Estudo piloto de transplante de células-tronco para crianças e adultos jovens com doença de Crohn refratária.

A Doença de Crohn (DC) é uma doença crônica imunologicamente mediada que tem um curso recidivante e remitente, apresentando-se mais comumente na 2ª ou 3ª década e causando comprometimento vitalício da saúde e da qualidade de vida. A base do tratamento clínico para a doença grave é a combinação de agentes anti-inflamatórios como 5-aminossalicyaltes e medicamentos imunossupressores como corticosteróides e anticorpos anti-TNF mais recentes como Infliximab. Nenhuma das drogas é, no momento, curativa e um subconjunto relevante de pacientes é refratário a muitas dessas abordagens farmacológicas.

O tratamento imunoablativo seguido de resgate autólogo de células-tronco (HSCT autólogo) foi tentado neste grupo de pacientes refratários com resultados bem-sucedidos. O TCTH autólogo é eficaz nesse cenário autoimune por meio da erradicação de clones de células T efetoras/de memória devido a um efeito imunoablativo direto das drogas usadas no regime preparativo; levando a um restabelecimento imunológico - recuperação de clones de células T das células-tronco infundidas não montam uma resposta auto-imune e são tolerantes a antígenos "próprios" e, por regulação positiva de células T reguladoras (Treg, CD4+CD25+ FOXP3+ ou CD8+ FOXP3+) por meio de alteração no citocina mileu durante o transplante. O aumento da população de Tregs restringe a atividade das células T efetoras autorreativas.

Este estudo piloto é projetado para obter o sucesso de estudos adultos publicados anteriormente de TCTH autólogo em DC refratária, com o objetivo de confirmar a viabilidade, segurança e eficácia do HSCT e ciclofosfamida pós-transplante quando administrado pós-TCTH em pacientes pediátricos e jovens adultos.

Uma vez que esta combinação de terapia imunoablativa com ciclofosfamida pós-transplante não foi extensivamente estudada em crianças com DC, a mortalidade relacionada ao transplante (TRM) e toxicidade grave (> toxicidade de grau 3 pelos critérios NCI) serão monitoradas por 100 dias após -transplante em todos os pacientes e regras de interrupção serão aplicadas em caso de toxicidade excessiva ou TRM (>10%). Avaliações clínicas serão feitas por 1 ano após o HSCT para atividade da doença, período de remissão livre de esteroides para avaliar a 'eficácia clínica' deste procedimento.

O principal objetivo deste piloto é gerar os dados de segurança preliminares para confirmar a viabilidade e o benefício do HSCT autólogo em crianças e adultos jovens com DC refratária.

Design de estudo:

Este é um estudo piloto de braço único projetado para estimar a viabilidade, segurança e benefício da imunoablação com transplante de células-tronco hematopoiéticas (HSCT) usando células-tronco autólogas seguidas pela administração de ciclofosfamida pós-transplante para crianças e adultos jovens com doença de Crohn refratária (CD ). A população do estudo são pacientes com doença de Crohn grave e refratária com idade ≥10 e ≤ 30 anos.

Objetivos.

Objetivo primário:

Determinar a viabilidade e toxicidade da imunoablação com HSCT e infusão pós-HSCT de ciclofosfamida em crianças e adultos jovens com doença de Crohn (DC) refratária. Morte (mortalidade relacionada ao transplante, TRM) e toxicidade não hematológica grave (toxicidade ≥ grau 3; NCI Toxicity Criteria versão 4.0) nos primeiros 100 dias após o HSCT serão monitorados para atender a este ponto final.

Objetivos Secundários:

Os objetivos secundários são avaliações da incidência de complicações relacionadas ao TCTH e avaliações da resposta. Esses incluem:

1. Incidência de reativações virais - CMV e EBV
2. Incidência de infecções fúngicas invasivas
3. Reconstituição imune após TCTH de subpopulações de linfócitos (número absoluto de células CD3, CD4, CD8 e CD19), níveis de imunoglobulinas (IgG) e populações de células T regulatórias CD4+ CD25+ CD127+ (Treg) no dia +30, +60, +100, dia +180 e anualmente pós-TCTH.
4. Avalie a eficácia e o benefício do HSCT nesta população 1 ano após o HSCT, por avaliações seriadas da atividade clínica da DC, avaliação da gravidade da doença - escores CDAI e duração das remissões livres de esteroides.

