CT Lichaamssamenstelling als Voorspeller van Uitkomst Oefentherapie bij Perifeer Arterieel Vaatlijden (COMPOSE-PAD)

ACHTERGROND Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) treft wereldwijd ongeveer 236 miljoen volwassenen. Claudicatio intermittens – inspanningsgebonden ischemische pijn in de onderste ledematen die in rust verdwijnt – is de meest voorkomende symptomatische vorm. Drie internationale richtlijnen uit 2024 (ACC/AHA, ESC, ESVS) bevelen unaniem gesuperviseerde oefentherapie (SET) aan als eerstelijnsbehandeling vóór revascularisatie. Twee Cochrane systematische reviews bevestigen dat SET de maximale loopafstand en kwaliteit van leven significant verbetert in vergelijking met alleen thuisoefeningen en loopadvies. Ondanks de effectiviteit op populatieniveau is de individuele respons zeer heterogeen: ongeveer 40% van de patiënten behaalt binnen drie maanden na start van SET geen betekenisvolle functionele verbetering of heeft revascularisatie nodig. Conventionele voorspellers – enkel-armindex en initiële claudicatio-afstand – voorspellen de omvang van de SET-respons niet betrouwbaar. Er bestaat geen gevalideerd metabool hulpmiddel voorafgaand aan de therapie om patiënten te identificeren die het biologische substraat voor aerobe adaptatie missen.

RATIONALE Chronische ischemie van de onderste ledematen veroorzaakt progressieve skeletspier-remodellering – inclusief intramusculaire lipideninfiltratie, vezeltypeverschuiving naar type IIx-vezels en mitochondriale dysfunctie – die de aerobe adaptatiecapaciteit, waarop SET afhankelijk is, direct beperkt. CT-afgeleide skeletspierattenuatie (Hounsfield-eenheden, HU) kwantificeert intramusculaire lipiden met uitstekende reproduceerbaarheid (variatiecoëfficiënt <1%). Enkelvoudige CT-analyse ter hoogte van het L3-wervellichaam geeft schattingen van de lichaamssamenstelling voor het hele lichaam, gecorreleerd met DXA (r = 0,86-0,94) en is een gevalideerd hulpmiddel voor systemische metabole fenotypering – het weerspiegelt de metabole reserve van het hele lichaam, niet ischemie-specifieke onderste-ledematen-miopathologie. Viceraal vetweefsel (VAT) is een onafhankelijk pro-inflammatoir en endocrien compartiment dat aerobe trainingsadaptatie via systemische mechanismen belemmert. CT-angiografie (CTA) wordt routinematig uitgevoerd bij symptomatische PAV-patiënten die worden geëvalueerd voor revascularisatie; extractie van L3-lichaamssamenstelling uit bestaande CTA brengt geen extra belasting voor de patiënt met zich mee. De onderzoeksgroep heeft eerder aangetoond dat L3 CT-parameters voor lichaamssamenstelling de totale overleving na transkatheter aortaklepimplantatie voorspellen met dezelfde methodologie (Pekar et al., Sci Rep 2024; Kantor et al., Cor Vasa 2025).

STUDIEDOELEN Primair: Bepalen of L3 CT-afgeleide skeletspierdichtheid en VAT-oppervlakte, opportunistisch geëxtraheerd uit bestaande diagnostische CTA, onafhankelijk het gecombineerde SET-behandelsucces na drie maanden voorspellen bij patiënten met Fontaine IIa-IIb claudicatio intermittens.

Drie co-primaire hypothesen:

H1: Lagere skeletspierdichtheid (HU) voorspelt onafhankelijk SET-behandelfalen.

H2: Hogere VAT-oppervlakte (cm²) voorspelt onafhankelijk SET-behandelfalen. H3: Het sarcopene obesitas-fenotype (gelijktijdig voorkomen van lage spierdichtheid en verhoogd VAT) wordt geassocieerd met de laagste SET-behandelsuccespercentages over vier lichaamssamenstellingsfenotypegroepen.

