 % pour détecter un OR ≥2,0 par diminution de 10 UH de la densité musculaire (α = 0,05, bilatéral).

STATUT DE DÉRIVATION Il s'agit d'une cohorte de dérivation explicite. La précision de l'AUC de ±0,10 à 40 événements est pré-déclarée ; les conclusions seront limitées à la direction et à l'ampleur de l'association des prédicteurs. La validation externe multicentrique est l'étape suivante obligatoire pré-spécifiée.