Hipóteses:

Primário: O HSCT e o regime de ciclofosfamida pós-transplante serão bem tolerados com toxicidade aceitável e levarão a <10% de mortalidade relacionada ao transplante (TRM).

Antecedentes e Justificativa:

A doença de Crohn (DC) é uma doença crônica mediada imunologicamente, de etiologia desconhecida, mas provavelmente induzida por uma exposição a bactérias intestinais ou seus antígenos componentes, levando a uma inflamação crônica excessiva mediada por T helper tipo 1 (TH-1) do trato gastrointestinal (GI) trato 1. A doença de Crohn é um distúrbio recidivante e remitente que se apresenta mais comumente na 2ª ou 3ª década e causa comprometimento vitalício da saúde e da qualidade de vida 2.

Independentemente da terapia utilizada, alguns pacientes permanecem gravemente doentes com doença ativa após esgotadas as múltiplas opções terapêuticas. Além disso, os pacientes com doença refratária sofrem de incapacidade de comer, náuseas frequentes, vômitos, diarreia, desnutrição, retardo de crescimento, formação de fístulas, dor abdominal e sofrimento psicológico, ileostomia ou colostomia e múltiplas cirurgias que podem levar à síndrome do intestino curto , afetando gravemente a qualidade de vida. Embora não bem caracterizado, existe uma mortalidade excessiva distinta neste grupo de pacientes 3,4.

Pacientes com DC refratária têm uma taxa de mortalidade mais alta em comparação com a população normal (razão de risco de 1,73); mas as mortes geralmente estão relacionadas a complicações cirúrgicas, doenças hepáticas, infecções e câncer intestinal em sobreviventes de longo prazo 5. Embora a mortalidade geral seja baixa neste grupo de pacientes, eles sofrem de morbidade significativa, efeitos colaterais de corticosteróides e má qualidade de vida e 50% dos pacientes com doença refratária precisarão de intervenções cirúrgicas (ileostomia, colostomia) afetando ainda mais a taxa de complicações 2,3.

Muitas drogas têm sido usadas para controlar os sintomas da DC, mas nenhuma droga é, atualmente, curativa e um subconjunto relevante de pacientes é refratário a muitas abordagens farmacológicas 6. Quase todas as drogas empregadas na forma avançada da doença, como imunossupressores e imunomoduladores, apresentam riscos potenciais. A base do tratamento clínico é a combinação de agentes anti-inflamatórios como os 5-aminosalicialtos e medicamentos imunossupressores como os corticosteroides4. A maioria dos pacientes com doença refratária grave é tratada com anticorpos antifator de necrose tumoral (TNF), como Infliximab (Remicade), mas existem opções limitadas para pacientes que não responderam à terapia anti-TNF7. Aproximadamente 40% dos pacientes com DC desenvolvem efeitos colaterais intoleráveis ​​ou não respondem à terapia anti-TNF, portanto, há uma população significativa desse subconjunto de pacientes em que as opções são muito limitadas 8.

Alguns sintomas podem ser controlados por esteróides prolongados, mas há muitos efeitos conhecidos a longo prazo do uso contínuo de esteróides - perda muscular, osteopenia, catarata e habitus cushingoide. A maioria desses pacientes se inscreve em outros testes experimentais de drogas de Fase I/II ou recorre à intervenção cirúrgica para controlar os sintomas. A abordagem cirúrgica (ressecção intestinal parcial do segmento inflamado com ileo-colostomia) é uma opção, mas está associada a risco de infecção, questões psicossociais e estéticas e aumento da morbidade devido à síndrome do intestino curto, especialmente em adultos jovens. O aumento da mortalidade também está associado às intervenções cirúrgicas 2,3.