STUDIEOPZET Prospectieve, single-center observationele cohortstudie. Februari 2023 – december 2026. Complex Cardiovasculair Centrum, Ziekenhuis AGEL Třinec-Podlesí, Třinec, Tsjechië. Ethische goedkeuring: EK 314/22. Gerapporteerd volgens STROBE- en TRIPOD-richtlijnen; SPIRIT 2013-checklist verstrekt als aanvullend bestand.

INTERVENTIE (standaard klinische zorg, niet studie-toegewezen) 36 gesuperviseerde oefensessies (3×/week × 12 weken), volgens de AHA Scientific Statement uit 2019 over optimale oefenprogramma's voor PAV. Elke sessie: 60 minuten (45 minuten gestructureerde oefening + 15 minuten patiënteneducatie). Loopbandoefening op 3,2 km/u, lopen tot claudicatieniveau 3 op een vierpuntschaal, rust tot niveau 1, vijf tot zes cycli per sessie. Progressie: snelheid +0,3 km/u elke twee weken (weken 1-4, maximum 4,0 km/u); helling +1% elke twee weken (weken 5-8, maximum 3%). Weerstandstraining vanaf week 5 (2 sets × 10 herhalingen progressief tot 5 sets op ~70% van éénherhalingsmaximum, grote onderste-ledematen-spiergroepen). Voldoende therapietrouw gedefinieerd als ≥30 van de 36 sessies.

CT LICHAAMSSAMENSTELLING L3 axiale CT-snede; AutoMATiCA U-Net neurale netwerksegmentatie; ~350 ms/scan.

• Skeletspier: -29 tot +150 HU binnen spierfascia-masker
• VAT: -150 tot -50 HU binnen peritoneale holte-masker
• SAT: -190 tot -30 HU buiten de lichaamswand
• IMAT: -190 tot -30 HU binnen spierfascia, buiten individuele spiergrenzen Baseline (T0) uit bestaande diagnostische CTA; herhaalde CT na 3 maanden (T1) voor exploratieve analyse.

PRIMAIR UITKOOMPUNT Gecombineerd na 3 maanden: (a) functionele verbetering ≥50 m absoluut of ≥50% relatieve MWD-toename op gestandaardiseerde loopband (3,2 km/u); EN (b) revascularisatievrije status (geen endovasculaire of chirurgische revascularisatie van de onderste ledematen). Behandelsucces = beide criteria voldaan. Revascularisatiegebeurtenissen beoordeeld door vaatchirurg geblindeerd voor lichaamssamenstellingsgegevens.

STATISTISCHE ANALYSE Multivariabele logistische regressie; voorspellers z-score gestandaardiseerd; bootstrap interne validatie (1.000 steekproeven); optimisme-gecorrigeerde AUC, calibratieslope, calibratie-in-het-groot. Bonferroni-gecorrigeerde p < 0,017 per co-primaire hypothese. Fine-Gray subdistributie gevarenmodel voor concurrerende risico's (overlijden). Meervoudige imputatie door geketende vergelijkingen (MICE; 20 geïmputeerde datasets). Vooraf gespecificeerde sensitiviteitsanalyses (n=13) inclusief alternatieve gecombineerde drempels, component-afzonderlijke analyses, drie-voorspellermodel, alternatieve HU- en VAT-drempels, therapietrouwe subgroepanalyse.

STEKPROEFGROOTTE Doel: 40 behandelingsfalen = 10 gebeurtenissen per variabele voor vier-voorspellermodel; levert AUC betrouwbaarheidsinterval ±0,10. Uitgaande van 40% faalpercentage en 22% uitval: 128 ingesloten → 100 evalueerbaar → 40 falen. Aanvullende power: 80% om OR ≥2,0 per 10 HU afname in spierdichtheid te detecteren (α = 0,05, tweezijdig).

DERIVATIESTATUS Dit is een expliciete derivatiecohort. AUC-precisie van ±0,10 bij 40 gebeurtenissen is vooraf gesteld; conclusies zullen beperkt blijven tot voorspeller-associatierichting en -grootte. Externe multicentrumvalidatie is de vooraf gespecificeerde verplichte volgende stap.