難治性クローン病の小児および若年成人に対する幹細胞移植のパイロット研究。

クローン病 (CD) は、再発と寛解の経過をたどる免疫学的に媒介される慢性疾患であり、最も一般的には 20 代または 30 代で発症し、健康と生活の質の生涯にわたる障害を引き起こします。 重症疾患の臨床治療の主力は、5-アミノサリチル酸などの抗炎症薬とコルチコステロイドなどの免疫抑制薬、およびインフリキシマブなどの新しい抗 TNF 抗体の組み合わせです。 現在のところ、いずれの薬剤も治癒的ではなく、関連する患者のサブセットは、これらの薬理学的アプローチの多くに対して難治性です。

自己幹細胞レスキュー (Autologous HSCT) に続く免疫破壊治療が、この難治性の患者グループで試行され、成功した結果が得られています。 自家 HSCT は、準備レジメンで使用される薬物の直接的な免疫破壊効果により、エフェクター/メモリー T 細胞クローンを根絶することにより、この自己免疫環境で効果的です。注入された幹細胞からの T 細胞の免疫リセット回復クローンをもたらすことにより、自己免疫応答を開始せず、「自己」抗原に耐性があり、T 調節細胞 (Treg、CD4+CD25+ FOXP3+ または CD8+ FOXP3+) 移植中のサイトカインマイルの変化による。 Treg の集団の増加は、自己反応性エフェクター T 細胞の活性を制限します。

このパイロット研究は、難治性 CD における自家 HSCT の以前に発表された成人研究の成功を得るために設計されており、小児患者および若年患者に HSCT 後に投与された場合の HSCT および移植後のシクロホスファミドの実現可能性、安全性、および有効性を確認することを目的としています。大人。

移植後のシクロホスファミドとの免疫切除療法のこの組み合わせは、CDの子供で広く研究されていないため、移植関連死亡率（TRM）および重度の毒性（NCI基準によるグレード3毒性）は、ポスト100日間監視されます-すべての患者に移植し、過度の毒性またはTRM（> 10％）の場合は中止規則を施行します。 臨床評価は、HSCT後1年間、疾患活動性について行われ、ステロイドを使用しない寛解期間は、この手順の「臨床的有効性」を評価します。

このパイロットの主な目的は、難治性 CD の小児および若年成人における自家 HSCT の実現可能性と利点を確認するための暫定的な安全性データを作成することです。

研究デザイン:

これは、難治性クローン病（CD ）。 研究集団は、10歳以上30歳以下の重度で難治性のクローン病患者です。

目的:

第一目的：

難治性クローン病 (CD) の小児および若年成人における HSCT による免疫アブレーションおよび HSCT 後のシクロホスファミド注入の実現可能性と毒性を判断すること。 HSCT後の最初の100日以内の死亡（移植関連死亡率、TRM）および重度の非血液毒性（グレード3以上の毒性; NCI毒性基準バージョン4.0）は、このエンドポイントを満たすために監視されます。

副次的な目的:

副次的な目的は、HSCT 関連の合併症の発生率の評価と反応の評価です。 これらには以下が含まれます：

1. ウイルス再活性化の発生率 - CMV および EBV
2. 侵襲性真菌感染症の発生率
3. +30 日目、+60 日目、+100 日目、+180 日目の HSCT リンパ球亜集団 (CD3、CD4、CD8、および CD19 細胞の絶対数)、免疫グロブリンレベル (IgG)、および CD4+ CD25+ CD127+ 制御性 T 細胞 (Treg) 集団後の免疫再構成および毎年のHSCT後。
4. HSCT の 1 年後におけるこの集団における HSCT の有効性と利点を、CD の臨床活動の連続評価、疾患の重症度の評価 - CDAI スコア、およびステロイドを使用しない寛解の長さによって評価します。

仮説:

プライマリ: HSCT および移植後のシクロホスファミド レジメンは許容される毒性で忍容性が高く、移植関連死亡率 (TRM) は 10% 未満になります。

背景と根拠:

クローン病 (CD) は免疫学的に媒介される慢性疾患であり、病因は不明ですが、おそらく腸内細菌またはそれらの成分抗原への曝露によって誘発され、過剰な T ヘルパー 1 型 (TH-1) 媒介性胃腸の慢性炎症を引き起こします。 (GI) トラクト 1. クローン病は、20 代または 30 代で最も一般的に発症し、健康と生活の質の生涯にわたる障害を引き起こす再発性および寛解性の障害です 2.

