Supporto delle cellule staminali ematopoietiche nella vasculite

Selezione della terapia immunosoppressiva ad alte dosi e strategia HSCT autologa per questo studio

Selezione del regime per la terapia immunosoppressiva ad alte dosi La ciclofosfamide con ATG (Cy/ATG) è un regime di condizionamento comune con due decenni di esperienza nel trattamento dell'anemia aplastica ed è stato utilizzato in modo sicuro senza mortalità segnalata nel trattamento di malattie autoimmuni come lupus eritematoso sistemico e artrite reumatoide. Cy/ATG non solo ha una tossicità meno acuta, ma ha meno effetti collaterali cronici. Cy/ATG non è associato a neoplasie tardive o cataratta. La ciclofosfamide e la globulina antitimocitica (ATG di cavallo o di coniglio) e il rituximab sono potenti agenti immunosoppressori. Rituximab e ATG contribuiscono a un'ulteriore immunosoppressione senza ulteriore citotossicità. Rituximab e ATG somministrati poco prima del trapianto contribuiranno all'eliminazione dei linfociti T dell'ospite che sopravvivono alla ciclofosfamide o che contaminano il trapianto CD34+ selezionato. Il LES, una malattia autoimmune che risponde alla ciclofosfamide, risponde bene a un regime di condizionamento Cy/ATG/rituximab. Per questi motivi, Cy/ATG/rituximab sarà il regime di condizionamento utilizzato in questo studio.

Per giustificare qualsiasi nuova terapia come l'HSCT, il rischio di morire a causa della malattia deve essere superiore a quello previsto dal suo trattamento, o le morbilità associate alla malattia devono giustificare i rischi del trattamento. Il trapianto autologo di cellule staminali ha una mortalità dell'1-3% nei pazienti con carcinoma mammario che utilizzano regimi di condizionamento intenso con più agenti alchilanti e fino al 10-15% nei pazienti con linfomi e altri tumori maligni. Questi ultimi pazienti di solito sono stati pesantemente trattati prima del trapianto e si ritiene che l'accumulo di tossicità del trattamento abbia un ruolo nella loro maggiore mortalità correlata al trapianto. La ciclofosfamide e l'ATG/rituximab sono stati utilizzati per il trapianto di pazienti estremamente malati con lupus eritematoso sistemico e disfunzione multiorgano presso la Northwestern University senza mortalità.

Poiché i pazienti in questo studio sono in una fase iniziale del decorso della malattia, verrà impiegato un regime di condizionamento che è stato storicamente associato a una minore tossicità. Il regime sarà Ciclofosfamide a 200 mg/kg con ATG 5,5 mg/kg e rituximab 1000 mg suddivisi in 2 dosi. La ciclofosfamide 200 mg/kg con o senza ATG è stata utilizzata in modo sicuro ed efficace in una varietà di malattie autoimmuni tra cui il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide e l'anemia aplastica. L'ATG di coniglio verrà utilizzato al posto dell'ATG di cavallo a causa della minore incidenza di ipersensibilità e febbre con l'ATG di coniglio rispetto all'equino.

Metodo di raccolta delle cellule staminali Sulla base dell'esperienza degli studi pilota, l'attuale protocollo mobiliterà le cellule staminali con ciclofosfamide e fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF) e raccoglierà le cellule staminali mediante aferesi, con successivo prelievo di midollo osseo eseguito solo se necessari per integrare le cellule staminali del sangue periferico (PBSC). Sulla base dell'esperienza di riacutizzazioni autoimmuni nei pazienti trattati con G-CSF da solo per la mobilizzazione (56), i pazienti saranno mobilizzati con ciclofosfamide 2,0 g/m2 e G-CSF 10 mcg/kg.

Regime per trapianto autologo

Ciclofosfamide La ciclofosfamide è un agente attivo in pazienti con un'ampia varietà di tumori maligni. È usato frequentemente nella terapia delle neoplasie linfoidi e ha una potente attività immunosoppressiva. Viene spesso utilizzato come agente citotossico e immunosoppressore nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo e come trattamento per i pazienti con malattie autoimmuni. È un agente alchilante che richiede il metabolismo epatico ai metaboliti attivi, senape fosforamide e acroleina. Questi metaboliti attivi reagiscono con i gruppi nucleofili. È disponibile come preparazione orale o endovenosa. La biodisponibilità è del 90% se somministrato per via orale. L'emivita del composto progenitore è di 5,3 ore negli adulti e l'emivita del principale metabolita senape fosforamide è di 8,5 ore. La disfunzione epatica o renale porterà a un'emivita sierica prolungata. CY viene somministrato per via endovenosa alla dose di 50 mg/kg in ciascuno dei due giorni successivi (utilizzare il peso corporeo ideale aggiustato se il peso corporeo effettivo del paziente è superiore al 100% del peso corporeo ideale). Il principale effetto collaterale limitante la dose ad alte dosi è la necrosi cardiaca. Può verificarsi cistite emorragica ed è mediata dal metabolita acroleina. Ciò può essere prevenuto mediante la co-somministrazione di MESNA o l'irrigazione della vescica. Altri effetti collaterali degni di nota includono nausea, vomito, alopecia, mielosoppressione e SIADH. Fare riferimento ai manuali istituzionali per ulteriori informazioni su somministrazione, tossicità e complicanze.