Portanto, qualquer intervenção que evite cirurgia ou corticosteróides a longo prazo em adultos jovens pode ser benéfica. Dado que o transplante de células-tronco hematopoiéticas (HSCT) tem sido de algum valor em outras doenças auto-imunes caracterizadas por perda de tolerância imunológica e/ou uma resposta imune predominante TH-1, é possível que esses procedimentos possam ser valiosos em CD 9, 10. O transplante autólogo também pode ser benéfico porque a limpeza do corpo de clones de linfócitos comprometidos pode restaurar o status quo ante do paciente de predisposição à DC, mas sem sofrer dela 11.

Justificativa do HSCT para CD

O HSCT pode fornecer benefícios em doenças autoimunes por:

1. Erradicação de clones de células T efetoras/de memória devido a um efeito imunoablativo direto de drogas usadas no regime preparativo.
2. Reinicialização imunológica: a recuperação de clones de células T de células-tronco infundidas não monta uma resposta autoimune e é tolerante a antígenos "próprios".
3. Regulação positiva de células T reguladoras (Treg, CD4+CD25+FOXP3+ ou CD8+ FOXP3+) - por alteração no citocina mileu durante o transplante. O aumento da população de Tregs restringe a atividade das células T efetoras autorreativas.
4. O enxerto de células-tronco não comprometidas na mucosa intestinal pode levar à cicatrização direta da mucosa.

Evidências da eficácia do HSCT na doença de Crohn As observações iniciais foram feitas em pacientes com doença de Crohn e malignidades hematológicas. Para os pacientes submetidos ao TCTH por malignidade hematológica, eles tiveram remissão da doença de Crohn 12.

Vários estudos relataram o curso clínico de pacientes com doença de Crohn recebendo transplante autólogo para outra condição. Talvez o mais interessante tenha sido um paciente que desenvolveu sintomas aos 9 anos de idade, que foi diagnosticado com doença de Crohn 4 anos depois e que necessitou de tratamento substancial nos 7 anos seguintes 13. Após transplante autólogo de células-tronco para linfoma não-Hodgkin, foi relatado que não havia evidência clínica ou laboratorial de recorrência da doença de Crohn nos próximos 7 anos. Outro caso relatado de doença de Crohn apresentava pancolite difusa antes do transplante e era assintomático (mas apresentava inflamação) na endoscopia 3 anos depois 14. Outro paciente que teve doença de Crohn sintomática por 2 anos e foi submetido a cirurgia estava livre da doença 5 anos após o transplante. A avaliação colonoscópica sistemática mostrou inflamação subclínica persistente inicialmente com eliminação progressiva. Em Vanderbilt, realizamos um transplante de doador não aparentado para um paciente com LMA e doença de Crohn. Ele está atualmente 10 anos após o transplante sem sintomas da doença de Crohn.

HSCT especificamente para a doença de Crohn:

O primeiro relato de transplante de células-tronco para doença de Crohn envolveu 2 pacientes do grupo Chicago 15. Em ambos os casos iniciais, o índice de atividade da doença de Crohn foi superior a 250 (intervalo normal <150, intervalo patológico 220 - 600), apesar do tratamento com infliximabe. Em ambos os pacientes, as células-tronco do sangue periférico (PBSC) foram mobilizadas usando ciclofosfamida e fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), enriquecidas ex-vivo por seleção de CD 34+. Ciclofosfamida e globulina antitiomcítica (ATG) foram usadas para condicionamento imunológico antes do transplante. A primeira paciente era uma mulher de 22 anos com histórico de hemicolectomia direita com doença de Crohn ileocólica grave causando diarreia intratável com 25 evacuações por dia, fístula e sepse perianal. O segundo era um menino de 16 anos que estava doente há 6 anos, necessitando de alimentação por sonda e recebendo metotrexato, 6-mercaptopurina e 5 aminoácidos acíclicos com colite de Crohn. Em ambos os casos, após o transplante, a diarreia foi resolvida e o índice de atividade da doença de Crohn normalizado. No primeiro paciente, a hemoglobina aumentou, enquanto no segundo permaneceu em um nível ligeiramente abaixo do normal. A PCR pós-transplante estava dentro dos limites da normalidade e a albumina manteve-se ou normalizou-se. Esses casos foram acompanhados por extensa evidência colonoscópica de atividade da doença. Antes do transplante, ambos os casos apresentavam áreas de doença de Crohn gravemente ativa com lapidação de paralelepípedos, fissuras e ulceração profunda. Após o transplante, o intestino permaneceu anormal, embora as alterações fossem muito mais triviais, apenas com erosões superficiais.