使用された治療法に関係なく、複数の治療オプションを使い果たした後でも、一部の患者は活動性疾患で重病のままです。 さらに、難治性疾患の患者は、摂食不能、頻繁な吐き気、嘔吐、下痢、栄養失調、発育遅延、瘻形成、腹痛および精神的苦痛、回腸瘻または人工肛門造設術、および短腸症候群につながる可能性のある複数の手術に苦しんでいます。 、生活の質に深刻な影響を与えます。 十分に特徴付けられていませんが、この患者グループには明確な過剰死亡率が存在します 3,4。

難治性 CD 患者は、正常な集団と比較して死亡率が高くなります (ハザード比 1.73)。しかし、死亡は通常、長期生存者の外科的合併症、肝疾患、感染症、および腸癌に関連しています 5. この患者グループの全体的な死亡率は低いものの、重大な罹患率、コルチコステロイドの副作用、および生活の質の低下に悩まされており、難治性疾患の 50% の患者は外科的介入 (回腸造瘻術、人工肛門造設術) が必要となり、さらに合併症率に影響します。 2,3.

CD の症状を制御するために多くの薬が使用されてきましたが、現在のところ治癒する薬はなく、関連する患者のサブセットは多くの薬理学的アプローチに対して難治性です 6。免疫調節剤には、潜在的なリスクがあります。 臨床治療の主力は、5-アミノサリチル酸などの抗炎症薬とコルチコステロイドなどの免疫抑制薬の併用です4。 重度の難治性疾患の患者の大多数は、インフリキシマブ（レミケード）のような抗腫瘍壊死因子（TNF）抗体で治療されていますが、抗TNF療法に反応しなかった患者には限られた選択肢しかありません. CD 患者の約 40% が耐え難い副作用を発症するか、抗 TNF 療法に反応しないため、選択肢が非常に限られているこのサブセットの患者がかなりの数にのぼります 8。

いくつかの症状は長期のステロイドによって制御されるかもしれませんが、継続的なステロイド使用の多くの既知の長期的影響があります - 筋肉の喪失、骨減少症、白内障およびクッシング様体型. これらの患者の大部分は、他の実験的なフェーズ I/II 薬物試験に登録するか、症状をコントロールするために外科的介入に頼っています。 外科的アプローチ（回腸人工肛門造設術による炎症部位の腸の部分切除）はオプションですが、特に若年成人では、感染リスク、心理社会的および美容上の問題、および短腸症候群による罹患率の増加に関連しています。 死亡率の増加は、外科的介入にも関連しています 2,3。

したがって、手術や若年成人の長期コルチコステロイドを回避する介入は、有益である可能性があります。 造血幹細胞移植 (HSCT) が、免疫寛容の喪失および/または TH-1 優位の免疫応答を特徴とする他の自己免疫疾患である程度の価値があることを考えると、これらの手順が CD 9 で価値がある可能性があります。 10. 自家移植も有益である可能性があります。体からコミットされたリンパ球クローンを除去することで、CD の素因はあるが罹患していないという状態に患者を戻すことができるからです 11。

CDに対するHSCTの根拠

HSCT は、以下によって自己免疫疾患に利益をもたらす可能性があります。

1. 準備レジメンで使用される薬物の直接的な免疫破壊効果によるエフェクター/メモリー T 細胞クローンの根絶。
2. 免疫リセット: 注入された幹細胞から T 細胞のクローンを回復すると、自己免疫応答が開始されず、「自己」抗原に耐性があります。
3. T 制御細胞 (Treg、CD4+CD25+FOXP3+ または CD8+ FOXP3+) のアップレギュレーション - 移植中のサイトカインマイルの変化による。 Treg の集団の増加は、自己反応性エフェクター T 細胞の活性を制限します。
4. 腸粘膜への未拘束の幹細胞の生着は、粘膜の直接的な治癒につながる可能性があります。

クローン病における HSCT の有効性に関する証拠 最初の観察は、クローン病および血液悪性腫瘍の患者で行われました。 血液悪性腫瘍のために HSCT を受けた患者は、クローン病が寛解しました 12。

いくつかの研究では、別の状態のために自家移植を受けたクローン病患者の臨床経過が報告されています。 おそらく最も興味深いのは、9 歳で症状を発症し、4 年後にクローン病と診断され、その後 7 年間にわたって実質的な治療を必要とした患者に関するものでした 13. 非ホジキンリンパ腫の自家幹細胞移植後、次の 7 年間に彼のクローン病が再発したという臨床的または実験的証拠はなかったと報告されました。 クローン病の別の報告された症例は、移植前にびまん性汎大腸炎を患っており、3年後の内視鏡検査では無症候性であった（しかし炎症があった）. 2 年間症候性のクローン病を患い、手術を受けた別の患者は、移植後 5 年で病気から解放されました。 体系的な大腸内視鏡検査の評価では、最初は進行性のクリアランスを伴う無症状の炎症の持続が示されました。 Vanderbilt では、AML とクローン病の患者に非血縁ドナー移植を行いました。 彼は現在、移植後 10 年で、クローン病の症状はありません。

