大動脈手術におけるニカルジピン神経保護 (NICNACS) (NICNACS)

デューク大学医療センター（DUMC）で低体温循環停止（HCA）と神経生理学的モニタリング（NIOM）を必要とする胸部大動脈手術を受ける患者は、書面によるインフォームドコンセントを提出し、研究に登録される。 除外基準には、以前に記録されたニカルジピンに対するアレルギーおよび 18 歳未満の年齢が含まれます。 その後、患者はニカルジピンを使用する全身麻酔またはニカルジピンを使用しない全身麻酔の 2 つの研究グループのいずれかにランダムに割り当てられます。 術前に、担当の外科医と麻酔科医によって決定される臨床評価を受けます。 導入前の期間中、すべての通常のモニターおよび静脈内装置は担当麻酔科医の裁量で設置されます。 標準的な麻酔モニター (バイスペクトルインデックス [BIS] および脳酸素濃度計) に加えて、経頭蓋ドップラー (TCD) も設置されます。 さらに、神経生理学技師は、標準的な EEG と体性感覚誘発電位 (SSEP) の両方の電極構成を配置します。 導入前の期間中のミダゾラムの使用は麻酔科医の裁量に任されますが、最大用量は 0.1 mg/kg に制限されます。他のベンゾジアゼピン系薬剤は許可されません。 オピオイド（フェンタニル）の投与は麻酔科医の判断に委ねられます。 ベンゾジアゼピンとオピオイドの総用量は記録され、その後の分析のためにミダゾラムとフェンタニルの等量に変換されます。

準備ができたら、患者は手術室に搬送され、麻酔が導入されます。 導入は、神経筋遮断のためのプロポフォール (1 ～ 5 mg/kg の単回静脈内ボーラス)、フェンタニル、およびベクロニウムで構成されます。 オピオイドおよび神経筋遮断薬の他の薬剤および投与量は、麻酔科医の裁量に任されています。 導入および気管挿管後、患者は、麻酔科医の裁量により、フェンタニルを添加した50％空気/酸素平衡混合物中の0.5最小肺胞濃度（MAC）イソフルランによる維持麻酔を受ける。 心肺バイパス（CPB）の開始時に、治験薬（ニカルジピンまたは等量のプラセボ - 0.9％生理食塩水）の5 mg/hrでの注入が開始され、患者はCPB回路スイープガス中の0.5 MACイソフルランを受け取ります。 少なくとも50mmHgの一定の平均動脈圧を維持するために、100mcgのフェニレフリンのボーラス用量が両方の群に投与される。 冷却は主に CPB マシンを通じて行われます。 患者の脳温度が 28o C に達すると、イソフルラン (ポンプ経由) は 0.25 MAC に減少します。 ＥＥＧ上のＥＣＳおよびＳＳＥＰ上の皮質反応のアブレーションが両方とも発生した場合、ＣＰＢおよび治験薬注入が中止され、胸部大動脈手術が開始される。 大動脈修復が起こった後、CPBおよび5 mg/hrでの治験薬注入が再開され、麻酔投与が再開され、患者は積極的に温められる。 患者の脳温度が 28℃ (鼻咽頭温度で記録) に達すると、患者には 0.5 MAC イソフルランが投与されます。 患者が完全に体を温め、CPB から離れる準備ができたら、治験薬の注入を停止します。 希望に応じて、この時点で市販のニカルジピンを注入することもできます。 ベースライン時にポンプから 10 ml の血液サンプルを採取し、その後 HCA が達成されるまで 15 分間隔で採取します。 ポンプが再起動されると、患者が CPB から離れるまで 15 分間隔でさらにサンプルが採取され、その後はサンプルは採取されなくなります。 １０ｍｌの１つのサンプルは、配置直後（ベースライン）に逆行性心停止ラインから採取され、１つのサンプルはＣＰＢから分離する直前に採取される。 研究目的のために、合計約 100 ml の血液が患者から採取されます。 この容積は、ポンププライムに関連する過剰容積のごく一部に相当し、血行動態への影響という点では重要ではありません。

ベースラインの患者の特徴は術前に収集され、年齢、性別、体重、身長、血圧、心拍数、体温、併存疾患、大動脈疾患の種類、米国麻酔科医協会 (ASA) のグレードなどが含まれます。 CPBの開始前に、動脈血圧、心拍数、脳酸素濃度測定、バイスペクトルインデックススコア（BIS）、SSEPの潜時と振幅、EEGバックグラウンドの頻度、中大脳動脈（MCA）によって評価された脳血流など、いくつかの要因が記録されます。 ) TCD の速度、および鼻咽頭温度。 冷却中、鼻咽頭温度が 0.5℃下がるごとに、BIS スコア、脳酸素濃度測定、および TCD による MCA 速度が記録されます。 CPBの開始から3つの特徴的なEEG変化までの期間（1. リズミカルデルタ、2.全般性周期てんかん様放電（GPED）、3.バースト抑制）、神経生理学者によって定義された、CPBの開始から2つの特徴的なSSEP変化までの期間（1. 10% を超える潜時増加、2. ベースラインから 50% の振幅減少)、鼻咽頭温度が 1℃ 低下するごとの血行力学も記録されます。 HCA の際には、鼻咽頭温度、CPB 開始からの期間 (主要評価項目)、オピオイドの総投与量、脳酸素濃度測定、BIS スコア、TCD による MCA 速度、血行動態などのいくつかの要因が文書化されます。 復温中は、冷却中と同じ方法および同じ間隔で要因が記録されます。 CPB からの最初の分離試行では、文書化された要素として、BIS スコア、脳酸素濃度測定、TCD による MCA 速度、CPB 再投与から最初の分離試行までの期間、治験薬の総用量、鼻咽頭温度、および血行力学が含まれます。 最後に、発生した可能性のある有害事象 (AE) に加えて、ICU 滞在期間、入院期間、院内死亡率、院内急性腎障害 (基準値からの 50% の増加として定義) に関するデータも含まれます。血清クレアチニン、少なくとも0.3 mg/dlまたは透析の必要性）、院内脳卒中、院内心筋梗塞、および病院（自宅、熟練した介護施設、その他の施設）からの退院後の傾向が術後に記録されます。

ポンプでの採血を除いて、このプロトコールには、研究のみを目的として指示または必要な追加の手順や安全対策はありません。 現在、すべての麻酔計画とモニタリング技術が標準治療となっています。 ニカルジピン注入は現在、心臓麻酔中および術後の心臓回復中に広く使用されています。