Anestesia pediatrica regolata dal sistema nervoso autonomo con dexmedetomidina o placebo (ANNA)

Protocollo di studio

Screening dei pazienti idonei prima del giorno della procedura Tutti i bambini assegnati alla valutazione per procedure addominali o urologiche vengono visitati principalmente dai chirurghi durante una visita ambulatoriale. Questo avviene nei mesi o settimane prima dell'intervento chirurgico. Se viene deciso un intervento chirurgico per problemi addominali o urologici, i chirurghi pediatrici distribuiscono una cartella del paziente relativa al presente studio. La cartella informativa del paziente è visibile nel supplemento 1. Line Gry Larsen (LGL) parteciperà alle visite ambulatoriali del chirurgo nella fase di avvio, assistendo i chirurghi pediatrici nelle informazioni da fornire distribuendo le cartelle informative del paziente. Non è intenzione dei chirurghi pediatrici fornire informazioni complete. Se i genitori/rappresentanti legali acconsentono a ulteriori contatti, firmano un breve modulo di consenso per il contatto primario, includendo il numero di telefono preferito e l'intervallo di tempo, vedi supplemento 2 I genitori vengono quindi contattati telefonicamente da uno dei ricercatori all'interno del periodo di tempo assegnato e lo studio è ora presentato integralmente, in linea con le informazioni fornite nella cartella informativa del paziente. Ci sarà tempo per le domande e un'attenta riflessione sulla partecipazione. I ricercatori che forniscono le informazioni alle famiglie sono tutti esperti nel campo dell'anestesia, della ricerca e delle linee guida di buona pratica clinica (GCP). Se i genitori mostrano immediato interesse a partecipare, viene sottolineata l'importanza di portare una procura firmata se uno dei genitori/rappresentanti legali non è presente il giorno della procedura.

Progressi il giorno della procedura

Informazioni, consenso e randomizzazione Il giorno della procedura, uno dei ricercatori si consulta nuovamente con il bambino ei suoi genitori/rappresentanti legali in una sala riunioni privata. A loro viene offerta la possibilità di portare un passante o di riceverne uno. Viene fatto un riepilogo delle informazioni sullo studio precedentemente fornite per telefono, compreso il diritto di revocare il consenso. Le domande sono nuovamente incoraggiate. Se i genitori/rappresentanti legali dopo aver ricevuto informazioni orali e scritte concordano sulla partecipazione, i moduli di consenso vengono ora firmati e la randomizzazione viene eseguita al gruppo placebo o di intervento, in cieco per il partecipante, il ricercatore e altro personale. La procedura viene quindi eseguita lo stesso giorno. Le informazioni di contatto sono memorizzate nel database REDCap per i dati di follow-up e per fornire le conclusioni familiari dello studio dopo la finalizzazione.

Anestesia Uno o entrambi i genitori oi rappresentanti legali seguono il bambino in sala operatoria. L'induzione dell'anestesia è impostata come tempo = 0 e viene registrato il primo punteggio RASS. Il bambino viene quindi anestetizzato mediante inalazione di sevoflurano all'8% su una maschera mentre è seduto con uno dei genitori. Non appena il bambino si addormenta, i genitori vengono accompagnati in un'area di attesa. Si ottiene l'accesso endovenoso e si somministra fentanil 2-4 mcg i.v, aggiustandolo per adattarsi alla procedura pianificata. La gestione delle vie aeree viene tipicamente eseguita con una maschera laringea che mira a mantenere la respirazione spontanea del bambino durante tutta la procedura. Viene applicato il monitoraggio standard: ECG, misurazione del bracciale della pressione sanguigna e saturazione dell'ossigeno sulla punta delle dita. Inoltre, tutti i bambini sono monitorati ANI. Si inizia immediatamente un'infusione continua di remifentanil 0,5 mcg/kg/ora e si sospende per l'intera procedura. Vengono annotate le concentrazioni di sevoflurano, la pressione delle vie aeree e le tensioni di anidride carbonica di fine espirazione. Quando vengono applicate tutte le apparecchiature di monitoraggio, entro i primi 10 minuti viene somministrata un'infusione in bolo del farmaco oggetto dello studio (dexmedetomidina 0,5 mcg/kg o placebo). Con valori ANI < 50 si somministra un bolo di fentanyl di 1 mcg/kg o di remifentanil 0,1 mcg/kg. Quale farmaco viene somministrato, viene valutato e deciso dall'anestesista. L'effetto di questo intervento viene valutato ogni cinque minuti e ripetuto se l'ANI è ancora < 50. La concentrazione di sevoflurano viene aggiustata, guidata da una valutazione clinica in modo usuale, guidata dai valori di Concentrazione Alveolare Minima (MAC) 0,7-1,4. In caso di bradicardia o altre aritmie, il bolo di dexmedetomidina (DEX) viene immediatamente interrotto e il remifentanil (REMI) viene sospeso fino al raggiungimento della frequenza cardiaca di base. Se esiste bradicardia di lunga durata, iv. Viene somministrata atropina/kg di peso corporeo. Per collegare eventi specifici ai valori ANI, tramite il monitor vengono registrati: "infusioni", "ingresso vie aeree", "incisione", "bolo remifentanil", "bolo fentanil", "neurassiale", "anestesia locale", "bolo sevoflurano", "sutura", "stimoli chirurgici intensi", "bradicardia", "altro [nota nella tabella dell'anestesia]" e "uscita delle vie aeree".

