Estudio piloto de trasplante de células madre para niños y adultos jóvenes con enfermedad de Crohn refractaria.

La enfermedad de Crohn (CD) es una enfermedad crónica inmunológicamente mediada que tiene un curso recurrente y remitente, que se presenta con mayor frecuencia en la segunda o tercera década y causa un deterioro de la salud y la calidad de vida de por vida. El pilar del tratamiento clínico para la enfermedad grave es la combinación de agentes antiinflamatorios como 5-aminosalicilatos y medicamentos inmunosupresores como corticosteroides y anticuerpos anti-TNF más nuevos como Infliximab. Ninguno de los medicamentos es, en la actualidad, curativo y un subgrupo relevante de pacientes es refractario a muchos de estos enfoques farmacológicos.

El tratamiento inmunoablativo seguido de rescate con células madre autólogas (HSCT autólogo) se ha probado en este grupo refractario de pacientes con resultados exitosos. El HSCT autólogo es eficaz en este entorno autoinmunitario a través de la erradicación de clones de células T efectoras/de memoria debido a un efecto inmunosupresor directo de los fármacos utilizados en el régimen preparatorio; al conducir a un restablecimiento inmunitario, la recuperación de clones de células T de las células madre infundidas no genera una respuesta autoinmune y es tolerante a los antígenos 'propios' y, mediante la regulación positiva de las células T reguladoras (Treg, CD4+CD25+ FOXP3+ o CD8+ FOXP3+) a través del cambio en el ciclo de citocinas durante el trasplante. El aumento de la población de Tregs restringe la actividad de las células T efectoras autorreactivas.

Este estudio piloto está diseñado para aprovechar el éxito de los estudios en adultos previamente publicados de HSCT autólogo en EC refractaria, con el objetivo de confirmar la viabilidad, seguridad y eficacia del HSCT y la ciclofosfamida después del trasplante cuando se administran después del HSCT en pacientes pediátricos y jóvenes. adultos

Dado que esta combinación de terapia inmunoablativa con ciclofosfamida postrasplante no se ha estudiado de forma exhaustiva en niños con EC, por lo tanto, la mortalidad relacionada con el trasplante (TRM) y la toxicidad grave (toxicidad > grado 3 según los criterios del NCI) se controlarán durante 100 días después del trasplante. -trasplante en todos los pacientes y se aplicarán reglas de suspensión en caso de excesiva toxicidad o TRM (>10%). Se realizarán evaluaciones clínicas durante 1 año posterior al HSCT para determinar la actividad de la enfermedad, el período de remisión sin esteroides para evaluar la "eficacia clínica" de este procedimiento.

El objetivo principal de este piloto es generar los datos de seguridad preliminares para confirmar la viabilidad y el beneficio del HSCT autólogo en niños y adultos jóvenes con EC refractaria.

Diseño del estudio:

Este es un estudio piloto de un solo brazo diseñado para estimar la viabilidad, seguridad y beneficio de la inmunoablación con trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) utilizando células madre autólogas seguidas de la administración de ciclofosfamida después del trasplante para niños y adultos jóvenes con enfermedad de Crohn refractaria (CD ). La población de estudio son pacientes con enfermedad de Crohn grave y refractaria que tienen ≥10 y ≤ 30 años de edad.

Objetivos:

Objetivo primario:

Determinar la factibilidad y toxicidad de la inmunoablación con TCMH y la infusión de ciclofosfamida post-TCMH en niños y adultos jóvenes con enfermedad de Crohn (EC) refractaria. Se controlará la muerte (mortalidad relacionada con el trasplante, TRM) y la toxicidad no hematológica grave (toxicidad ≥ grado 3; Criterios de toxicidad del NCI versión 4.0) dentro de los primeros 100 días posteriores al HSCT para cumplir con este criterio de valoración.

