КТ-оценка состава тела как предиктор эффективности лечебной физкультуры при заболевании периферических артерий (COMPOSE-PAD)

ФОНОВЫЕ СВЕДЕНИЯ Заболевание периферических артерий (ЗПА) поражает приблизительно 236 миллионов взрослых по всему миру. Перемежающаяся хромота — ишемическая боль в нижних конечностях при нагрузке, исчезающая в покое — является его наиболее распространенной симптоматической формой. Три международных руководства 2024 года (ACC/AHA, ESC, ESVS) единогласно рекомендуют контролируемую физическую терапию (КФТ) в качестве терапии первой линии перед реваскуляризацией. Два систематических обзора Кокрановского сотрудничества подтверждают, что КФТ значительно улучшает максимальную дистанцию ходьбы и качество жизни по сравнению с домашними упражнениями и только советами по ходьбе. Несмотря на эффективность на популяционном уровне, индивидуальный ответ высоко гетерогенен: приблизительно 40% пациентов не достигают значимого функционального улучшения или требуют реваскуляризации в течение трех месяцев после начала КФТ. Традиционные предикторы — лодыжечно-плечевой индекс и исходная дистанция хромоты — не надежно предсказывают величину ответа на КФТ. Не существует валидированного метаболического инструмента, применяемого до начала терапии, для идентификации пациентов, у которых отсутствует биологический субстрат для аэробной адаптации.

ОБОСНОВАНИЕ Хроническая ишемия нижних конечностей вызывает прогрессирующее ремоделирование скелетных мышц — включая инфильтрацию внутримышечного липида, сдвиг типа волокон в сторону волокон типа IIx и митохондриальную дисфункцию — что напрямую ограничивает способность к аэробной адаптации, от которой зависит КФТ. Ослабление сигнала скелетных мышц, полученное с помощью КТ (единицы Хаунсфилда, HU), количественно определяет внутримышечный липид с отличной воспроизводимостью (коэффициент вариации <1%). Анализ одного среза КТ на уровне позвонка L3 дает оценки состава тела для всего тела, коррелирующие с DXA (r = 0.86-0.94) и является валидированным инструментом для системного метаболического фенотипирования — он отражает общий метаболический резерв организма, а не специфическую для ишемии миопатологию нижних конечностей. Висцеральная жировая ткань (ВЖТ) является независимым провоспалительным и эндокринным компартментом, который нарушает адаптацию к аэробным упражнениям через системные механизмы. КТ-ангиография (КТА) рутинно выполняется у симптомных пациентов с ЗПА, обследуемых на предмет реваскуляризации; извлечение данных о составе тела на уровне L3 из существующей КТА не создает никакой дополнительной нагрузки на пациента. Исследовательская группа ранее продемонстрировала, что параметры состава тела на уровне L3 по данным КТ предсказывают общую выживаемость после транскатетерной имплантации аортального клапана, используя ту же методологию (Pekar et al., Sci Rep 2024; Kantor et al., Cor Vasa 2025).

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ Первичная: Определить, предсказывают ли плотность скелетных мышц и площадь ВЖТ, полученные на уровне L3 по данным КТ и извлеченные оппортунистически из существующей диагностической КТА, независимо комбинированный успех лечения КФТ через три месяца у пациентов с перемежающейся хромотой Фонтейна IIa-IIb.

Три совместные первичные гипотезы:

Г1: Более низкая плотность скелетных мышц (HU) независимо предсказывает неудачу лечения КФТ.

