Pilottitutkimus kantasolusiirrosta lapsille ja nuorille aikuisille, joilla on refraktaarinen Crohnin tauti.

Crohnin tauti (CD) on immunologisesti välittyvä krooninen sairaus, jolla on uusiutuva ja remittoituva kulku, yleisimmin 2. tai 3. vuosikymmenellä ja joka aiheuttaa elinikäistä terveyden ja elämänlaadun heikkenemistä. Vakavien sairauksien kliinisen hoidon pääasiallinen osa on tulehdusta ehkäisevien aineiden, kuten 5-aminosalisyaltien, ja immunosuppressiivisten lääkkeiden, kuten kortikosteroidien, ja uudempien anti-TNF-vasta-aineiden, kuten infliksimabin, yhdistelmä. Mikään lääkkeistä ei ole tällä hetkellä parantava, ja olennainen osa potilaista ei kestä monia näistä farmakologisista lähestymistavoista.

Immunoablatiivista hoitoa, jota seuraa autologisten kantasolujen pelastus (Autologous HSCT), on kokeiltu tässä refraktorisessa potilasryhmässä onnistunein tuloksin. Autologinen HSCT on tehokas tässä autoimmuunijärjestelmässä eliminoimalla efektori/muistin T-solukloonit preparatiivisessa hoito-ohjelmassa käytettyjen lääkkeiden suoran immunoablatiivisen vaikutuksen vuoksi; johtamalla immuunijärjestelmän palautumiseen, T-solujen kloonit infusoiduista kantasoluista eivät saa aikaan autoimmuunivastetta ja ovat sietokykyisiä "itse"-antigeeneille ja T-säätelysolujen (Treg, CD4+CD25+) lisääntymisen ansiosta. FOXP3+ tai CD8+ FOXP3+) sytokiinimiljon muutoksen kautta siirron aikana. Tregien lisääntynyt populaatio rajoittaa itsereaktiivisten efektori-T-solujen toimintaa.

Tämän pilottitutkimuksen tarkoituksena on hyödyntää aiemmin julkaistujen aikuisten autologisten HSCT-tutkimusten menestystä refraktaarisessa CD-sairaudessa. Tavoitteena on vahvistaa HSCT:n ja transplantaation jälkeisen syklofosfamidin toteutettavuus, turvallisuus ja tehokkuus, kun niitä annetaan HSCT:n jälkeen lapsipotilailla ja nuorilla. aikuisia.

Koska tätä immunoablatiivisen hoidon yhdistelmää siirron jälkeisen syklofosfamidin kanssa ei ole tutkittu laajasti lapsilla, joilla on CD -Kaikille potilaille siirretään ja lopettamista koskevia sääntöjä noudatetaan liiallisen toksisuuden tai TRM:n (>10%) tapauksessa. Kliiniset arvioinnit tehdään 1 vuoden ajan HSCT:n jälkeen taudin aktiivisuuden ja steroidittomien remissiojaksojen osalta tämän toimenpiteen "kliinisen tehokkuuden" arvioimiseksi.

Tämän pilotin päätavoitteena on tuottaa alustavia turvallisuustietoja, jotka vahvistavat autologisen HSCT:n toteutettavuuden ja hyödyn lapsilla ja nuorilla aikuisilla, joilla on refraktorinen CD.

Opintosuunnitelma:

Tämä on yksihaarainen pilottitutkimus, jonka tarkoituksena on arvioida immunoablaation toteutettavuutta, turvallisuutta ja hyötyjä hematopoieettisten kantasolujen siirrolla (HSCT) käyttämällä autologisia kantasoluja ja sen jälkeen annettavaa siirron jälkeistä syklofosfamidia lapsille ja nuorille aikuisille, joilla on refraktaarinen Crohnin tauti (CD). ). Tutkimuspopulaatio on potilaat, joilla on vaikea ja refraktorinen Crohnin tauti ja jotka ovat ≥10 ja ≤ 30-vuotiaita.

Tavoitteet:

Ensisijainen tavoite:

Määrittää HSCT-immunoablaation ja syklofosfamidin HSCT-infuusion jälkeisen immunoablaation toteutettavuuden ja toksisuuden lapsilla ja nuorilla aikuisilla, joilla on refraktaarinen Crohnin tauti (CD). Kuolemaa (siirtoon liittyvä kuolleisuus, TRM) ja vakavaa ei-hematologista toksisuutta (≥ asteen 3 toksisuus; NCI:n toksisuuskriteerien versio 4.0) HSCT:n jälkeisten 100 ensimmäisen päivän aikana seurataan tämän päätepisteen saavuttamiseksi.