Objetivos secundarios:

Los objetivos secundarios son las evaluaciones de la incidencia de complicaciones relacionadas con el HSCT y las evaluaciones de la respuesta. Éstas incluyen:

1. Incidencia de reactivaciones virales - CMV y EBV
2. Incidencia de infecciones fúngicas invasivas
3. Reconstitución inmune después de HSCT subpoblaciones de linfocitos (número absoluto de células CD3, CD4, CD8 y CD19), niveles de inmunoglobulina (IgG) y poblaciones de células T reguladoras (Treg) CD4+ CD25+ CD127+ en el día +30, +60, +100, día +180 y anual post-HSCT.
4. Evaluar la eficacia y el beneficio del HSCT en esta población 1 año después del HSCT, mediante evaluaciones seriadas de la actividad clínica de la EC, evaluación de la gravedad de la enfermedad: puntajes CDAI y duración de las remisiones sin esteroides.

Hipótesis:

Primario: el TCMH y el régimen de ciclofosfamida posterior al trasplante serán bien tolerados con una toxicidad aceptable y conducirán a <10 % de mortalidad relacionada con el trasplante (TRM).

Antecedentes y justificación:

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad crónica mediada inmunológicamente, de etiología desconocida, pero probablemente inducida por una exposición a bacterias intestinales o a sus antígenos componentes que conducen a una inflamación crónica excesiva del tracto gastrointestinal mediada por T helper tipo 1 (TH-1). Tracto (GI) 1. La enfermedad de Crohn es un trastorno recurrente y remitente que se presenta con mayor frecuencia en la segunda o tercera década y provoca un deterioro permanente de la salud y la calidad de vida 2.

Independientemente de la terapia utilizada, algunos pacientes permanecen gravemente enfermos con enfermedad activa después de haber agotado múltiples opciones terapéuticas. Además, los pacientes con enfermedad refractaria sufren incapacidad para comer, náuseas frecuentes, vómitos, diarrea, desnutrición, retraso del crecimiento, formación de fístulas, dolor abdominal y angustia psicológica, ileostomía o colostomía y múltiples cirugías que pueden conducir al síndrome del intestino corto. , afectando severamente la calidad de vida. Aunque no bien caracterizada, existe una marcada mortalidad excesiva en este grupo de pacientes 3,4.

Los pacientes con EC refractaria tienen una mayor tasa de mortalidad en comparación con la población normal (hazard ratio de 1,73); pero las muertes suelen estar relacionadas con complicaciones quirúrgicas, enfermedad hepática, infecciones y cáncer intestinal en los sobrevivientes a largo plazo 5. Aunque la mortalidad general es baja en este grupo de pacientes, sufren una morbilidad significativa, efectos secundarios de los corticosteroides y mala calidad de vida y el 50 % de los pacientes con enfermedad refractaria necesitarán intervenciones quirúrgicas (ileostomía, colostomía) lo que afectará aún más la tasa de complicaciones. 2,3.

Se han utilizado muchos fármacos para controlar los síntomas de la EC, pero ninguno es, en la actualidad, curativo y un subgrupo relevante de pacientes es refractario a muchos enfoques farmacológicos 6. Casi todos los fármacos empleados en la forma avanzada de la enfermedad, como inmunosupresores y inmunomoduladores, tienen riesgos potenciales. El pilar del tratamiento clínico es la combinación de agentes antiinflamatorios como los 5-aminosalicilatos y medicamentos inmunosupresores como los corticosteroides4. La mayoría de los pacientes con enfermedad refractaria grave se tratan con anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral (TNF) como Infliximab (Remicade), pero existen opciones limitadas para los pacientes que no han respondido a la terapia anti-TNF7. Aproximadamente el 40 % de los pacientes con EC desarrollan efectos secundarios intolerables o no responden a la terapia anti-TNF, por lo que existe una población significativa de este subgrupo de pacientes donde las opciones son muy limitadas 8.

Algunos síntomas pueden controlarse con esteroides prolongados, pero hay muchos efectos a largo plazo conocidos del uso continuado de esteroides: pérdida de masa muscular, osteopenia, cataratas y hábito cushingoide. La mayoría de estos pacientes se inscriben en otros ensayos farmacológicos experimentales de Fase I/II o recurren a una intervención quirúrgica para controlar los síntomas. El abordaje quirúrgico (resección intestinal parcial del segmento inflamado con ileo-colostomía) es una opción, pero se asocia con riesgo de infección, problemas estéticos y psicosociales y una mayor morbilidad debido al síndrome de intestino corto, especialmente en adultos jóvenes. El aumento de la mortalidad también se asocia con las intervenciones quirúrgicas 2,3.

