Étude pilote sur la greffe de cellules souches chez les enfants et les jeunes adultes atteints de la maladie de Crohn réfractaire.

La maladie de Crohn (MC) est une maladie chronique à médiation immunologique qui a une évolution récurrente et rémittente, se présentant le plus souvent au cours de la 2e ou de la 3e décennie et entraînant une altération permanente de la santé et de la qualité de vie. Le pilier du traitement clinique des maladies graves est la combinaison d'agents anti-inflammatoires comme les 5-aminosalicyaltes et de médicaments immunosuppresseurs comme les corticostéroïdes et les nouveaux anticorps anti-TNF comme l'infliximab. Aucun des médicaments n'est, à l'heure actuelle, curatif et un sous-ensemble pertinent de patients est réfractaire à bon nombre de ces approches pharmacologiques.

Un traitement immunoablatif suivi d'un sauvetage de cellules souches autologues (GCSH autologue) a été essayé dans ce groupe de patients réfractaires avec des résultats positifs. La GCSH autologue est efficace dans ce contexte auto-immun grâce à l'éradication des clones de lymphocytes T effecteurs/mémoire en raison d'un effet immuno-ablatif direct des médicaments utilisés dans le régime de préparation ; en conduisant à une réinitialisation immunitaire, les clones de cellules T récupérés à partir des cellules souches infusées ne développent pas de réponse auto-immune et sont tolérants aux antigènes « du soi » et, par la régulation à la hausse des cellules T régulatrices (Treg, CD4+CD25+ FOXP3+ ou CD8+ FOXP3+) via un changement de cytokine mileu pendant la greffe. L'augmentation de la population de Tregs limite l'activité des lymphocytes T effecteurs auto-réactifs.

Cette étude pilote est conçue pour tirer parti du succès d'études adultes précédemment publiées sur la GCSH autologue dans la MC réfractaire, dans le but de confirmer la faisabilité, l'innocuité et l'efficacité de la GCSH et du cyclophosphamide post-transplantation lorsqu'ils sont administrés après la GCSH chez les patients pédiatriques et les jeunes adultes.

Étant donné que cette combinaison de thérapie immuno-ablative avec du cyclophosphamide post-transplantation n'a pas été largement étudiée chez les enfants atteints de MC, la mortalité liée à la transplantation (TRM) et la toxicité sévère (> toxicité de grade 3 selon les critères NCI) seront surveillées pendant 100 jours après -transplanter chez tous les patients et des règles d'arrêt seront appliquées en cas de toxicité excessive ou de TRM (>10%). Des évaluations cliniques seront effectuées pendant 1 an après la GCSH pour l'activité de la maladie, la période de rémission sans stéroïdes afin d'évaluer «l'efficacité clinique» de cette procédure.

L'objectif principal de ce projet pilote est de générer les données de sécurité préliminaires pour confirmer la faisabilité et les avantages de la GCSH autologue chez les enfants et les jeunes adultes atteints de MC réfractaire.

Étudier le design:

Il s'agit d'une étude pilote à un seul bras conçue pour estimer la faisabilité, l'innocuité et les avantages de l'immunoablation avec greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) à l'aide de cellules souches autologues suivies de l'administration de cyclophosphamide post-transplantation chez les enfants et les jeunes adultes atteints de la maladie de Crohn réfractaire (CD ). La population étudiée est constituée de patients atteints de la maladie de Crohn sévère et réfractaire âgés de ≥ 10 ans et ≤ 30 ans.

Objectifs:

Objectif principal:

Déterminer la faisabilité et la toxicité de l'immunoablation avec GCSH et perfusion post-GCSH de cyclophosphamide chez les enfants et les jeunes adultes atteints de la maladie de Crohn (MC) réfractaire. Le décès (mortalité liée à la greffe, TRM) et la toxicité non hématologique grave (toxicité de grade ≥ 3 ; Critères de toxicité du NCI version 4.0) dans les 100 premiers jours suivant la GCSH seront surveillés pour atteindre ce critère d'évaluation.

