Neuroproteção de NICardipina em cirurgia aórtica (NICNACS) (NICNACS)

Os pacientes submetidos à cirurgia da aorta torácica no Duke University Medical Center (DUMC) que requerem parada circulatória hipotérmica (HCA) e monitoramento neurofisiológico (NIOM) darão consentimento informado por escrito e serão incluídos no estudo. Os critérios de exclusão incluirão alergia previamente documentada à nicardipina e idade inferior a 18 anos. Os pacientes serão randomizados para um dos dois grupos de estudo: anestesia geral com ou sem nicardipina. No pré-operatório passarão por avaliação clínica determinada pelo cirurgião e anestesiologista assistentes. Durante o período de pré-indução, todos os monitores usuais e dispositivos intravenosos serão colocados a critério do anestesiologista responsável. Além dos monitores anestésicos padrão (Índice Bispectral [BIS] e oximetria cerebral), será colocado Doppler transcraniano (DTC). Além disso, o técnico de neurofisiologia colocará configurações padrão de eletrodos de EEG e potencial evocado somatossensorial (SSEP). Durante o período de pré-indução, o uso de midazolam ficará a critério do anestesiologista, mas será limitado a uma dose máxima de 0,1 mg/kg; outros benzodiazepínicos não serão permitidos. A administração de opioide (fentanil) ficará a critério do anestesiologista. As doses totais de benzodiazepínicos e opioides serão registradas e convertidas em equivalentes de midazolam e fentanil para posterior análise.

Quando estiver pronto, os pacientes serão transportados para a sala de cirurgia e a anestesia será induzida. A indução consistirá em propofol (1 - 5 mg/kg em bolus único endovenoso), fentanil e vecurônio para bloqueio neuromuscular. Outras drogas e dosagens de opioides e bloqueadores neuromusculares ficam a critério do anestesiologista. Após a indução e intubação traqueal, os pacientes receberão anestesia de manutenção de 0,5 concentração alveolar mínima (CAM) de isoflurano em uma mistura equilibrada de ar/oxigênio a 50% suplementada com fentanil a critério do anestesiologista. No início da circulação extracorpórea (CEC), será iniciada a infusão do medicamento do estudo (nicardipina ou volume equivalente de placebo - solução salina a 0,9%) a 5 mg/h e os pacientes receberão 0,5 MAC de isoflurano no gás de varredura do circuito de CPB. Doses em bolus de 100mcg de fenilefrina serão administradas a ambos os grupos, a fim de manter uma pressão arterial média constante de pelo menos 50 mmHg. O resfriamento ocorrerá principalmente através da máquina de CEC. Quando a temperatura cerebral do paciente atingir 28o C, o isoflurano (através da bomba) será reduzido para 0,25 CAM. Quando ECS no EEG e ablação das respostas corticais no SSEP tiverem ocorrido, a CPB e a infusão do medicamento do estudo serão interrompidas e a cirurgia da aorta torácica será iniciada. Após o reparo da aorta ter ocorrido, a CPB e a infusão do medicamento do estudo a 5 mg/h serão restabelecidas, a administração da anestesia será retomada e o paciente reaquecido ativamente. Quando a temperatura cerebral do paciente atingir 28o C (conforme registrado pela temperatura nasofaríngea), o paciente receberá 0,5 CAM de isoflurano. Após o paciente ter sido totalmente reaquecido e estar pronto para a separação do CPB, a infusão do medicamento do estudo será interrompida. Neste ponto, mas não antes, a nicardipina disponível comercialmente pode ser infundida, se desejado. Amostras de sangue de 10 ml serão coletadas da bomba na linha de base e em intervalos de 15 minutos a partir de então até que o HCA seja alcançado. Quando a bomba for reiniciada, mais amostras serão coletadas em intervalos de 15 minutos até que o paciente se separe da CPB, após o que nenhuma outra amostra será coletada. Uma amostra de 10 ml será coletada da linha de cardioplegia retrógrada imediatamente após a colocação (linha de base) e uma amostra será coletada imediatamente antes da separação da CEC. No total, serão colhidos aproximadamente 100 ml de sangue do paciente para fins de pesquisa. Esse volume representa uma pequena porcentagem do excesso de volume associado ao prime da bomba e é insignificante em termos de seu efeito na hemodinâmica.

As características basais do paciente serão coletadas no período pré-operatório e incluirão idade, sexo, peso, altura, pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, comorbidades, tipo de doença aórtica e classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA). Antes do início da CEC, vários fatores serão registrados, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, oximetria cerebral, pontuação do índice bispectral (BIS), latência e amplitude do SSEP, frequência do EEG de fundo, fluxo sanguíneo cerebral avaliado pela artéria cerebral média (MCA ) velocidade no DTC e temperatura nasofaríngea. Durante o resfriamento, os escores BIS, oximetria cerebral e velocidade MCA por TCD serão anotados para cada diminuição de 0,5o C na temperatura nasofaríngea; a duração desde o início da CEC até 3 alterações características do EEG (1. delta rítmico, 2. Descarga epileptiforme periódica generalizada (GPED), 3. supressão de explosão) conforme definido pelo neurofisiologista, a duração desde o início da CEC até 2 alterações características do SSEP (1. aumento da latência de >10%, 2. diminuição da amplitude de 50% da linha de base), e a hemodinâmica a cada queda de temperatura nasofaríngea de 1o C também será registrada. No momento da HCA, vários fatores serão documentados, incluindo temperatura nasofaríngea, duração desde o início da CEC (a medida do endpoint primário), doses totais de opioides, oximetria cerebral, pontuação do BIS, velocidade da MCA por TCD, hemodinâmica. Durante o reaquecimento, os fatores serão documentados da mesma forma e nos mesmos intervalos que durante o resfriamento. Na primeira tentativa de separação do CPB, os fatores documentados incluirão pontuação BIS, oximetria cerebral, velocidade MCA por TCD, duração desde a reinstituição do CPB até a primeira tentativa de separação, dose total da droga do estudo, temperatura nasofaríngea e hemodinâmica. Finalmente, além de quaisquer Eventos Adversos (EAs) que possam ter ocorrido, dados relativos ao tempo de permanência na UTI, tempo de internação hospitalar, mortalidade intra-hospitalar, lesão renal aguda intra-hospitalar (definida como um aumento de 50% da linha de base em creatinina sérica e de pelo menos 0,3 mg/dl ou necessidade de diálise), acidente vascular cerebral intra-hospitalar, infarto do miocárdio intra-hospitalar e disposição de alta do hospital (casa, enfermaria especializada, outra instituição) serão registrados no pós-operatório.

Com exceção das coletas de sangue com CEC, neste protocolo não há procedimentos adicionais ou medidas de segurança indicadas ou necessárias apenas para fins de pesquisa. Todos os regimes anestésicos e técnicas de monitoramento são atualmente o tratamento padrão. Atualmente, a infusão de nicardipina é amplamente utilizada durante a anestesia cardíaca e a recuperação cardíaca pós-operatória.