Oyama et al relataram HSCT autólogo para 12 pacientes com idade média de 27 (15-38) com doença de Crohn refratária grave 16. O regime de condicionamento consistiu em ciclofosfamida (200 mg/kg) e ATG equino (90 mg/kg). Onze dos 12 pacientes entraram em remissão sustentada definida por CDAI < 150. Após um acompanhamento médio de 18,5 meses (intervalo, 7-37 meses), apenas um paciente desenvolveu uma recorrência de DC ativa, que ocorreu 15 meses após o TCTH.

Hasselbatt et al relataram 12 pacientes HSCT autólogos (idades 24-50) com doença de Crohn refratária usando alta dose de ciclofosfamida (200 mg/kg) sem ATG 17. A colheita de PBSC após a quimioterapia de mobilização foi bem-sucedida em 11/12 pacientes e resultou em um e melhora endoscópica em 7/12 pacientes. Condicionamento subseqüente e autoPBSCT foram realizados em nove pacientes e foram relativamente bem tolerados. Dentre eles, cinco pacientes obtiveram remissão clínica e endoscópica em até 6 meses após o autoPBSCT. No entanto, recaídas ocorreram em 7/9 pacientes durante o acompanhamento, mas a atividade da doença pode ser controlada por corticosteróides em baixas doses e terapia imunossupressora convencional.

Em 2010, Burt et al relatam TCTH autólogo em 24 pacientes com idade média de 24 anos (intervalo 15-52) com doença de Crohn refratária a anti-TNF 18. Células-tronco foram mobilizadas do sangue periférico usando ciclofosfamida (2,0 g/m2) e G-CSF (10 ug/kg/dia), enriquecido ex vivo por seleção de CD34 e reinfundido após condicionamento imunossupressor com ciclofosfamida (200 mg/kg) e globulina antitimócito equina (ATG, 90 mg/kg) ou ATG de coelho ( 6mg/kg). Dezoito dos 24 pacientes estão 5 ou mais anos após o transplante. Todos os pacientes entraram em remissão com CDAI menor que 150. A porcentagem de sobrevida livre de recidiva clínica definida como a porcentagem livre de reinício da terapia médica para DC após o transplante é de 91% em 1 ano, 63% em 2 anos, 57% em 3 anos, 39% em 4 anos e 19% em 5 anos. anos.

A porcentagem de pacientes em remissão (CDAI < 150), sem esteróides ou sem medicamentos em qualquer intervalo de avaliação pós-transplante mais de 5 anos após o transplante permaneceu em ou acima de 70%, 80% e 6%, respectivamente.

Células T reguladoras (Tregs) e doença autoimune:

As células T reguladoras (Tregs) estão implicadas na supressão das respostas imunes e na manutenção da tolerância 19,20. A porcentagem de células T CD4+CD25+FOXP3+ (T regs) é significativamente diminuída em pacientes com doenças autoimunes como LES e diabetes tipo 1 20. Além disso, a transferência de Treg pode prevenir o fenótipo auto-imune que se desenvolve após a depleção de Treg em modelos animais.

Durante o HSCT para doenças autoimunes, um aumento na população de Tregs se correlaciona com a indução da remissão. Zhang et.al mostraram que o TCTH leva a uma população recém-gerada de células Treg que mantém os pacientes em verdadeira remissão imunológica 21.