Globulina antitimocita di coniglio (ATG) La globulina antitimocita di coniglio (ATG) è una preparazione di gammaglobulina ottenuta dal siero iperimmune di conigli immunizzati con timociti umani. L'ATG è stato utilizzato prevalentemente nei regimi immunosoppressivi del trapianto di organi solidi. L'ATG è un agente immunosoppressore prevalentemente linfocita-specifico. Contiene anticorpi specifici per gli antigeni che si trovano comunemente sulla superficie delle cellule T. Dopo essersi legato a queste molecole di superficie, l'ATG promuove l'esaurimento delle cellule T dalla circolazione attraverso meccanismi che includono l'opsonizzazione e la citotossicità cellulo-mediata, dipendente da anticorpi e assistita dal complemento. L'emivita plasmatica varia da 1,5 a 12 giorni. L'ATG viene somministrato per via endovenosa a una dose di 0,5 mg/kg di peso corporeo del ricevente il giorno -6 e una dose di 1,0 mg/kg di peso corporeo del ricevente nei giorni -5, -4, -3, -2 e -1. A differenza dell'ATG equino, l'ATG del coniglio non richiede un test cutaneo pre-infusione per verificare l'ipersensibilità. Metilprednisolone 1 grammo verrà somministrato prima di ogni dose di ATG. Ulteriori farmaci come la difenidramina possono essere somministrati a discrezione del medico curante. Sebbene rara, la principale tossicità è l'anafilassi. Possono verificarsi brividi, febbre, prurito o malattia da siero.

Regime per trapianto allogenico

Ciclofosfamide (Cytoxan) La ciclofosfamide (CY) viene somministrata per via endovenosa alla dose di 50 mg/kg in ciascuno dei quattro giorni consecutivi (utilizzare il peso corporeo ideale aggiustato se il peso corporeo effettivo del paziente è superiore al 100% del peso corporeo ideale). Il principale effetto collaterale limitante la dose ad alte dosi è la necrosi cardiaca. Può verificarsi cistite emorragica ed è mediata dal metabolita acroleina. Ciò può essere prevenuto mediante la co-somministrazione di MESNA o l'irrigazione della vescica. Altri effetti collaterali degni di nota includono nausea, vomito, alopecia, mielosoppressione e SIADH. Fare riferimento ai manuali istituzionali per ulteriori informazioni su somministrazione, tossicità e complicanze.

Fludarabina La fludarabina fosfato viene rapidamente defosforilata a 2-fluoro-ara-A e quindi fosforilata a livello intracellulare dalla deossicitidina chinasi nel trifosfato attivo, 2-fluoro-ara-ATP. Questo metabolita sembra agire inibendo la DNA polimerasi alfa, la ribonucleotide reduttasi e la DNA primasi, inibendo così la sintesi del DNA. Il meccanismo d'azione di questo antimetabolita non è completamente caratterizzato e può essere sfaccettato.

Studi di fase I sull'uomo hanno dimostrato che la fludarabina fosfato viene rapidamente convertita nel metabolita attivo, 2-fluoro-ara-A, entro pochi minuti dall'infusione endovenosa. Di conseguenza, gli studi di farmacologia clinica si sono concentrati sulla farmacocinetica del 2-fluoro-ara-A. Dopo le cinque dosi giornaliere di 25 mg di 2-fluoro-ara-AMP/m2 a pazienti oncologici infuse in 30 minuti, le concentrazioni di 2-fluoro-ara-A mostrano un accumulo moderato. Durante un programma di trattamento di 5 giorni, i livelli plasmatici minimi di 2-fluoro-ara-A sono aumentati di un fattore di circa 2. L'emivita terminale di 2-fluoro-ara-A è stata stimata in circa 20 ore. In vitro, il legame alle proteine ​​plasmatiche della fludarabina era compreso tra il 19% e il 29%.

CAMPATH Campath-1H è una proteina di fusione umanizzata diretta all'antigene CD52 espresso su tutti i linfociti, monociti e macrofagi. Ha proprietà immunosoppressive molto potenti ed è efficace per la prevenzione della malattia del trapianto contro l'ospite. 30 mg/giorno di CAMPATH verranno somministrati per via endovenosa nell'arco di 2 ore nei giorni -4, -3 e -2. Le reazioni avverse più comunemente riportate sono reazioni all'infusione febbre, brividi, ipotensione, orticaria, nausea, rash, tachicardia, dispnea), citopenia (neutropenia, linfopenia, trombocitopenia, anemia) e infezioni (viremia da CMV, infezione da CMV, altre infezioni). Negli studi clinici, la frequenza delle reazioni all'infusione è stata massima nella prima settimana di trattamento. Altre reazioni avverse comunemente riportate includono vomito, dolore addominale, insonnia e ansia. Le reazioni avverse gravi più comunemente riportate sono citopenie, reazioni all'infusione e immunosoppressione/infezioni. Circa 30 minuti prima che il paziente riceva Campath, gli verranno somministrati altri farmaci (come paracetamolo o difenidramina, somministrati per via orale, non per via endovenosa) per ridurre gli effetti collaterali.