Por lo tanto, cualquier intervención que evite la cirugía o los corticosteroides a largo plazo en adultos jóvenes puede ser beneficiosa. Dado que el trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) ha tenido algún valor en otras enfermedades autoinmunes caracterizadas por la pérdida de la tolerancia inmunológica y/o una respuesta inmune predominante TH-1, es posible que estos procedimientos puedan ser valiosos en CD 9, 10 El trasplante autólogo también podría ser beneficioso porque la limpieza del cuerpo de los clones de linfocitos comprometidos podría restaurar al paciente al statu quo anterior de estar predispuesto a la EC pero no sufrirla 11.

Justificación del HSCT para EC

El HSCT puede proporcionar beneficios en enfermedades autoinmunes al:

1. Erradicación de clones de células T efectoras/de memoria debido a un efecto inmunoablativo directo de los fármacos utilizados en el régimen preparatorio.
2. Restablecimiento inmunológico: la recuperación de clones de células T de células madre infundidas no genera una respuesta autoinmune y es tolerante a los antígenos "propios".
3. Aumento de las células T reguladoras (Treg, CD4+CD25+FOXP3+ o CD8+ FOXP3+) - por cambio en el ciclo de citocinas durante el trasplante. El aumento de la población de Tregs restringe la actividad de las células T efectoras autorreactivas.
4. El injerto de células madre no comprometidas en la mucosa intestinal puede conducir a la curación directa de la mucosa.

Evidencia de la efectividad del HSCT en la enfermedad de Crohn Las observaciones iniciales se realizaron en pacientes con enfermedad de Crohn y neoplasias malignas hematológicas. Para los pacientes que se sometieron a HSCT por su malignidad hematológica, tuvieron remisión de la enfermedad de Crohn 12.

Varios estudios informaron el curso clínico de pacientes con enfermedad de Crohn que recibieron un trasplante autólogo por otra afección. Quizás el más interesante se refirió a un paciente que desarrolló síntomas a la edad de 9 años, a quien se le diagnosticó la enfermedad de Crohn 4 años después y que requirió un tratamiento sustancial durante los siguientes 7 años 13. Después del trasplante autólogo de células madre para el linfoma no Hodgkin, se informó que no hubo evidencia clínica o de laboratorio de recurrencia de la enfermedad de Crohn en los próximos 7 años. Otro caso informado de enfermedad de Crohn tenía pancolitis difusa antes del trasplante y estaba asintomático (pero tenía inflamación) en la endoscopia 3 años después 14. Otro paciente que tenía enfermedad de Crohn sintomática durante 2 años y había sido intervenido quirúrgicamente estaba libre de enfermedad 5 años después del trasplante. La evaluación colonoscópica sistemática mostró inflamación subclínica persistente inicialmente con aclaramiento progresivo. En Vanderbilt realizamos un trasplante de donante no emparentado para un paciente con LMA y enfermedad de Crohn. Actualmente tiene 10 años después del trasplante sin síntomas de la enfermedad de Crohn.

HSCT específicamente para la enfermedad de Crohn:

El primer informe de trasplante de células madre para la enfermedad de Crohn se refería a 2 pacientes del grupo de Chicago 15. En los dos casos iniciales, el índice de actividad de la enfermedad de Crohn fue superior a 250 (rango normal <150, rango patológico 220 - 600) a pesar del tratamiento con infliximab. En ambos pacientes, las células madre de sangre periférica (PBSC) se movilizaron utilizando ciclofosfamida y factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), enriquecidos ex vivo mediante selección con CD 34+. Se usaron ciclofosfamida y globulina antimiocito (ATG) para el acondicionamiento inmunológico antes del trasplante. El primer paciente era una mujer de 22 años con antecedente de hemicolectomía derecha con enfermedad de Crohn ileocólica severa que cursaba con diarrea intratable con 25 deposiciones por día, fístula y sepsis perianal. El segundo era un niño de 16 años que había estado enfermo durante 6 años que requería alimentación por sonda y recibía metotrexato, 6-mercaptopurina y 5 aminoácidos acíclicos con colitis de Crohn. En ambos casos, después del trasplante, la diarrea se resolvió y el índice de actividad de la enfermedad de Crohn se normalizó. En el primer paciente, la hemoglobina aumentó, mientras que en el segundo permaneció en un nivel ligeramente inferior al normal. La PCR posterior al trasplante estuvo dentro de los límites normales y la albúmina se mantuvo o se normalizó. Estos casos estuvieron acompañados de extensa evidencia colonoscópica de actividad de la enfermedad. Antes del trasplante, ambos casos tenían áreas de enfermedad de Crohn gravemente activa con formación de adoquines, fisuras y ulceración profunda. Después del trasplante, el intestino permaneció anormal, aunque los cambios fueron mucho más triviales con solo erosiones superficiales.