クローン病専用の造血幹細胞移植：

クローン病に対する幹細胞移植の最初の報告は、シカゴのグループの 2 人の患者に関するものでした 15。 初期のケースの両方で、インフリキシマブによる治療にもかかわらず、クローン病活動指数は 250 を超えていました (正常範囲 < 150、病理学的範囲 220 ～ 600)。 両方の患者で、末梢血幹細胞 (PBSC) は、シクロホスファミドと顆粒球コロニー刺激因子 (G-CSF) を使用して動員され、CD 34+ 選択によって生体外で濃縮されました。 シクロホスファミドと抗胸腺細胞グロブリン (ATG) は、移植前の免疫調整に使用されました。 最初の患者は 22 歳の女性で、1 日 25 回の排便を伴う難治性の下痢、瘻孔および肛門周囲敗血症を引き起こす重度の回結腸クローン病を伴う右半結腸切除術の過去の病歴があります。 2 人目は 16 歳の少年で、6 年間体調が悪く、経管栄養を必要とし、メトトレキサート、6-メルカプトプリン、5 アミノ アサイクリック酸をクローン大腸炎で受けていました。 どちらの場合も、移植後、下痢は解消し、クローン病活動指数は正常化しました。 最初の患者ではヘモグロビンが上昇しましたが、2 番目の患者ではわずかに正常以下のレベルのままでした。 移植後の CRP は正常範囲内で、アルブミンは維持または正常になりました。 これらの症例は、結腸内視鏡による疾患活動性の広範な証拠を伴っていた。 移植の前に、両方の症例は、石畳、裂け目、および深い潰瘍を伴う深刻な活動性クローン病の領域を有していました。 移植後、腸は異常なままでしたが、変化ははるかに些細なもので、表面的なびらんのみでした。

Oyama らは、重度の難治性クローン病の 12 人の患者 (中央値 27 歳 (15-38)) に対する自家 HSCT について報告しました 16。 コンディショニング レジメンは、シクロホスファミド (200 mg/kg) とウマ ATG (90 mg/kg) で構成されていました。 12 人の患者のうち 11 人が、CDAI < 150 によって定義される持続的寛解に入りました。 追跡期間の中央値 18.5 か月 (範囲、7 ～ 37 か月) の後、HSCT の 15 か月後に活動性 CD が再発した患者は 1 人だけでした。

Hasselbatt et al は、ATG 17 なしで高用量シクロホスファミド (200 mg/kg) を使用した難治性クローン病の自家 HSCT 12 患者 (24 ～ 50 歳) について報告しました。 7/12 の患者で内視鏡の改善。 その後のコンディショニングと autoPBSCT は 9 人の患者で実施され、比較的忍容性が良好でした。 それらのうち、5 人の患者が autoPBSCT 後 6 か月以内に臨床的および内視鏡的寛解を達成しました。 しかし、フォローアップ中に 7/9 人の患者で再発が発生しましたが、疾患活動性は低用量のコルチコステロイドと従来の免疫抑制療法によって制御できました。

2010 年、Burt らは、抗 TNF 抵抗性クローン病の平均年齢 24 歳 (範囲 15 ～ 52) の 24 人の患者における自家 HSCT について報告しています 18。 G-CSF (10 ug/kg/日)、CD34 選択によって ex vivo で濃縮し、シクロホスファミド (200 mg/kg) およびウマ抗胸腺細胞グロブリン (ATG、90 mg/kg) またはウサギ ATG ( 6 mg/kg)。 24 人の患者のうち 18 人が移植後 5 年以上経過しています。 すべての患者は、CDAI が 150 未満で寛解しました。 移植後に CD 療法を再開しない割合として定義される無再発生存率は、1 年で 91%、2 年で 63%、3 年で 57%、4 年で 39%、5 年で 19% です。年。

寛解（CDAI < 150）、ステロイドなし、または移植後5年以上の移植後評価間隔での投薬なしの患者の割合は、それぞれ70％、80％、および6％以上にとどまっています。

制御性 T 細胞 (Treg) と自己免疫疾患:

制御性 T 細胞 (Treg) は、免疫応答の抑制と耐性の維持に関与しています 19,20。 SLE や 1 型糖尿病などの自己免疫疾患の患者では、CD4+CD25+FOXP3+ T 細胞 (T reg) の割合が大幅に減少しています 20。 また、Treg の転送は、動物モデルで Treg の枯渇後に発生する自己免疫表現型を防ぐことができます。

自己免疫疾患のHSCT中、Treg集団の増加は寛解誘導と相関しています。 Zhang et.al は、HSCT が、患者を真の免疫学的寛解状態に維持する Treg 細胞の新たな集団をもたらすことを示しました 21。

Burt らは、CD のために HSCT を受けた一部の患者における Treg 細胞の役割も評価しました。 HSCT の前に、Treg 細胞の平均 % は、正常なボランティア (3.86% ± 1.67%) と比較して、CD 患者 (2.62% ± 2.01%) で有意に低かった。 HSCT 後に Treg の % の大幅な増加が観察されましたが、これは長期間持続せず、再発の一因となった可能性があります 18. したがって、Treg 集団の持続的な増加が自己免疫疾患患者の寛解を維持する可能性があるという臨床的証拠があります。

提案された調査の理論的根拠:

このパイロット研究は、HSCT の実現可能性と、インフリキシマブやその他の免疫抑制剤に反応しなかった難治性疾患の患者に対する HSCT 後のシクロホスファミド注入の安全性を推定するために設計されています。 これは、過度の毒性または死亡の場合に備えて「停止ルール」が組み込まれた小規模なパイロット研究として設計されています.

免疫切除レジメンの理論的根拠:

動員のための CY の理論的根拠: シクロホスファミド (CY) は、末梢幹細胞の動員および HSCT の前の免疫切除に使用されます。 CY は伝統的に難治性 CD のすべての HSCT で動員に使用されてきました。

移植後シクロホスファミド (CY) の理論的根拠 - 最近、移植後 CY の使用はジョン・ホプキンスによって開拓され、HLA ミスマッチおよびハプロ同一性の設定であっても、造血器悪性腫瘍の HSCT を受ける患者において非常に効果的な GVHD 予防であることが示されました。寄付者。 CY の移植後の送達は、レジメンの毒性を増すことなく、GVHD を引き起こす増殖中の同種反応性 T 細胞の効果的な削除を可能にします 22。 Hopkins グループによる最近の研究では、移植後のシクロホスファミドは、毒性のないハプロ同一骨髄移植を受ける鎌状赤血球症患者に首尾よく使用されました。

いくつかの研究では、すべての免疫反応性 T 細胞クローンを取り除き、免疫系を再生するために精製 CD34+ 注入を使用するために CD34+ 幹細胞の選択を行っています 18. このアプローチの問題点は、移植後の免疫再構築が遅れ、感染症の発生率が高くなることです。

ヨーロッパの試験では、自己免疫疾患における SCT の注入 (T 細胞枯渇または CD34+ 選択なし) として、操作されていない末梢血幹細胞 (PBSC) が使用されています 23。 末梢幹細胞には、免疫反応性があり、非 T 細胞枯渇注入でドナー幹細胞と一緒に注入される同じ T 細胞クローンが含まれているため、これは、これまでに行われた T 細胞が豊富な HSCT の再発の理由の 1 つになる可能性があります。 CD用。

したがって、上記の問題を克服するために、未操作の PBSC を使用することを提案しますが、幹細胞注入前および幹細胞注入後に 2 回の CY 投与を行い、自己注入液に存在する免疫反応性 T 細胞クローンを効果的に枯渇させます。したがって、再発の発生率を減らします。 CY の総用量は同じまま (200 mg/kg) であるため、レジメンの毒性が増すことはありませんが、免疫反応性クローンのより効果的な枯渇につながる可能性があり、費用のかかる in-vitro の必要性がなくなります。 T 細胞枯渇/CD34+ 選択。

また、CY はすべての T 細胞サブセットの持続的な枯渇を引き起こしますが、CD4+ CD25- サブセットのより深刻な枯渇を引き起こし、CD4+CD25+ 細胞の相対的な濃縮をもたらします。

Rabbit-ATG (Thymoglobulin、Genzyme Corp、マサチューセッツ州ケンブリッジ) の理論的根拠: 効果的な免疫除去および幹細胞注入後の in vivo T 細胞枯渇にも使用されます。 機能的な Treg のインビトロでの拡大を促進することが示されているので、Rabbit ATG を使用します 24。 ウサギ ATG は Burt らによる最大の研究で使用されました 18。

(参照番号はプロトコルの 25 ～ 26 ページに記載されていることに注意してください。)