SIRAKI 02 Analisi Posthoc. (OXI-SAFE-CEC)

Il nostro studio randomizzato e controllato con 343 pazienti che necessitavano di un intervento di chirurgia cardiaca non urgente con un tempo previsto prolungato di bypass cardiopolmonare (CPB) (>90 minuti) ha dimostrato che l'uso di un dispositivo per la purificazione extracorporea del sangue (EBP) (oXiris) collegato al circuito CPB durante tutte le l'intervento chirurgico è stato associato a una diminuzione dell'incidenza di CSA-AKI entro i primi 7 giorni dall'intervento (riduzione di quasi il 12%). Lo studio è stato condotto in due centri universitari dell'area metropolitana di Barcellona tra il 2016 e il 2022, randomizzando 343 pazienti (1:1) a ricevere un dispositivo EBP collegato al circuito CPB o una strategia standard con solo CPB.

Innanzitutto non è stato riportato il tasso di malattia renale acuta (AKD) e di malattia renale cronica (CKD) nella popolazione studiata e analizzeremo se ci fossero differenze tra i gruppi come altri studi hanno suggerito con interventi diversi.

Per quanto riguarda la sicurezza dell'intervento, non sono state osservate differenze in termini di fabbisogno di emoderivati ​​intraoperatori (globuli rossi, plasma e piastrine) tra i due gruppi. Al fine di migliorare la conoscenza sulla sicurezza della tecnica è molto importante garantire che i livelli di antibiotici nel plasma durante il tempo in cui il dispositivo di adsorbimento è collegato al CPB non vengano modificati dall'intervento. La profilassi antibiotica durante la chirurgia cardiaca è uno dei capisaldi e ha dimostrato di ridurre efficacemente le infezioni perioperatorie soprattutto per quanto riguarda le procedure di sostituzione valvolare. In questo senso, i nostri due centri utilizzano la stessa strategia con le cefalosporine (Cefazolina nel Germans Trias Hospital e Cefuroxime nel Bellvitge Hospital) con una somministrazione precoce in sala operatoria (OR) prima di collegare il paziente al CPB e una dose tardiva dopo la rimozione del CPB (3 ore dopo la prima dose). Sappiamo da precedenti rapporti che l'uso di antibiotici durante la CRRT con oXiris è sicuro e normalmente non richiede aggiustamenti della dose, sebbene non siano stati fatti rapporti sul suo utilizzo connesso al dosaggio di CPB e antibiotici.

A completamento delle questioni di sicurezza, le dosi di eparina e protamina durante l'intervento chirurgico sono state registrate nell'anamnesi elettronica del paziente e dovrebbero essere controllate e trasferite in un database che consenta di analizzare adeguatamente le potenziali differenze tra i gruppi. Altri studi condotti in cardiochirurgia con dispositivi di adsorbimento hanno segnalato problemi di sicurezza legati al consumo di piastrine e al fabbisogno di eparina durante l'intervento. Nel nostro protocollo, l'eparina è stata somministrata prima dell'inizio del CPB in base al peso del paziente o utilizzando il sistema di gestione dell'emostasi (HMS) più la tecnologia per ridurre al minimo il sovradosaggio. L'eparina è stata somministrata durante tutto il tempo del CPB per mantenere il tempo di coagulazione attivato (ACT) per oltre 500 secondi e sulla base della tecnologia HMS plus. Anche la protamina per l'inversione dell'eparina alla sospensione del CPB è stata somministrata utilizzando entrambi i metodi. La somministrazione di protamina può essere associata ad episodi ipotensivi.

Nel nostro studio, la diminuzione del CSA-AKI entro i primi 7 giorni dall’intervento chirurgico ottenuta con l’uso dell’EBP collegato al CPB è stata più significativa nei pazienti con insufficienza renale cronica, DM, bassa LVEF, ipertensione e pazienti non obesi. Non è stato ancora valutato se questo effetto possa essere parzialmente spiegato dalle lievi differenze di concentrazione di citochine osservate in IL-8 e TNF-a al T1 (dopo la rimozione del clamp dall'intervento) e al T2 (al ricovero in terapia intensiva). Questa riduzione della sindrome da risposta infiammatoria (SIRS) durante il periodo CPB, che potrebbe essere correlata all'uso di dispositivi di adsorbimento, dovrebbe essere tradotta anche in una diminuzione delle catecolamine e probabilmente del fabbisogno di insulina durante l'intervento chirurgico.

Un punto degno di nota da considerare è che, sebbene l’uso del propofol sia stato esteso alla chirurgia cardiaca, si sa poco sul potenziale effetto antinfiammatorio che potrebbe avere sui pazienti. È importante identificare i pazienti che hanno ricevuto propofol per controllare questo potenziale errore in termini di effetto antinfiammatorio. Oltre a questo obiettivo è anche molto importante garantire che non avvenga alcun adsorbimento di propofol con l'uso dell'EBP, poiché studi precedenti hanno riportato requisiti più elevati di farmaci sedativi con l'uso di CRRT o altri dispositivi con proprietà di adsorbimento.

Infine, quasi il 25% dei pazienti del gruppo EBP ha ricevuto ultrafiltrazione con dosi che variano da 200 ml fino a 3000 ml. Sappiamo da studi precedenti che l’ultrafiltrazione è chiaramente correlata alla rimozione di molecole di peso medio, il che è presumibilmente benefico per i pazienti con SIRS ma che in scenari specifici questo effetto potrebbe essere addirittura dannoso per alcuni pazienti. Dovrebbe essere chiarito se l'ultrafiltrazione eseguita nel nostro studio possa avere un effetto su antibiotici, eparina, protamina, catecolamine, insulina o persino propofol al fine di stabilire la modalità idonea in cui l'EBP dovrebbe essere eseguita quando collegata al CPB durante un intervento di chirurgia cardiaca.

Tutti questi risultati saranno valutati controllati per sesso ed età.