Objectifs secondaires :

Les objectifs secondaires sont les évaluations de l'incidence des complications liées à la GCSH et les évaluations de la réponse. Ceux-ci inclus:

1. Incidence des réactivations virales - CMV et EBV
2. Incidence des infections fongiques invasives
3. Reconstitution immunitaire après HSCT sous-populations lymphocytaires (nombre absolu de cellules CD3, CD4, CD8 et CD19), taux d'immunoglobulines (IgG) et populations de lymphocytes T régulateurs CD4+ CD25+ CD127+ (Treg) aux jours +30, +60, +100, jour +180 et annuellement après la GCSH.
4. Évaluer l'efficacité et les avantages de la GCSH dans cette population 1 an après la GCSH, par des évaluations en série de l'activité clinique de la MC, l'évaluation de la gravité de la maladie - les scores CDAI et la durée des rémissions sans stéroïdes.

Hypothèses:

Primaire : le traitement par GCSH et cyclophosphamide post-transplantation sera bien toléré avec une toxicité acceptable et conduira à une mortalité liée à la transplantation (TRM) < 10 %.

Contexte et justification:

La maladie de Crohn (MC) est une maladie chronique à médiation immunologique, d'étiologie inconnue, mais probablement induite par une exposition à des bactéries intestinales ou à leurs antigènes composants, entraînant une inflammation chronique excessive à médiation T helper de type 1 (TH-1) du tube digestif. (GI) 1. La maladie de Crohn est une maladie récurrente et rémittente qui se présente le plus souvent au cours de la 2e ou de la 3e décennie et entraîne une altération permanente de la santé et de la qualité de vie 2.

Quelle que soit la thérapie utilisée, certains patients restent gravement malades avec une maladie active après que plusieurs options thérapeutiques ont été épuisées. De plus, les patients atteints d'une maladie réfractaire souffrent d'une incapacité à manger, de nausées fréquentes, de vomissements, de diarrhée, de malnutrition, de retard de croissance, de formation de fistules, de douleurs abdominales et de détresse psychologique, d'iléostomie ou de colostomie et de multiples interventions chirurgicales pouvant entraîner un syndrome de l'intestin court. , affectant gravement la qualité de vie. Bien qu'elle ne soit pas bien caractérisée, une surmortalité distincte existe dans ce groupe de patients 3,4.

Les patients atteints de MC réfractaire ont un taux de mortalité plus élevé par rapport à la population normale (risque relatif de 1,73) ; mais les décès sont généralement liés à des complications chirurgicales, à une maladie du foie, à des infections et à un cancer de l'intestin chez les survivants à long terme 5. Même si la mortalité globale est faible dans ce groupe de patients, ils souffrent d'une morbidité importante, d'effets secondaires corticoïdes et d'une mauvaise qualité de vie et 50 % des patients atteints d'une maladie réfractaire auront besoin d'interventions chirurgicales (iléostomie, colostomie) affectant davantage le taux de complications. 2,3.

De nombreux médicaments ont été utilisés pour contrôler les symptômes de la MC, mais aucun médicament n'est, à l'heure actuelle, curatif et un sous-ensemble pertinent de patients est réfractaire à de nombreuses approches pharmacologiques 6. Presque tous les médicaments utilisés dans la forme avancée de la maladie, tels que les immunosuppresseurs et immunomodulateurs, présentent des risques potentiels. Le pilier du traitement clinique est la combinaison d'agents anti-inflammatoires comme les 5-aminosalicyaltes et de médicaments immunosuppresseurs comme les corticostéroïdes4. La majorité des patients atteints d'une maladie réfractaire sévère sont traités avec des anticorps anti-facteur de nécrose tumorale (TNF) comme l'infliximab (Remicade), mais des options limitées existent pour les patients qui n'ont pas répondu au traitement anti-TNF7. Environ 40 % des patients atteints de MC développent des effets secondaires intolérables ou ne répondent pas au traitement anti-TNF, il existe donc une population importante de ce sous-groupe de patients où les options sont très limitées 8.

Certains symptômes peuvent être contrôlés par des stéroïdes prolongés, mais il existe de nombreux effets connus à long terme de l'utilisation continue de stéroïdes - perte musculaire, ostéopénie, cataractes et habitus cushingoïde. La majorité de ces patients s'inscrivent à d'autres essais expérimentaux de médicaments de phase I/II ou ont recours à une intervention chirurgicale pour contrôler les symptômes. L'approche chirurgicale (résection intestinale partielle du segment enflammé avec iléo-colostomie) est une option, mais est associée à un risque d'infection, à des problèmes psychosociaux et esthétiques et à une morbidité accrue due au syndrome de l'intestin court, en particulier chez les jeunes adultes. Une mortalité accrue est également associée aux interventions chirurgicales 2,3.