Toissijaiset tavoitteet:

Toissijaisia ​​tavoitteita ovat HSCT:hen liittyvien komplikaatioiden esiintyvyyden arvioinnit ja vasteen arvioinnit. Nämä sisältävät:

1. Viruksen uudelleenaktivaatioiden ilmaantuvuus - CMV ja EBV
2. Invasiivisten sieni-infektioiden esiintyvyys
3. Immuunirekonstituutio HSCT-lymfosyyttialapopulaatioiden (CD3-, CD4-, CD8- ja CD19-solujen absoluuttinen lukumäärä), immunoglobuliinitasot (IgG) ja CD4+ CD25+ CD127+ -säätely-T-solupopulaatiot (Treg) päivänä +30, +60, +100, päivä +180 ja vuosittain HSCT:n jälkeen.
4. Arvioi HSCT:n tehokkuus ja hyöty tässä populaatiossa 1 vuoden kuluttua HSCT:stä suorittamalla sarjaarviointeja CD:n kliinisestä aktiivisuudesta, arvioimalla taudin vakavuus-CDAI-pisteet ja steroidittomien remissioiden pituus.

Hypoteesit:

Ensisijainen: HSCT ja transplantaation jälkeinen syklofosfamidihoito ovat hyvin siedettyjä, ja niiden toksisuus on hyväksyttävää ja johtaa <10 % siirtoon liittyvään kuolleisuuteen (TRM).

Tausta ja perustelut:

Crohnin tauti (CD) on krooninen sairaus, joka on immunologisesti välittämä, jonka etiologiaa ei tunneta, mutta jonka todennäköisesti aiheuttaa altistuminen suoliston bakteereille tai niiden komponenttiantigeeneille, mikä johtaa liialliseen T-auttajatyypin 1 (TH-1) välittämään krooniseen maha-suolikanavan tulehdukseen. (GI) 1. Crohnin tauti on uusiutuva ja etenevä sairaus, joka yleisimmin ilmaantuu 2. tai 3. vuosikymmenellä ja aiheuttaa elinikäistä terveyden ja elämänlaadun heikkenemistä.

Käytetystä hoidosta riippumatta jotkut potilaat ovat edelleen vakavasti sairaita aktiiviseen sairauteen sen jälkeen, kun useat hoitovaihtoehdot on käytetty loppuun. Lisäksi potilaat, joilla on refraktorinen sairaus, kärsivät syömiskyvyttömyydestä, toistuvasta pahoinvoinnista, oksentelusta, ripulista, aliravitsemuksesta, kasvun hidastumisesta, fistelien muodostumisesta, vatsakivuista ja psykologisesta ahdistuksesta, ileostomiasta tai kolostomiasta sekä useista leikkauksista, jotka voivat johtaa lyhytsuolen oireyhtymään. , jotka vaikuttavat vakavasti elämänlaatuun. Vaikka ei hyvin karakterisoitu, tässä potilasryhmässä on selvä liiallinen kuolleisuus 3,4.

Refraktaarisen CD:n potilailla on korkeampi kuolleisuus verrattuna normaaliin väestöön (riskisuhde 1,73); mutta kuolemat liittyvät yleensä kirurgisiin komplikaatioihin, maksasairauteen, infektioihin ja suolistosyöpään pitkäaikaisilla eloonjääneillä 5. Vaikka kokonaiskuolleisuus tässä potilasryhmässä on alhainen, he kärsivät merkittävästä sairastuvuudesta, kortikosteroidien sivuvaikutuksista ja huonosta elämänlaadusta ja 50 % potilaista, joilla on refraktaarinen sairaus, tarvitsee kirurgisia toimenpiteitä (ileostomia, kolostomia), jotka vaikuttavat entisestään komplikaatioiden määrään. 2,3.