Г2: Большая площадь ВЖТ (см²) независимо предсказывает неудачу лечения КФТ. Г3: Фенотип саркопенического ожирения (совместное наличие низкой плотности мышц и повышенной ВЖТ) ассоциирован с самыми низкими показателями успеха лечения КФТ среди четырех групп фенотипов состава тела.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Проспективное, одноцентровое наблюдательное когортное исследование. Февраль 2023 — декабрь 2026. Комплексный кардиоваскулярный центр, Больница AGEL Тринец-Подлеси, Тринец, Чешская Республика. Этическое одобрение: EK 314/22. Отчетность в соответствии с руководствами STROBE и TRIPOD; контрольный список SPIRIT 2013 предоставлен в качестве дополнительного файла.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО (стандартная клиническая помощь, не распределяемая исследованием) 36 контролируемых сеансов упражнений (3 раза/неделю × 12 недель), согласно Научному заявлению AHA 2019 года об оптимальных программах упражнений для ЗПА. Каждый сеанс: 60 минут (45 мин структурированных упражнений + 15 мин обучения пациента). Упражнения на беговой дорожке со скоростью 3.2 км/ч, ходьба до уровня хромоты 3 по четырехбалльной шкале, отдых до уровня 1, пять-шесть циклов за сеанс. Прогрессия: скорость +0.3 км/ч каждые две недели (недели 1-4, максимум 4.0 км/ч); наклон +1% каждые две недели (недели 5-8, максимум 3%). Силовая тренировка с 5-й недели (2 подхода × 10 повторений с прогрессией до 5 подходов при ~70% от одного повторного максимума, основные мышечные группы нижних конечностей). Адекватная приверженность определена как ≥30 из 36 сеансов.

СОСТАВ ТЕЛА ПО ДАННЫМ КТ Осевой срез КТ на уровне L3; сегментация нейронной сетью U-Net AutoMATiCA; ~350 мс/сканирование.

• Скелетные мышцы: от -29 до +150 HU в пределах маски мышечной фасции
• ВЖТ: от -150 до -50 HU в пределах маски брюшной полости
• ПЖТ: от -190 до -30 HU снаружи брюшной стенки
• ВМЖТ: от -190 до -30 HU в пределах мышечной фасции, снаружи границ отдельных мышц Базовое измерение (T0) из существующей диагностической КТА; повторная КТ через 3 месяца (T1) для поискового анализа.

ПЕРВИЧНЫЙ ИСХОД Комбинированный через 3 месяца: (a) функциональное улучшение ≥50 м абсолютного или ≥50% относительного прироста МДХ на стандартизированной беговой дорожке (3.2 км/ч); И (b) статус без реваскуляризации (отсутствие эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации нижних конечностей). Успех лечения = оба критерия выполнены. События реваскуляризации оценивались сосудистым хирургом, ослепленным в отношении данных о составе тела.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Многомерная логистическая регрессия; предикторы стандартизированы по z-оценке; внутренняя валидация методом бутстрепа (1000 выборок); скорректированная AUC на оптимизм, наклон калибровки, калибровка в целом. Поправка Бонферрони p < 0.017 для каждой совместной первичной гипотезы. Модель пропорциональных рисков Файна-Грея для конкурирующих рисков (смерть). Множественное импутирование цепными уравнениями (MICE; 20 импутированных наборов данных). Предварительно заданные анализы чувствительности (n=13), включая альтернативные пороги для комбинированного исхода, раздельные анализы компонентов, модель с тремя предикторами, альтернативные пороги HU и ВЖТ, анализ подгруппы с приверженностью.

ОБЪЕМ ВЫБОРКИ Цель: 40 неудач лечения = 10 событий на переменную для модели с четырьмя предикторами; дает доверительный интервал AUC ±0.10. Предполагая 40% уровень неудач и 22% отсева: 128 включенных → 100 оцениваемых → 40 неудач. Дополнительная мощность: 80% для обнаружения ОШ ≥2.0 на каждое снижение плотности мышц на 10 HU (α = 0.05, двусторонний).

СТАТУС ВЫВОДЯЩЕЙ КОГОРТЫ Это явная выводящая когорта. Точность AUC ±0.10 при 40 событиях предварительно заявлена; выводы будут ограничены направлением и величиной ассоциации предикторов. Внешняя мультицентровая валидация является предварительно заданным обязательным следующим шагом.