Par conséquent, toute intervention qui évite la chirurgie ou les corticostéroïdes à long terme chez les jeunes adultes peut être bénéfique. Étant donné que la greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) a été d'une certaine valeur dans d'autres maladies auto-immunes caractérisées par une perte de tolérance immunitaire et/ou une réponse immunitaire prédominante TH-1, il est possible que ces procédures puissent être utiles dans CD 9, dix. La transplantation autologue pourrait également être bénéfique car le fait de nettoyer le corps des clones de lymphocytes engagés pourrait restaurer le patient au statu quo ante d'être prédisposé à la MC mais de ne pas en souffrir 11.

Justification de la HSCT pour le CD

La HSCT peut apporter des avantages dans les maladies auto-immunes en :

1. Éradication des clones de lymphocytes T effecteurs/mémoire en raison d'un effet immuno-ablatif direct des médicaments utilisés dans le régime de préparation.
2. Réinitialisation immunitaire : la récupération de clones de lymphocytes T à partir de cellules souches infusées ne génère pas de réponse auto-immune et est tolérante aux antigènes " du soi ".
3. Régulation à la hausse des cellules régulatrices T (Treg, CD4+CD25+FOXP3+ ou CD8+ FOXP3+) - par modification de la cytokine mileu pendant la greffe. L'augmentation de la population de Tregs limite l'activité des lymphocytes T effecteurs auto-réactifs.
4. La greffe de cellules souches non engagées dans la muqueuse intestinale peut conduire à une cicatrisation directe de la muqueuse.

Preuve de l'efficacité de la GCSH dans la maladie de Crohn Les premières observations ont été faites chez des patients atteints de la maladie de Crohn et d'hémopathies malignes. Pour les patients qui ont subi une GCSH pour leur hémopathie maligne, ils ont eu une rémission de leur maladie de Crohn 12.

Plusieurs études ont rapporté l'évolution clinique de patients atteints de la maladie de Crohn recevant une greffe autologue pour une autre affection. La plus intéressante concerne peut-être un patient qui a développé des symptômes à l'âge de 9 ans, qui a reçu un diagnostic de maladie de Crohn 4 ans plus tard et qui a nécessité un traitement important au cours des 7 années suivantes 13. Suite à une autogreffe de cellules souches pour un lymphome non hodgkinien, il a été rapporté qu'il n'y avait aucune preuve clinique ou de laboratoire de récidive de sa maladie de Crohn au cours des 7 années suivantes. Un autre cas rapporté de maladie de Crohn présentait une pan colite diffuse avant la transplantation et était asymptomatique (mais présentait une inflammation) à l'endoscopie 3 ans plus tard 14. Un autre patient qui avait une maladie de Crohn symptomatique depuis 2 ans et qui avait subi une intervention chirurgicale était exempt de maladie 5 ans après la transplantation. L'évaluation coloscopique systématique a montré une inflammation subclinique persistante initialement avec une clairance progressive. Chez Vanderbilt, nous avons effectué une greffe de donneur non apparenté pour un patient atteint de LAM et de la maladie de Crohn. Il est actuellement 10 ans après la greffe et ne présente aucun symptôme de la maladie de Crohn.

GCSH spécifiquement pour la maladie de Crohn :

Le premier rapport de greffe de cellules souches pour la maladie de Crohn concernait 2 patients du groupe Chicago 15. Dans les deux cas initiaux, l'indice d'activité de la maladie de Crohn était supérieur à 250 (intervalle normal <150, intervalle pathologique 220 - 600) malgré le traitement par infliximab. Chez les deux patients, les cellules souches du sang périphérique (PBSC) ont été mobilisées à l'aide de cyclophosphamide et de facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF), enrichies ex-vivo par sélection CD 34+. Le cyclophosphamide et la globuline anti-thyomocyte (ATG) ont été utilisés pour le conditionnement immunitaire avant la transplantation. Le premier patient était une femme de 22 ans avec un antécédent d'hémicolectomie droite avec une maladie de Crohn iléo-colique sévère provoquant une diarrhée réfractaire avec 25 selles par jour, une fistule et une septicémie péri-anale. Le second était un garçon de 16 ans qui avait été malade pendant 6 ans nécessitant une alimentation par sonde et recevant du méthotrexate, de la 6-mercaptopurine et de l'acide 5-aminé acyclique avec une colite de Crohn. Dans ces deux cas, après la transplantation, la diarrhée a disparu et l'indice d'activité de la maladie de Crohn s'est normalisé. Chez le premier patient, l'hémoglobine a augmenté, tandis que chez le second, elle est restée à un niveau légèrement inférieur à la normale. La CRP post-transplantation était dans les limites normales et l'albumine est restée ou est devenue normale. Ces cas étaient accompagnés de nombreuses preuves coloscopiques de l'activité de la maladie. Avant la transplantation, les deux cas présentaient des zones de maladie de Crohn sévèrement active avec des lapidations, des fissures et une ulcération profonde. Après la transplantation, l'intestin est resté anormal bien que les changements aient été beaucoup plus insignifiants avec seulement des érosions superficielles.

