NOAC per le tachiaritmie atriali nelle cardiopatie congenite (NOTE)

Razionale: i pazienti adulti con cardiopatia congenita (CHD) con tachiaritmie atriali devono essere anticoagulati. Non è noto se gli anticoagulanti orali (NOAC) non antagonisti della vitamina K in questo gruppo di pazienti siano efficaci e sicuri.

Obiettivo: Lo scopo del registro NOTE è valutare l'efficacia e la sicurezza dei NOAC per la prevenzione tromboembolica nelle tachiaritmie atriali in pazienti adulti con CHD.

Metodi: In questo registro prospettico multicentrico, i pazienti adulti CHD con tachiaritmia atriale sottoposti a NAO saranno seguiti per un periodo di due anni.

Popolazione di pazienti: la popolazione del registro è costituita da pazienti CHD con tachiaritmia, definita come fibrillazione atriale (FA) o tachicardia atriale (AT), incluso il flutter atriale, sottoposti a NOAC. I pazienti con tachiaritmie atriali di nuova insorgenza che sono idonei per i NOAC, verranno avviati direttamente su un NOAC. I pazienti che assumono antagonisti della vitamina K (VKA) possono passare attivamente ai NOAC durante le visite ambulatoriali, in caso di accordo sia del paziente che del medico. Il passaggio può essere avviato per vari motivi, tra cui complicanze emorragiche con VKA, misurazioni INR instabili e facilità d'uso. L'idoneità all'uso di NOAC è definita conforme alla pratica clinica, ovvero un paziente con tachiaritmia atriale non valvolare, ma senza valvola cardiaca meccanica, rischio significativamente elevato di sanguinamento, funzionalità renale compromessa o gravidanza.

Processo di registrazione: i pazienti saranno inclusi nel registro all'inizio del trattamento con NOAC. I criteri di esclusione sono una sopravvivenza attesa inferiore a due anni e un'ulteriore indicazione per la terapia anticoagulante oltre alle tachiaritmie atriali. Al basale verranno registrate le caratteristiche generali del paziente. L'ecocardiografia standard e le valutazioni di laboratorio per il follow-up nei pazienti CHD adulti saranno registrati durante il periodo di registrazione. La qualità della vita e l'aderenza alla terapia saranno valutate con questionari. Il follow-up del registro sarà garantito dal contatto telefonico o durante le visite ambulatoriali. Ad ogni punto di follow-up verrà registrato il verificarsi di eventi predefiniti. Una descrizione dettagliata di ciascuna variabile utilizzata dal registro è fornita nel protocollo. I dati resi anonimi saranno raccolti in ciascun sito sperimentale e inseriti in un database centrale presso il principale sito sperimentale (Academic Medical Center, Amsterdam, Paesi Bassi).

Assicurazione della qualità: in tutti i siti di indagine gli investigatori vengono addestrati al protocollo del registro, ai moduli di segnalazione dei casi e alle procedure del registro prima dell'arruolamento dei soggetti. L'investigatore di monitoraggio assegnato presso il sito principale, assicurerà il monitoraggio e l'auditing regolari del sito in tutti i siti di indagine. I dati di origine saranno verificati confrontando i dati con le cartelle cliniche e i moduli di segnalazione dei casi sotto forma di un campione casuale. Per evitare o ridurre al minimo i bias, un comitato indipendente per gli eventi clinici presso il principale centro sperimentale, composto da medici indipendenti, valuta tutti gli eventi clinici dell'endpoint primario. La valutazione intermedia avrà luogo un anno dopo l'arruolamento dell'ultimo paziente e consiste in una verifica dei dati registrati, valutazione dell'accuratezza del follow-up del paziente e analisi dell'endpoint primario.

Abbandoni: i pazienti che abbandonano completamente i NAO o sono persi al follow-up sono considerati abbandoni. Coloro che (temporaneamente) abbandonano i NOAC saranno seguiti fino al completamento del follow-up totale di 2 anni. Gli eventi che si verificano nel periodo off-NOAC non saranno inclusi nelle analisi. Viene valutata una chiara descrizione del motivo dell'arresto o dell'interruzione del NOAC e della possibile terapia anticoagulante alternativa.

Endpoint: gli endpoint primari di efficacia sono definiti come tromboembolia, ovvero l'insieme di ictus ischemico, embolia sistemica e polmonare e trombosi intracardiaca, e come l'insieme di ictus ed embolia sistemica. L'endpoint primario di sicurezza è definito come sanguinamento maggiore secondo i criteri ISTH. Gli endpoint secondari includono ciascun evento tromboembolico o emorragico analizzato separatamente, mortalità per tutte le cause, aderenza alla terapia, qualità della vita, valutazione del rischio di ictus e valutazione della storia naturale della tachiaritmia atriale nei pazienti CHD adulti.

Dimensione del campione: utilizzando le stime dei tassi di eventi nella popolazione di pazienti descritta (tasso di eventi tromboembolici dell'1,4% all'anno, principalmente con AVK; dati non pubblicati) e una riduzione del rischio relativo di 0,81 per ictus o embolia sistemica con NOAC rispetto ad AVK [Ruff et al, Lancet 2013], è necessario un campione di 300 pazienti seguiti per due anni per dimostrare la sicurezza dei NOAC per la prevenzione tromboembolica con un margine di sicurezza del 2,7% di eventi tromboembolici all'anno.

Analisi statistica: la valutazione dell'endpoint sarà eseguita con un'analisi per protocollo e dimostrata come stime di Kaplan Meyer (KM) della sopravvivenza libera da eventi e dei tassi di eventi all'anno. I risultati saranno confrontati con le stime di KM e i tassi di eventi di una coorte storica simile su VKA in un test di non inferiorità. Gli abbandoni (vedi sotto) saranno censurati al momento dell'abbandono nelle analisi time-to-event e inclusi per le analisi del tasso di eventi fino al momento dell'abbandono. Non verrà eseguito alcun aggiustamento o imputazione dei dati mancanti e verranno presentati tutti i dati disponibili.