Пилотное исследование трансплантации стволовых клеток детям и молодым людям с рефрактерной болезнью Крона.

Болезнь Крона (БК) представляет собой иммунологически опосредованное хроническое заболевание с рецидивирующим и ремиттирующим течением, чаще всего проявляющееся во 2-м или 3-м десятилетии жизни и вызывающее пожизненное ухудшение здоровья и качества жизни. Основой клинического лечения тяжелого заболевания является комбинация противовоспалительных средств, таких как 5-аминосалицилаты, и иммунодепрессантов, таких как кортикостероиды и новые антитела против TNF, такие как инфликсимаб. Ни один из препаратов в настоящее время не является целебным, и соответствующая группа пациентов невосприимчива ко многим из этих фармакологических подходов.

Иммуноаблативное лечение с последующим восстановлением аутологичными стволовыми клетками (аутологичная ТГСК) было опробовано в этой рефрактерной группе пациентов с успешными результатами. Аутологичная ТГСК эффективна при этом аутоиммунном заболевании за счет эрадикации клонов эффекторных/Т-клеток памяти благодаря прямому иммуноаблативному эффекту препаратов, используемых в препаративном режиме; вызывая иммунную перезагрузку — восстанавливающиеся клоны Т-клеток из инфузированных стволовых клеток не вызывают аутоиммунного ответа и являются толерантными к «своим» антигенам и, повышая регуляцию Т-регуляторных клеток (Treg, CD4+CD25+ FOXP3+ или CD8+ FOXP3+) за счет изменения цитокинового фона во время трансплантации. Повышенная популяция Treg ограничивает активность аутореактивных эффекторных Т-клеток.

Это пилотное исследование разработано с учетом успеха ранее опубликованных исследований аутологичной ТГСК у взрослых при рефрактерной БК с целью подтверждения осуществимости, безопасности и эффективности ТГСК и посттрансплантационного циклофосфамида при назначении после ТГСК у детей и молодых людей. Взрослые.

Поскольку эта комбинация иммуноаблативной терапии с посттрансплантационным циклофосфамидом не была широко изучена у детей с БК, поэтому смертность, связанная с трансплантацией (TRM) и тяжелая токсичность (токсичность > 3 степени по критериям NCI) будут контролироваться в течение 100 дней после трансплантации. - трансплантация всем пациентам и правила остановки будут применяться в случае чрезмерной токсичности или TRM (> 10%). Клинические оценки будут проводиться в течение 1 года после ТГСК на предмет активности заболевания, периода ремиссии без стероидов для оценки «клинической эффективности» этой процедуры.

Основной целью этого пилотного проекта является получение предварительных данных о безопасности для подтверждения осуществимости и пользы аутологичной ТГСК у детей и молодых людей с рефрактерной болезнью Крона.

Дизайн исследования:

Это пилотное исследование одной группы, предназначенное для оценки осуществимости, безопасности и пользы иммуноаблации с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) с использованием аутологичных стволовых клеток с последующим введением посттрансплантационного циклофосфамида детям и молодым людям с рефрактерной болезнью Крона (БК). ). Исследуемую популяцию составляют пациенты с тяжелой и рефрактерной болезнью Крона в возрасте от 10 до 30 лет.

Цели:

Основная цель:

Определить целесообразность и токсичность иммуноабляции при ТГСК и пост-ТГСК инфузии циклофосфамида у детей и молодых людей с рефрактерной болезнью Крона (БК). Смерть (смертность, связанная с трансплантацией, TRM) и тяжелая негематологическая токсичность (токсичность ≥ 3 степени; критерии токсичности NCI, версия 4.0) в течение первых 100 дней после ТГСК будут контролироваться для достижения этой конечной точки.

Второстепенные цели:

Второстепенными целями являются оценка частоты осложнений, связанных с ТГСК, и оценка ответа. К ним относятся:

1. Частота реактиваций вируса - ЦМВ и ВЭБ
2. Заболеваемость инвазивными грибковыми инфекциями
3. Восстановление иммунитета после ТГСК Субпопуляции лимфоцитов (абсолютное количество клеток CD3, CD4, CD8 и CD19), уровни иммуноглобулинов (IgG) и популяции CD4+ CD25+ CD127+ регуляторных Т-клеток (Treg) на +30, +60, +100, +180 день и ежегодно после ТГСК.
4. Оцените эффективность и преимущества ТГСК в этой популяции через 1 год после ТГСК путем серийной оценки клинической активности целиакии, оценки тяжести заболевания по шкале CDAI и продолжительности безстероидной ремиссии.