Oyama et al informaron sobre HSCT autólogo para 12 pacientes con una mediana de edad de 27 (15-38) con enfermedad de Crohn refractaria grave 16. El régimen de acondicionamiento consistió en ciclofosfamida (200 mg/kg) y ATG equina (90 mg/kg). Once de 12 pacientes entraron en una remisión sostenida definida por un CDAI < 150. Después de una mediana de seguimiento de 18,5 meses (rango, 7-37 meses), solo un paciente desarrolló una recurrencia de EC activa, que ocurrió 15 meses después del TCMH.

Hasselbatt et al. informaron sobre 12 pacientes con TCMH autólogo (de 24 a 50 años de edad) con enfermedad de Crohn refractaria que usaron dosis altas de ciclofosfamida (200 mg/kg) sin ATG 17. La recolección de PBSC luego de la quimioterapia de movilización fue exitosa en 11/12 pacientes y dio como resultado un resultado clínico. y mejoría endoscópica en 7/12 pacientes. El acondicionamiento posterior y la autoPBSCT se realizaron en nueve pacientes y fueron relativamente bien tolerados. Entre ellos, cinco pacientes lograron una remisión clínica y endoscópica dentro de los 6 meses posteriores a la autoPBSCT. Sin embargo, ocurrieron recaídas en 7/9 pacientes durante el seguimiento, pero la actividad de la enfermedad pudo controlarse con dosis bajas de corticosteroides y terapia inmunosupresora convencional.

En 2010 Burt et al informan sobre TPH autólogo en 24 pacientes con una edad media de 24 años (rango 15-52) con enfermedad de Crohn refractaria a anti-TNF 18. Las células madre se movilizaron de la sangre periférica utilizando ciclofosfamida (2,0 g/m2) y G-CSF (10 ug/kg/día), enriquecido ex vivo por selección de CD34, y reinfundido después del condicionamiento inmunosupresor con ciclofosfamida (200 mg/kg) y globulina antitimocítica equina (ATG, 90 mg/kg) o ATG de conejo ( 6 mg/kg). Dieciocho de 24 pacientes son 5 o más años después del trasplante. Todos los pacientes entraron en remisión con un CDAI inferior a 150. El porcentaje de supervivencia libre de recaída clínica definida como el porcentaje libre de reiniciar la terapia médica de EC después del trasplante es del 91 % a 1 año, 63 % a los 2 años, 57 % a los 3 años, 39 % a los 4 años y 19 % a los 5 años. años.

El porcentaje de pacientes en remisión (CDAI < 150), sin esteroides o sin medicación en cualquier intervalo de evaluación posterior al trasplante de más de 5 años después del trasplante se ha mantenido en 70 %, 80 % y 6 % o más, respectivamente.

Células T reguladoras (Tregs) y enfermedad autoinmune:

Las células T reguladoras (Tregs) están implicadas en la supresión de las respuestas inmunitarias y en el mantenimiento de la tolerancia 19,20. El porcentaje de células T CD4+CD25+FOXP3+ (T regs) está significativamente disminuido en pacientes con enfermedades autoinmunes como LES y diabetes tipo 1 20. Además, la transferencia de Treg puede prevenir el fenotipo autoinmune que se desarrolla después del agotamiento de Treg en modelos animales.

Durante el HSCT para enfermedades autoinmunes, un aumento en la población de Treg se correlaciona con la inducción de la remisión. Zhang et.al han demostrado que el HSCT da lugar a una población de células Treg recién generada que mantiene a los pacientes en verdadera remisión inmunológica 21.