Oyama et al ont rapporté une GCSH autologue pour 12 patients d'âge médian de 27 ans (15 à 38 ans) atteints d'une maladie de Crohn réfractaire sévère de 16 ans. Le régime de conditionnement comprenait du cyclophosphamide (200 mg/kg) et de l'ATG équin (90 mg/kg). Onze des 12 patients sont entrés en rémission prolongée définie par un CDAI < 150. Après un suivi médian de 18,5 mois (extrêmes : 7-37 mois), un seul patient a développé une récidive de MC active, survenue 15 mois après la GCSH.

Hasselbatt et al ont rapporté sur 12 patients HSCT autologues (âgés de 24 à 50 ans) atteints de la maladie de Crohn réfractaire en utilisant du cyclophosphamide à haute dose (200 mg/kg) sans ATG 17. La récolte de PBSC après la chimiothérapie de mobilisation a réussi chez 11/12 patients et a entraîné un résultat clinique et amélioration endoscopique chez 7/12 patients. Le conditionnement ultérieur et l'autoPBSCT ont été effectués chez neuf patients et ont été relativement bien tolérés. Parmi ceux-ci, cinq patients ont obtenu une rémission clinique et endoscopique dans les 6 mois suivant l'autoPBSCT. Cependant, des rechutes sont survenues chez 7 patients sur 9 au cours du suivi, mais l'activité de la maladie a pu être contrôlée par des corticostéroïdes à faible dose et un traitement immunosuppresseur conventionnel.

En 2010, Burt et al rapportent une GCSH autologue chez 24 patients âgés en moyenne de 24 ans (intervalle de 15 à 52 ans) atteints de la maladie de Crohn réfractaire aux anti-TNF 18. Des cellules souches ont été mobilisées à partir du sang périphérique à l'aide de cyclophosphamide (2,0 g/m2) et G-CSF (10 ug/kg/jour), enrichi ex vivo par sélection CD34, et reperfusé après conditionnement immunosuppresseur avec du cyclophosphamide (200 mg/kg) et soit de la globuline antithymocyte équine (ATG, 90 mg/kg) soit de l'ATG de lapin ( 6mg/kg). Dix-huit des 24 patients sont 5 ans ou plus après la transplantation. Tous les patients sont entrés en rémission avec un CDAI inférieur à 150. Le pourcentage de survie sans rechute clinique défini comme le pourcentage sans reprise du traitement médical de la MC après la transplantation est de 91 % à 1 an, 63 % à 2 ans, 57 % à 3 ans, 39 % à 4 ans et 19 % à 5 ans. années.

Le pourcentage de patients en rémission (CDAI < 150), sans stéroïdes ou sans médicament à tout intervalle d'évaluation post-transplantation de plus de 5 ans après la transplantation est resté égal ou supérieur à 70 %, 80 % et 6 % respectivement.

Cellules T régulatrices (Tregs) et maladies auto-immunes :

Les cellules T régulatrices (Tregs) sont impliquées dans la suppression des réponses immunitaires et dans le maintien de la tolérance 19,20. Le pourcentage de lymphocytes T CD4+CD25+FOXP3+ (T regs) est significativement diminué chez les patients atteints de maladies auto-immunes comme le LES et le diabète de type 1 20. De plus, le transfert de Treg peut empêcher le phénotype auto-immun qui se développe après l'épuisement des Treg dans des modèles animaux.

Au cours de la GCSH pour les maladies auto-immunes, une augmentation de la population de Treg est corrélée à l'induction de la rémission. Zhang et al ont montré que la HSCT conduit à une nouvelle population de cellules Treg qui maintiennent les patients en véritable rémission immunologique 21.