Гипотезы:

Первичный: ТГСК и посттрансплантационная схема циклофосфамида будут хорошо переноситься с приемлемой токсичностью и приведут к <10% смертности, связанной с трансплантацией (TRM).

Предыстория и обоснование:

Болезнь Крона (БК) представляет собой иммунологически опосредованное хроническое заболевание неизвестной этиологии, но, вероятно, индуцированное воздействием кишечных бактерий или их составных антигенов, приводящее к чрезмерному Т-хелперному типу 1 (TH-1), опосредованному хроническому воспалению желудочно-кишечного тракта. (ЖКТ) 1. Болезнь Крона представляет собой рецидивирующее и ремиттирующее заболевание, чаще всего проявляющееся на 2-м или 3-м десятилетии жизни и вызывающее пожизненное ухудшение здоровья и качества жизни 2.

Независимо от используемой терапии некоторые пациенты остаются серьезно больными с активным заболеванием после того, как были исчерпаны многочисленные терапевтические возможности. Кроме того, пациенты с рефрактерным заболеванием страдают от неспособности принимать пищу, частой тошноты, рвоты, диареи, недоедания, задержки роста, образования свищей, болей в животе и психологических расстройств, илеостомии или колостомы, а также множественных операций, которые могут привести к синдрому короткой кишки. , сильно влияющие на качество жизни. В этой группе пациентов существует отчетливая чрезмерная смертность, хотя и недостаточно хорошо охарактеризованная 3,4.

Пациенты с рефрактерной болезнью Крона имеют более высокий уровень смертности по сравнению с нормальной популяцией (коэффициент риска 1,73); но смерть обычно связана с хирургическими осложнениями, заболеваниями печени, инфекциями и раком кишечника у выживших в течение длительного времени 5. Несмотря на то, что общая смертность в этой группе пациентов низкая, они страдают от значительной заболеваемости, побочных эффектов кортикостероидов и низкого качества жизни, а 50% пациентов с рефрактерным заболеванием нуждаются в хирургических вмешательствах (илеостомия, колостомия), что еще больше влияет на частоту осложнений. 2,3.

Многие препараты использовались для контроля симптомов БК, но в настоящее время ни один из них не является излечивающим, а соответствующая подгруппа пациентов невосприимчива ко многим фармакологическим подходам. иммуномодуляторы, имеют потенциальный риск. Основой клинического лечения является комбинация противовоспалительных средств, таких как 5-аминосалицилаты, и иммунодепрессантов, таких как кортикостероиды4. Большинству пациентов с тяжелым рефрактерным заболеванием назначают антитела к фактору некроза опухоли (ФНО), такие как инфликсимаб (Ремикейд), но существуют ограниченные варианты для пациентов, у которых терапия анти-ФНО оказалась неэффективной7. Приблизительно у 40% пациентов с болезнью Крона развиваются невыносимые побочные эффекты или они не реагируют на терапию анти-ФНО, следовательно, существует значительная популяция этой подгруппы пациентов, у которой варианты очень ограничены 8.

Некоторые симптомы можно контролировать при длительном приеме стероидов, но есть много известных долгосрочных последствий продолжительного приема стероидов - потеря мышечной массы, остеопения, катаракта и кушингоидный габитус. Большинство этих пациентов принимают участие в других экспериментальных испытаниях препаратов фазы I/II или прибегают к хирургическому вмешательству для контроля симптомов. Хирургический подход (частичная резекция воспаленного сегмента кишки с илеоколостомией) является вариантом, но связан с риском инфицирования, психосоциальными и косметическими проблемами и повышенной заболеваемостью из-за синдрома короткой кишки, особенно у молодых людей. Повышенная смертность также связана с оперативными вмешательствами 2,3.