Burt et.al, también evaluaron el papel de las células Treg en algunos de sus pacientes que se sometieron a TCMH por EC. Antes del HSCT, el porcentaje medio de células Treg fue significativamente bajo en pacientes con EC (2,62 % ± 2,01 %), en comparación con los voluntarios normales (3,86 % ± 1,67 %). Se observó un fuerte aumento en el % de Treg después del HSCT, pero esto no se mantuvo durante un período de tiempo y puede haber contribuido a las recaídas 18. Por lo tanto, existe evidencia clínica de que un aumento sostenido en la población de Treg puede mantener la remisión en pacientes con trastorno autoinmune.

Justificación del estudio propuesto:

Este estudio piloto está diseñado para estimar la viabilidad del HSCT y la seguridad de las infusiones de ciclofosfamida posteriores al HSCT para pacientes con enfermedad refractaria que no han respondido a Infliximab/u otros agentes inmunosupresores. Esto está diseñado como un pequeño estudio piloto con 'reglas de interrupción' incorporadas en caso de toxicidad excesiva o muerte.

Justificación del régimen inmunoablativo:

Justificación de CY para la movilización: la ciclofosfamida (CY) se utilizará para la movilización de células madre periféricas y para la inmunoablación antes del HSCT. CY se ha utilizado tradicionalmente para la movilización en todos los TCMH para EC refractaria.

Justificación de la ciclofosfamida (CY) posterior al trasplante: recientemente, John Hopkins ha sido pionero en el uso de CY posterior al trasplante y se ha demostrado que es una profilaxis de la GVHD muy eficaz en pacientes que se someten a HSCT por neoplasias malignas hematológicas, incluso en el contexto de HLA no coincidentes y haploidénticos. donantes La administración de CY después del trasplante permite la eliminación efectiva de las células T alorreactivas proliferantes que causan la EICH sin aumentar la toxicidad de los regímenes 22. En un estudio reciente realizado por el grupo Hopkins, la ciclofosfamida posterior al trasplante se usó con éxito en pacientes con enfermedad de células falciformes que se sometieron a un trasplante haploidéntico de médula ósea sin efectos tóxicos.

Algunos estudios han realizado selecciones de células madre CD34+ para eliminar todos los clones de células T inmunorreactivas y utilizar infusiones de CD34+ purificadas para regenerar el sistema inmunitario 18. El problema de este enfoque es el retraso en la reconstitución inmunitaria después del trasplante y una mayor incidencia de infecciones.

Los ensayos europeos han utilizado células madre de sangre periférica (PBSC) no manipuladas como infusiones (sin depleción de células T ni selecciones de CD34+) para SCT en enfermedades autoinmunes 23. Dado que las células madre periféricas contienen los mismos clones de células T que son inmunorreactivas y se infunden junto con las células madre del donante en una infusión sin reducción de células T, esta puede ser una de las razones de la recaída en el HSCT repleto de células T realizado hasta la fecha. para discos compactos

Por lo tanto, para superar los problemas mencionados anteriormente, proponemos utilizar PBSC no manipuladas, pero administrar dos dosis de CY antes y dos dosis después de la infusión de células madre para agotar efectivamente los clones de células T inmunorreactivas presentes en la infusión autóloga. y por lo tanto, disminuir la incidencia de recaída. La dosis total de CY sigue siendo la misma (200 mg/kg), por lo tanto, no se sumará a la toxicidad del régimen, pero puede conducir a una depleción más efectiva de los clones inmunorreactivos, obviando la necesidad de costosas pruebas in vitro. Agotamiento de células T/selecciones de CD34+.

Además, CY causa un agotamiento sostenido de todos los subconjuntos de células T, pero un agotamiento más profundo de los subconjuntos CD4+ CD25-, lo que resulta en un enriquecimiento relativo de células CD4+CD25+, que esperamos expandir mediante el uso de ciclofosfamida posterior al trasplante.

Justificación para Rabbit-ATG (Thymoglobulin, Genzyme Corp, Cambridge, MA): también se usará para una inmunoablación eficaz y para el agotamiento de células T in vivo después de la infusión de células madre. Se utilizará Rabbit ATG, ya que se ha demostrado que promueve la expansión de Tregs funcionales in vitro 24. Rabbit ATG se utilizó en el estudio más grande realizado por Burt et al 18.

(Tenga en cuenta que los números de referencia se pueden encontrar en las páginas 25 y 26 del protocolo).