Burt et.al ont également évalué le rôle des cellules Treg chez certains de leurs patients ayant subi une GCSH pour MC. Avant la GCSH, le % moyen de cellules Treg était significativement faible chez les patients atteints de MC (2,62 % ± 2,01 %), par rapport aux volontaires normaux (3,86 % ± 1,67 %). Une augmentation robuste du % de Treg a été observée après la GCSH, mais cela n'a pas été maintenu sur une période de temps et peut avoir contribué aux rechutes 18. Par conséquent, il existe des preuves cliniques qu'une augmentation soutenue de la population de Treg peut maintenir la rémission chez les patients atteints d'une maladie auto-immune.

Justification de l'étude proposée :

Cette étude pilote est conçue pour estimer la faisabilité de la GCSH et la sécurité des perfusions de cyclophosphamide post-GCSH pour les patients atteints d'une maladie réfractaire qui n'ont pas répondu à l'infliximab/et ou à d'autres agents immunosuppresseurs. Ceci est conçu comme une petite étude pilote avec des «règles d'arrêt» intégrées en cas de toxicité excessive ou de décès.

Justification du régime immuno-ablatif :

Justification du CY pour la mobilisation : le cyclophosphamide (CY) sera utilisé pour la mobilisation des cellules souches périphériques et pour l'immuno-ablation avant la GCSH. CY a été traditionnellement utilisé pour la mobilisation dans tous les HSCT pour CD réfractaire.

Justification du cyclophosphamide post-transplantation (CY) - Récemment, l'utilisation du CY post-transplantation a été lancée par John Hopkins et s'est avérée être une prophylaxie très efficace de la GVHD chez les patients subissant une HSCT pour des hémopathies malignes, même dans le cadre de HLA incompatibles et haploidentiques donateurs. L'administration post-transplantation de CY permet une suppression efficace des cellules T allo-réactives proliférantes qui causent la GVHD sans ajouter à la toxicité des régimes 22. Dans une étude récente du groupe Hopkins, le cyclophosphamide post-transplantation a été utilisé avec succès chez des patients atteints de drépanocytose subissant une greffe de moelle osseuse haploidentique sans toxicité.

Certaines études ont effectué des sélections de cellules souches CD34+ pour se débarrasser de tous les clones de lymphocytes T immuno-réactifs et utiliser des infusions de CD34+ purifiées pour régénérer le système immunitaire 18. Le problème avec cette approche est une reconstitution immunitaire retardée après la greffe et une incidence plus élevée d'infections.

Des essais européens ont utilisé des cellules souches du sang périphérique non manipulées (PBSC) comme perfusions (sans aucune déplétion des lymphocytes T ni sélections CD34+) pour la SCT dans les maladies auto-immunes 23. Étant donné que les cellules souches périphériques contiennent les mêmes clones de cellules T qui sont immuno-réactifs et sont infusés avec les cellules souches du donneur dans une perfusion non appauvrie en cellules T, cela peut être l'une des raisons de la rechute dans la HSCT remplie de cellules T effectuée jusqu'à ce jour. pour CD.

Par conséquent, pour surmonter les problèmes mentionnés ci-dessus, nous proposons d'utiliser des PBSC non manipulés, mais de donner deux doses de CY avant et deux doses après la perfusion de cellules souches pour épuiser efficacement les clones de lymphocytes T immuno-réactifs présents dans la perfusion autologue. et par conséquent, diminuer l'incidence des rechutes. La dose totale de CY reste la même (200 mg/kg), par conséquent, elle n'ajoutera pas à la toxicité du régime, mais peut conduire à une déplétion plus efficace des clones immunoréactifs, évitant ainsi le besoin d'in vitro coûteux. Épuisement des lymphocytes T/sélections de CD34+.

En outre, CY provoque une déplétion soutenue de tous les sous-ensembles de cellules T, mais une déplétion plus profonde des sous-ensembles CD4 + CD25-, entraînant un enrichissement relatif des cellules CD4 + CD25 +, que nous espérons étendre en utilisant du cyclophosphamide post-transplantation.

Justification du Rabbit-ATG (Thymoglobulin, Genzyme Corp, Cambridge, MA) : sera également utilisé pour une immuno-ablation efficace et pour la déplétion in vivo des lymphocytes T après la perfusion de cellules souches. L'ATG de lapin sera utilisé car il a été démontré qu'il favorise l'expansion des Tregs fonctionnels in vitro 24. L'ATG de lapin a été utilisé dans la plus grande étude de Burt et al 18.

(Veuillez noter que les numéros de référence se trouvent aux pages 25 et 26 du protocole.)