La composición corporal mediante TC como predictor del resultado de la terapia de ejercicio en la enfermedad arterial periférica (COMPOSE-PAD)

ANTECEDENTES La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta aproximadamente a 236 millones de adultos en todo el mundo. La claudicación intermitente - dolor isquémico en las extremidades inferiores durante el ejercicio que se resuelve con el reposo - es su forma sintomática más prevalente. Tres guías internacionales de 2024 (ACC/AHA, ESC, ESVS) recomiendan por unanimidad la terapia de ejercicio supervisado (TES) como tratamiento de primera línea antes de la revascularización. Dos revisiones sistemáticas Cochrane confirman que la TES mejora significativamente la distancia máxima de marcha y la calidad de vida en comparación con el ejercicio domiciliario y los consejos de caminar únicamente. A pesar de la eficacia a nivel poblacional, la respuesta individual es altamente heterogénea: aproximadamente el 40% de los pacientes no logra una mejora funcional significativa o requiere revascularización dentro de los tres meses de iniciar la TES. Los predictores convencionales - el índice tobillo-brazo y la distancia de claudicación basal - no predicen de manera fiable la magnitud de la respuesta a la TES. No existe ninguna herramienta metabólica pre-terapia validada para identificar a los pacientes que carecen del sustrato biológico para la adaptación aeróbica.

RAZONAMIENTO La isquemia crónica de las extremidades inferiores provoca un remodelado progresivo del músculo esquelético - que incluye la infiltración lipídica intramuscular, un cambio en el tipo de fibra hacia las fibras de tipo IIx y una disfunción mitocondrial - que limita directamente la capacidad de adaptación aeróbica de la que depende la TES. La atenuación del músculo esquelético derivada de la TC (unidades Hounsfield, UH) cuantifica el lípido intramuscular con una excelente reproducibilidad (coeficiente de variación <1%). El análisis de una sola cortes de TC a nivel de la vértebra L3 proporciona estimaciones de la composición corporal de todo el cuerpo correlacionadas con la DXA (r = 0,86-0,94) y es una herramienta validada de fenotipado metabólico sistémico - refleja la reserva metabólica de todo el cuerpo, no la miopatología específica de isquemia en las extremidades inferiores. El tejido adiposo visceral (TAV) es un compartimento proinflamatorio y endocrino independiente que perjudica la adaptación al ejercicio aeróbico a través de mecanismos sistémicos. La angiografía por TC (angioTC) se realiza rutinariamente en pacientes sintomáticos con EAP que están siendo evaluados para revascularización; la extracción de la composición corporal en L3 a partir de la angioTC existente no supone ninguna carga adicional para el paciente. El grupo de investigación ha demostrado previamente que los parámetros de composición corporal en L3 por TC predicen la supervivencia global tras la implantación percutánea de válvula aórtica utilizando la misma metodología (Pekar et al., Sci Rep 2024; Kantor et al., Cor Vasa 2025).

OBJETIVOS DEL ESTUDIO Principal: Determinar si la densidad del músculo esquelético y el área de TAV derivados de la TC en L3, extraídos de forma oportunista de la angioTC diagnóstica existente, predicen de forma independiente el éxito compuesto del tratamiento con TES a los tres meses en pacientes con claudicación intermitente Fontaine IIa-IIb.

Tres hipótesis coprimarias:

H1: Una menor densidad del músculo esquelético (UH) predice de forma independiente el fracaso del tratamiento con TES.

H2: Un área de TAV (cm²) mayor predice de forma independiente el fracaso del tratamiento con TES. H3: El fenotipo de obesidad sarcopénica (coexistencia de baja densidad muscular y TAV elevado) se asocia con las tasas de éxito del tratamiento con TES más bajas entre los cuatro grupos de fenotipos de composición corporal.

DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio de cohortes observacional, prospectivo y unicéntrico. Febrero de 2023 - Diciembre de 2026. Centro Cardiovascular Complejo, Hospital AGEL Trinec-Podlesí, Trinec, República Checa. Aprobación ética: EK 314/22. Reportado según las directrices STROBE y TRIPOD; lista de verificación SPIRIT 2013 proporcionada como archivo complementario.

INTERVENCIÓN (cuidado clínico estándar, no asignado por el estudio) 36 sesiones de ejercicio supervisado (3×/semana × 12 semanas), según la Declaración Científica de la AHA de 2019 sobre programas de ejercicio óptimos para la EAP. Cada sesión: 60 minutos (45 min de ejercicio estructurado + 15 min de educación al paciente). Ejercicio en cinta rodante a 3,2 km/h, caminar hasta el nivel de claudicación 3 en una escala de cuatro puntos, reposo hasta el nivel 1, de cinco a seis ciclos por sesión. Progresión: velocidad +0,3 km/h cada dos semanas (semanas 1-4, máximo 4,0 km/h); inclinación +1% cada dos semanas (semanas 5-8, máximo 3%). Entrenamiento de resistencia a partir de la semana 5 (2 series × 10 repeticiones progresando a 5 series al ~70% de una repetición máxima, principales grupos musculares de las extremidades inferiores). Adherencia adecuada definida como ≥30 de 36 sesiones.

COMPOSICIÓN CORPORAL POR TC Corte axial de TC en L3; segmentación con red neuronal U-Net AutoMATiCA; ~350 ms/escaneo.

• Músculo esquelético: -29 a +150 UH dentro de la máscara de la fascia muscular
• TAV: -150 a -50 UH dentro de la máscara de la cavidad peritoneal
• TAS: -190 a -30 UH en el exterior de la pared corporal
• GIM: -190 a -30 UH dentro de la fascia muscular, en el exterior de los límites musculares individuales Basal (T0) a partir de la angioTC diagnóstica existente; TC repetida a los 3 meses (T1) para análisis exploratorio.

RESULTADO PRIMARIO Compuesto a los 3 meses: (a) mejora funcional ≥50 m absolutos o ≥50% de ganancia relativa en la DMM en cinta rodante estandarizada (3,2 km/h); Y (b) estado libre de revascularización (sin revascularización endovascular o quirúrgica de las extremidades inferiores). Éxito del tratamiento = ambos criterios cumplidos. Los eventos de revascularización fueron adjudicados por un cirujano vascular cegado a los datos de composición corporal.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Regresión logística multivariable; predictores estandarizados por puntuación z; validación interna por bootstrap (1.000 muestras); AUC corregida por optimismo, pendiente de calibración, calibración en general. p corregida por Bonferroni < 0,017 por hipótesis coprimaria. Modelo de riesgo subdistribucional de Fine-Gray para riesgos competitivos (muerte). Imputación múltiple por ecuaciones encadenadas (MICE; 20 conjuntos de datos imputados). Análisis de sensibilidad preespecificados (n=13) que incluyen alternativas de umbral compuesto, análisis por componentes separados, modelo de tres predictores, umbrales alternativos de UH y TAV, análisis del subgrupo adherente.

TAMAÑO MUESTRAL Objetivo: 40 fracasos del tratamiento = 10 eventos por variable para el modelo de cuatro predictores; produce un intervalo de confianza del AUC de ±0,10. Suponiendo una tasa de fracaso del 40% y una deserción del 22%: 128 inscritos → 100 evaluables → 40 fracasos. Potencia suplementaria: 80% para detectar una OR ≥2,0 por cada disminución de 10 UH en la densidad muscular (α = 0,05, bilateral).

ESTADO DE DERIVACIÓN Esta es una cohorte de derivación explícita. Se preestablece una precisión del AUC de ±0,10 a 40 eventos; las conclusiones se limitarán a la dirección y magnitud de la asociación del predictor. La validación externa multicéntrica es el siguiente paso obligatorio preespecificado.