N-acetilcisteina come coadiuvante per l'otite media suppurativa cronica refrattaria

L'otite media cronica suppurativa (CSOM) è la presenza di sintomi, segni e risultati fisici che possono causare danni a lungo termine all'orecchio medio a causa di infezione o infiammazione. La condizione è definita come drenaggio cronico dall'orecchio, che dura più di 12 settimane, attraverso una membrana timpanica perforata. Sebbene la patogenesi possa derivare dalle azioni dei mediatori infiammatori e delle citochine rilasciate a seguito di un'infezione, prove recenti suggeriscono anche che la formazione di biofilm può essere responsabile del mantenimento della risposta infiammatoria che promuove il versamento persistente (1). Questi pazienti rappresentano una sfida per gli otorinolaringoiatri perché un numero non risponde ai tipici antibiotici orali e topici.

L'N-acetilcisteina (NAC) è un antiossidante comunemente usato nel trattamento del sovradosaggio da paracetamolo e ha proprietà mucolitiche ben documentate. In vitro, è stato dimostrato che la NAC inibisce significativamente la formazione di biofilm batterici se usata da sola o potenzia gli effetti antimicrobici di altri farmaci come ciprofloxacina (3), fosfomicina e tigeciclina se usata in combinazione (4-6). È stato dimostrato che l'applicazione di NAC all'orecchio medio in pazienti con tubi timpanostomici aumenta la longevità del tubo e diminuisce la sostituzione dei tubi, la recidiva dell'infezione, la timpanosclerosi e le successive visite mediche (7). Risultati recenti di una serie di casi suggeriscono che l'aggiunta di N-acetilcisteina (NAC) alla soluzione ciprodex otica è un trattamento superiore per l'otite media cronica rispetto al solo ciprodex (3). Sebbene la pratica di integrare la soluzione ciprodex otica, un trattamento farmacologico standard per l'otite media, con NAC per il trattamento di pazienti con infezioni difficili sia promettente terapeutica, l'efficacia del trattamento non è stata valutata oggettivamente in uno studio controllato fino ad oggi in un paziente popolazione di dimensioni adeguate.

Lo scopo di questo studio sarà valutare l'efficacia di Ciprodex potenziato con NAC rispetto al solo Ciprodex in uno studio in cieco in soggetti per i quali altre terapie per un orecchio cronicamente drenante sono state inefficaci.

Ipotesi:

Si prevede che la cessazione dell'otorrea venga raggiunta in un numero maggiore di soggetti con otorrea trattati con Ciprodex soluzione otica integrata con NAC rispetto al solo Ciprodex. Ci aspettiamo che i pazienti trattati con Ciprodex potenziato con NAC sperimentino una cessazione precoce dei sintomi e una durata più lunga della risposta completa dopo il trattamento.

Giustificazione:

L'attuale trattamento farmacologico per CSOM prevede una combinazione di gocce otiche antinfiammatorie antibiotiche. Ciprodex (ciprofloxacina 0,3% / desametasone 0,1%) ha dimostrato di essere sicuro ed efficace sia nei bambini che negli adulti con infezioni alle orecchie. Sebbene la maggior parte dei pazienti provi un sollievo dai sintomi, i dati clinici di vari studi mostrano che il 10-15% dei pazienti non risponde al trattamento (2). Recenti scoperte suggeriscono che l'aggiunta di N-acetilcisteina (NAC) alla soluzione otica di Ciprodex è un trattamento superiore per l'otite media cronica rispetto al solo Ciprodex (3).

Obiettivi:

Lo scopo specifico di questo progetto è confrontare l'effetto della soluzione ciprodex otica da sola con l'uso di ciprodex aumentato con 1,25% di NAC in uno studio randomizzato in doppio cieco.

Metodo di ricerca:

I pazienti che hanno sperimentato almeno 1 mese di otorrea giornaliera continua nonostante il trattamento saranno reclutati da cliniche terziarie di otologia/neurotologia. Le informazioni sul paziente, compresi i precedenti interventi falliti, la durata dell'otorrea, l'audiometria di base e le condizioni mediche esistenti saranno documentate prima di iniziare il trattamento.

I soggetti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi di trattamento e istruiti a somministrare 3 gocce tre volte al giorno nell'orecchio interessato per 14 giorni. Un gruppo utilizzerà la soluzione standard di Ciprodex; il secondo gruppo utilizzerà Ciprodex a cui è stato aggiunto 0,5 ml di NAC al 20% al flacone da 7,5 ml (concentrazione finale 1,25%)

Le visite di follow-up saranno programmate a intervalli di 2 settimane, in cui i pazienti saranno sottoposti a rivalutazione audiometrica e il progresso del trattamento sarà monitorato dall'anamnesi e dalla microscopia binoculare. La conformità al trattamento sarà confermata durante le visite di follow-up e ai pazienti verrà fornita soluzione otica fresca per altri 14 giorni se la dimissione persiste, per una durata massima della terapia di 8 settimane. Durante questo periodo i pazienti saranno valutati ogni 2 settimane, come è attualmente il trattamento standard. Ad ogni visita verranno documentate anche potenziali reazioni avverse come otalgia, tinnito, pienezza dell'orecchio o vertigini. Dopo un massimo di 8 settimane di trattamento, i pazienti che continuano a manifestare otorrea saranno sottoposti a regimi terapeutici alternativi che possono includere antibiotici orali o topici o interventi chirurgici. I pazienti che sono stati trattati con successo saranno monitorati da 4 a 6 mesi per valutare se è stata raggiunta una cessazione completa e duratura dell'otorrea.

La randomizzazione dei farmaci verrà eseguita dai farmacisti del sito ospedaliero prima di dispensare la soluzione ai soggetti. Saranno generati elenchi di numeri casuali e la randomizzazione eseguita in blocchi di 4 attraverso la farmacia dell'ospedale St. Paul. Il Principal Investigator avrà accesso al database in caso di situazione di emergenza.

Analisi statistica:

Verranno eseguite analisi statistiche che includeranno test t di Student accoppiati a due code per confrontare la durata del trattamento richiesta prima che i pazienti sperimentino una cessazione dell'otorrea per ciascuno dei due gruppi di trattamento. Trenta pazienti (15 per gruppo di trattamento) dovrebbero essere reclutati per questo studio.