Таким образом, любое вмешательство, позволяющее избежать хирургического вмешательства или длительного применения кортикостероидов у молодых людей, может быть полезным. Учитывая, что трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) имеет определенное значение при других аутоиммунных заболеваниях, характеризующихся потерей иммунной толерантности и/или преобладанием иммунного ответа TH-1, возможно, что эти процедуры могут быть полезны при CD 9, 10. Аутологичная трансплантация также может быть полезной, поскольку очистка организма от коммитированных клонов лимфоцитов может восстановить состояние пациента до предрасположенности к болезни Крона, но не страдать от нее 11.

Обоснование ТГСК при БК

ТГСК может принести пользу при аутоиммунных заболеваниях за счет:

1. Эрадикация клонов эффекторных Т-клеток памяти за счет прямого иммуноаблативного действия препаратов, используемых в препаративной схеме.
2. Иммунная перезагрузка: восстановление клонов Т-клеток из инфузированных стволовых клеток не вызывает аутоиммунного ответа и является толерантным к «своим» антигенам.
3. Активация Т-регуляторных клеток (Treg, CD4+CD25+FOXP3+ или CD8+ FOXP3+) - за счет изменения содержания цитокинов во время трансплантации. Повышенная популяция Treg ограничивает активность аутореактивных эффекторных Т-клеток.
4. Приживление незафиксированных стволовых клеток в слизистой оболочке кишечника может привести к прямому заживлению слизистой оболочки.

Доказательства эффективности ТГСК при болезни Крона Первоначальные наблюдения проводились у пациентов с болезнью Крона и гематологическими злокачественными новообразованиями. У пациентов, перенесших ТГСК по поводу гематологического злокачественного новообразования, была ремиссия болезни Крона 12.

В нескольких исследованиях сообщалось о клиническом течении болезни Крона у пациентов, перенесших аутологическую трансплантацию по поводу другого заболевания. Возможно, самый интересный случай касался пациента, у которого симптомы развились в возрасте 9 лет, у которого 4 года спустя была диагностирована болезнь Крона и который нуждался в существенном лечении в течение следующих 7 лет13. Сообщалось, что после аутологичной трансплантации стволовых клеток при неходжкинской лимфоме не было клинических или лабораторных признаков рецидива болезни Крона в течение следующих 7 лет. Другой зарегистрированный случай болезни Крона имел диффузный панколит до трансплантации и был бессимптомным (но имел воспаление) при эндоскопии 3 года спустя 14. Другой пациент, который страдал симптомами болезни Крона в течение 2 лет и перенес операцию, избавился от болезни через 5 лет после трансплантации. Систематическая колоноскопическая оценка показала персистирующее субклиническое воспаление с прогрессирующим исчезновением. В Вандербильте мы провели трансплантацию от неродственного донора пациенту с ОМЛ и болезнью Крона. В настоящее время прошло 10 лет после трансплантации, у него нет симптомов болезни Крона.

ТГСК специально для болезни Крона:

Первое сообщение о трансплантации стволовых клеток при болезни Крона касалось 2 пациентов из чикагской группы 15. В обоих исходных случаях индекс активности болезни Крона был более 250 (норма <150, патологический диапазон 220-600), несмотря на лечение инфликсимабом. У обоих пациентов стволовые клетки периферической крови (PBSC) были мобилизованы с использованием циклофосфамида и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF), обогащенного ex vivo путем отбора CD 34+. Циклофосфамид и антитимоцитарный глобулин (АТГ) использовали для иммунного кондиционирования перед трансплантацией. Первым пациентом была 22-летняя женщина, перенесшая правостороннюю гемиколэктомию в анамнезе с тяжелой илеоколической болезнью Крона, вызывающей трудноизлечимую диарею с частотой стула 25 раз в сутки, свищами и перианальным сепсисом. Вторым был 16-летний мальчик, который болел в течение 6 лет, нуждался в кормлении через зонд и получал метотрексат, 6-меркаптопурин и 5-аминоациклическую кислоту с колитом Крона. В обоих этих случаях после трансплантации диарея разрешилась, а индекс активности болезни Крона нормализовался. У первого пациента гемоглобин повысился, тогда как у второго он остался на несколько субнормальном уровне. Посттрансплантационный СРБ был в пределах нормы, альбумин остался или стал нормальным. Эти случаи сопровождались обширными колоноскопическими признаками активности заболевания. До трансплантации в обоих случаях были очаги тяжело активной болезни Крона с булыжниковыми камнями, трещинами и глубокими изъязвлениями. После трансплантации кишечник оставался ненормальным, хотя изменения были гораздо более тривиальными, только с поверхностными эрозиями.