Burt et.al também avaliaram o papel das células Treg em alguns de seus pacientes submetidos ao TCTH para DC. Antes do TCTH, a porcentagem média de células Treg foi significativamente baixa em pacientes com DC (2,62% ± 2,01%), em comparação com voluntários normais (3,86% ± 1,67%). Um aumento robusto na % de Treg foi observado após o TCTH, mas isso não foi sustentado por um período de tempo e pode ter contribuído para recaídas 18. Portanto, há evidências clínicas de que um aumento sustentado na população Treg pode manter a remissão em pacientes com doença autoimune.

Justificativa do estudo proposto:

Este estudo piloto foi projetado para estimar a viabilidade do HSCT e a segurança das infusões de ciclofosfamida pós-HSCT para pacientes com doença refratária que não responderam ao Infliximabe/e outros agentes imunossupressores. Isso é projetado como um pequeno estudo piloto com 'regras de parada' incorporadas em caso de toxicidade excessiva ou morte.

Justificativa para o regime imunoablativo:

Justificativa do CY para mobilização: A ciclofosfamida (CY) será usada para mobilização de células-tronco periféricas e para imunoablação antes do HSCT. A CY tem sido tradicionalmente utilizada para mobilização em todos os TCTH para DC refratária.

Justificativa para ciclofosfamida pós-transplante (CY) - Recentemente, o uso de CY pós-transplante foi iniciado por John Hopkins e demonstrou ser uma profilaxia muito eficaz de DECH em pacientes submetidos a TCTH para malignidades hematológicas, mesmo no cenário de HLA incompatível e haploidêntico doadores. A entrega pós-transplante de CY permite a deleção efetiva de proliferação de células T alo-reativas que causam GVHD sem aumentar a toxicidade dos regimes 22. Em um estudo recente do grupo Hopkins pós-transplante, a ciclofosfamida foi usada com sucesso em pacientes com doença falciforme submetidos a transplante haploidêntico de medula óssea sem toxicidades.

Alguns estudos realizaram seleções de células-tronco CD34+ para se livrar de todos os clones de células T imunorreativas e usar infusões de CD34+ purificadas para regenerar o sistema imunológico 18. O problema com esta abordagem é o atraso na reconstituição imune pós-transplante e uma maior incidência de infecções.

Ensaios europeus usaram células-tronco do sangue periférico não manipuladas (PBSCs) como infusões (sem qualquer depleção de células T ou seleções de CD34+) para SCT em doenças autoimunes 23. Uma vez que as células-tronco periféricas contêm os mesmos clones de células T que são imunorreativas e são infundidas junto com as células-tronco do doador em infusão sem células T depletadas, essa pode ser uma das razões para a recidiva em TCTH repleto de células T feito até o momento para CD.

Portanto, para superar os problemas mencionados acima, propomos o uso de PBSCs não manipuladas, mas administramos duas doses de CY pré e duas doses após a infusão de células-tronco para esgotar efetivamente os clones de células T imunorreativas presentes na infusão autóloga e, portanto, diminuir a incidência de recaída. A dose total de CY permanece a mesma (200 mg/kg), portanto, não aumentará a toxicidade do regime, mas pode levar a uma depleção mais eficaz dos clones imunorreativos, eliminando a necessidade de custosos tratamentos in vitro Depleções de células T/seleções de CD34+.

Além disso, CY causa depleção sustentada de todos os subconjuntos de células T, mas depleção mais profunda de subconjuntos CD4+ CD25-, resultando em enriquecimento relativo de células CD4+CD25+, que esperamos expandir usando ciclofosfamida pós-transplante.

Justificativa para Rabbit-ATG (Thymoglobulin, Genzyme Corp, Cambridge, MA): também será usado para imunoablação eficaz e para depleção de células T in vivo após infusão de células-tronco. Rabbit ATG será usado, pois foi demonstrado que promove a expansão de Tregs funcionais in vitro 24. O ATG de coelho foi usado no maior estudo de Burt et al 18.

(Observe que os números de referência podem ser encontrados nas páginas 25-26 do protocolo.)