Tutti i bambini ricevono una premedicazione standard, consistente in diclofenac orale o rettale e paracetamolo a seconda del peso. I bambini riceveranno l'infiltrazione della ferita con anestetici locali (bupivacaina 2,5 mg/mL) o un blocco regionale mentre sono anestetizzati, quando indicato.

L'anestesia viene interrotta, il dispositivo per le vie aeree viene rimosso prima di lasciare la sala operatoria e il bambino viene quindi seguito nell'unità di cura postoperatoria (PACU). Anche se il farmaco del progetto viene sospeso, i dati raccolti fino a quel momento e fino alla dimissione e al follow-up sono inclusi. Nel caso di un cambiamento importante inaspettato della procedura standard, ad esempio, una grave complicanza chirurgica che comporta interventi chirurgici lontani dalle normali procedure, ad es. laparotomie, il paziente sarà escluso dallo studio.

Il punto più critico in termini di tempo è il giorno della procedura, quando il flusso generale del reparto deve essere bilanciato con il tempo appropriato per l'informazione, il consenso, la randomizzazione e l'impostazione medica. I dati più urgenti sono i valori ANI perioperatori e l'importanza di somministrare boli supplementari di remifentanil nello stesso momento in cui i valori ANI scendono al di sotto di "50".

PACU stay I punteggi FLACC (Face Legs Activity Cry Consolidation) e Postoperatori Nausea and Vomitation (PONV) sono stati consueti. Per questa popolazione di studio, viene eseguito un punteggio RASS supplementare ogni 15 minuti, un punteggio NRS (Numeric Rating Scale) f massimo e un punteggio PAED (Pediatric Agitation and Emergence Delirium), ciascuno eseguito una volta.

Follow-up I genitori/rappresentanti legali riceveranno automaticamente un questionario via posta elettronica non appena i bambini saranno inclusi nello studio. In questo, vengono annotati un "genitore NRS", nausea, tipo e dosaggio di antidolorifici. Se è ritenuto un compito troppo impegnativo per il genitore, i ricercatori possono invece offrire un colloquio telefonico di follow-up e fare il questionario oralmente con i genitori. Un questionario è presente nel supplemento 3. A causa della breve emivita dei farmaci utilizzati in questo studio, non verrà effettuato un follow-up a lungo termine e la partecipazione a questo studio terminerà alle 24 ore.

Eventuali violazioni del protocollo, eventi avversi (AE), eventi avversi gravi (SAE) o sospette reazioni avverse inattese (SUSARS) vengono annotate in un database REDCap e possono essere annotate da tutti i ricercatori. Inoltre, SAE e SUSARS sono annotati nel modulo di registrazione SAE/SUSAR come visto nel supplemento 4. Lo sponsor ne viene informato automaticamente tramite una notifica e-mail fornita da REDCap o, in caso di guasto, direttamente dal ricercatore responsabile il giorno della procedura. Eventi comuni come sfide con l'ottenimento di i.v. accesso o perdita dalla maschera laringea non sono registrati o archiviati in questo studio, in quanto sono comuni e non hanno alcuna correlazione con i farmaci o le apparecchiature dello studio.

Infine, gli investigatori desiderano sottolineare la cautela nel creare un'atmosfera sicura e confortevole sia per i pazienti che per i loro genitori/rappresentanti legali.