Oyama и соавт. сообщили об аутологичной ТГСК у 12 пациентов со средним возрастом 27 лет (15–38 лет) с тяжелой рефрактерной болезнью Крона [16]. Режим кондиционирования состоял из циклофосфамида (200 мг/кг) и конского ATG (90 мг/кг). Одиннадцать из 12 пациентов достигли устойчивой ремиссии, определяемой CDAI < 150. После медианы наблюдения 18,5 месяцев (диапазон 7-37 месяцев) только у одного пациента развился рецидив активной болезни Крона, который произошел через 15 месяцев после ТГСК.

Hasselbatt и соавт. сообщили об аутологичной ТГСК у 12 пациентов (в возрасте 24–50 лет) с рефрактерной болезнью Крона с использованием высоких доз циклофосфамида (200 мг/кг) без ATG 17. Сбор СКСК после мобилизационной химиотерапии был успешным у 11/12 пациентов и привел к клиническим и эндоскопическое улучшение у 7/12 пациентов. Последующее кондиционирование и аутоТПСКТ были выполнены у девяти пациентов и переносились относительно хорошо. Среди них пять пациентов достигли клинической и эндоскопической ремиссии в течение 6 месяцев после аутоТПСКТ. Тем не менее, рецидивы возникали у 7/9 пациентов во время наблюдения, но активность заболевания можно было контролировать с помощью низких доз кортикостероидов и традиционной иммуносупрессивной терапии.

В 2010 г. Burt и соавт. сообщили об аутологичной ТГСК у 24 пациентов со средним возрастом 24 года (диапазон 15–52) с рефрактерной к TNF болезнью Крона 18. Стволовые клетки были мобилизованы из периферической крови с использованием циклофосфамида (2,0 г/м2) и G-CSF (10 мкг/кг/день), обогащенный ex vivo путем селекции CD34, и реинфузированный после иммуносупрессивного кондиционирования циклофосфамидом (200 мг/кг) и либо лошадиным антитимоцитарным глобулином (ATG, 90 мг/кг), либо кроличьим ATG ( 6 мг/кг). У восемнадцати из 24 пациентов прошло 5 и более лет после трансплантации. У всех пациентов наступила ремиссия с CDAI менее 150. Процент клинической безрецидивной выживаемости, определяемый как процент без возобновления медикаментозной терапии БК после трансплантации, составляет 91% через 1 год, 63% через 2 года, 57% через 3 года, 39% через 4 года и 19% через 5 лет. годы.

Процент пациентов в состоянии ремиссии (CDAI < 150), без стероидов или без лекарств в любой период посттрансплантационной оценки более 5 лет после трансплантации оставался на уровне или выше 70%, 80% и 6% соответственно.

Регуляторные Т-клетки (Treg) и аутоиммунное заболевание:

Регуляторные Т-клетки (Treg) участвуют в подавлении иммунных реакций и в поддержании толерантности 19,20. Процент CD4+CD25+FOXP3+ Т-клеток (Т-regs) значительно снижен у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как СКВ и диабет 1 типа 20. Кроме того, перенос Treg может предотвратить аутоиммунный фенотип, который развивается после истощения Treg на животных моделях.

Во время ТГСК при аутоиммунных заболеваниях увеличение популяции Treg коррелирует с индукцией ремиссии. Чжан и др. показали, что ТГСК приводит к новой популяции клеток Treg, которые поддерживают у пациентов истинную иммунологическую ремиссию 21.

Burt et al. также оценили роль Treg-клеток у некоторых своих пациентов, перенесших ТГСК по поводу БК. До ТГСК средний процент Treg-клеток был значительно ниже у пациентов с болезнью Крона (2,62% ± 2,01%) по сравнению со здоровыми добровольцами (3,86% ± 1,67%). Значительное увеличение % Treg наблюдалось после ТГСК, но оно не было устойчивым в течение определенного периода времени и, возможно, способствовало рецидивам [18]. Таким образом, есть клинические доказательства того, что устойчивое увеличение популяции Treg может поддерживать ремиссию у пациентов с аутоиммунным заболеванием.

Обоснование предлагаемого исследования:

Это пилотное исследование предназначено для оценки осуществимости ТГСК и безопасности инфузий циклофосфамида после ТГСК у пациентов с рефрактерным заболеванием, которые не ответили на инфликсимаб/и или другие иммунодепрессанты. Это небольшое пилотное исследование со встроенными «правилами остановки» в случае чрезмерной токсичности или смерти.

Обоснование иммуноабляционного режима:

Обоснование CY для мобилизации: циклофосфамид (CY) будет использоваться для мобилизации периферических стволовых клеток и для иммуноабляции перед ТГСК. CY традиционно используется для мобилизации при всех ТГСК при рефрактерной БК.

Обоснование посттрансплантационного циклофосфамида (CY). Недавно Джон Хопкинс впервые применил посттрансплантационный CY, и было показано, что это очень эффективная профилактика РТПХ у пациентов, перенесших ТГСК по поводу гематологических злокачественных новообразований, даже в условиях несовпадения HLA и гаплоидентичности. доноры. Посттрансплантационная доставка CY позволяет эффективно удалять пролиферирующие аллореактивные Т-клетки, вызывающие РТПХ, без увеличения токсичности схем 22. В недавнем исследовании, проведенном группой Хопкинса, циклофосфамид после трансплантации был успешно использован у пациентов с серповидно-клеточной анемией, перенесших гаплоидентичную трансплантацию костного мозга без токсичности.

В некоторых исследованиях проводилась селекция стволовых клеток CD34+, чтобы избавиться от всех клонов иммунореактивных Т-клеток, и использовались инфузии очищенных CD34+ для регенерации иммунной системы 18. Проблема с этим подходом заключается в задержке восстановления иммунитета после трансплантации и более высокой частоте инфекций.

В европейских исследованиях использовались неманипулированные стволовые клетки периферической крови (PBSC) в виде инфузий (без истощения T-клеток или селекции CD34+) для SCT при аутоиммунных заболеваниях 23. Поскольку периферические стволовые клетки содержат те же самые клоны Т-клеток, которые являются иммунореактивными и вводятся вместе с донорскими стволовыми клетками в инфузии, не обедненной Т-клетками, это может быть одной из причин рецидива ТГСК с Т-клетками, проводимой до настоящего времени. для компакт-диска.

Поэтому, чтобы преодолеть вышеупомянутые проблемы, мы предлагаем использовать неманипулированные PBSC, но давать две дозы CY до и две дозы после инфузии стволовых клеток, чтобы эффективно истощать клоны иммунореактивных Т-клеток, присутствующие в аутологичной инфузии. и, следовательно, снизить частоту рецидивов. Общая доза CY остается прежней (200 мг/кг), поэтому она не увеличивает токсичность схемы, но может привести к более эффективному истощению иммунореактивных клонов, устраняя необходимость дорогостоящих исследований in vitro. Истощение Т-клеток/выбор CD34+.

Кроме того, CY вызывает устойчивое истощение всех подмножеств Т-клеток, но более глубокое истощение подмножеств CD4+ CD25-, что приводит к относительному обогащению клеток CD4+CD25+, которое мы надеемся увеличить с помощью посттрансплантационного циклофосфамида.

Обоснование Rabbit-ATG (Тимоглобулин, Genzyme Corp, Кембридж, Массачусетс): также будет использоваться для эффективной иммунной абляции и для истощения Т-клеток in vivo после инфузии стволовых клеток. Кроличий ATG будет использоваться, так как было показано, что он способствует расширению функциональных Treg in vitro 24. Кроличий ATG использовался в крупнейшем исследовании Burt et al. 18.

(Обратите внимание, что номера ссылок можно найти на страницах 25-26 протокола.)