CD-taudin oireiden hallintaan on käytetty monia lääkkeitä, mutta mikään lääke ei ole tällä hetkellä parantava, ja osa potilaista on vastustuskykyinen monille farmakologisille lähestymistavoille 6. Lähes kaikki lääkkeet, joita käytetään sairauden pitkälle edenneessä muodossa, kuten immunosuppressiiviset ja immunomodulaattorit, voivat olla riskejä. Kliinisen hoidon päätekijä on tulehdusta ehkäisevien aineiden, kuten 5-aminosalisyaltien, ja immunosuppressiivisten lääkkeiden, kuten kortikosteroidien, yhdistelmä4. Suurin osa potilaista, joilla on vaikea refraktorinen sairaus, hoidetaan tuumorinekroositekijän (TNF) vasta-aineilla, kuten infliksimabilla (Remicade), mutta rajoitetusti vaihtoehtoja on potilaille, jotka eivät ole reagoineet anti-TNF-hoitoon7. Noin 40 %:lle CD-potilaista kehittyy sietämättömiä sivuvaikutuksia tai ne eivät reagoi anti-TNF-hoitoon, joten tästä potilaiden alajoukosta on merkittävä osa, jonka vaihtoehdot ovat hyvin rajalliset 8.

Joitakin oireita voidaan hallita pitkittyneillä steroideilla, mutta jatkuvalla steroidien käytöllä on monia tunnettuja pitkäaikaisvaikutuksia – lihasten menetys, osteopenia, kaihi ja cushingoid habitus. Suurin osa näistä potilaista ilmoittautuu muihin kokeellisiin faasin I/II lääketutkimuksiin tai turvautuu kirurgisiin toimenpiteisiin oireiden hallitsemiseksi. Kirurginen lähestymistapa (tulehtuneen suoliston osittainen resektio ileokolostomialla) on vaihtoehto, mutta se liittyy infektioriskiin, psykososiaalisiin ja kosmeettisiin ongelmiin sekä lyhyen suolen oireyhtymästä johtuvaan lisääntyneeseen sairastuvuuteen erityisesti nuorilla aikuisilla. Lisääntynyt kuolleisuus liittyy myös kirurgisiin toimenpiteisiin 2,3.

Siksi kaikki toimenpiteet, jotka välttävät leikkausta tai pitkäaikaisia ​​kortikosteroideja nuorilla aikuisilla, voivat olla hyödyllisiä. Koska hematopoieettiset kantasolusiirrot (HSCT) ovat olleet arvokkaita muissa autoimmuunisairauksissa, joille on ominaista immuunitoleranssin menetys ja/tai TH-1:n hallitseva immuunivaste, on mahdollista, että näillä toimenpiteillä voi olla arvoa CD 9:ssä, 10. Autologinen transplantaatio saattaa myös olla hyödyllistä, koska kehon puhdistaminen sitoutuneista lymfosyyttiklooneista saattaa palauttaa potilaan status quo -tilaan, jossa hän on altis CD:lle, mutta ei kärsi siitä 11.

HSCT:n perustelu CD:lle

HSCT voi tarjota hyötyä autoimmuunisairauksissa:

1. Effektori-/muisti-T-solukloonien hävittäminen preparatiivisessa hoito-ohjelmassa käytettyjen lääkkeiden suoran immunoablatiivisen vaikutuksen vuoksi.
2. Immuuniresetointi: T-solukloonien talteenotto infusoiduista kantasoluista ei saa aikaan autoimmuunivastetta ja ne sietävät "itse"-antigeeneja.
3. T-säätelysolujen (Treg, CD4+CD25+FOXP3+ tai CD8+ FOXP3+) lisäsäätely - sytokiinimiljon muutoksella siirron aikana. Tregien lisääntynyt populaatio rajoittaa itsereaktiivisten efektori-T-solujen toimintaa.
4. Sitoutumattomien kantasolujen kiinnittyminen suolen limakalvoon voi johtaa limakalvon suoraan paranemiseen.

Näyttöä HSCT:n tehokkuudesta Crohnin taudissa Alustavat havainnot tehtiin potilailla, joilla oli Crohnin tauti ja hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia. Potilailla, joille tehtiin HSCT hematologisen maligniteettinsa vuoksi, Crohnin tauti oli remissio 12.

Useat tutkimukset ovat raportoineet Crohnin tautia sairastavien potilaiden kliinisestä kulusta, jotka ovat saaneet autologisen elinsiirron toiseen sairauteen. Ehkä kiinnostavin koski potilasta, joka sai oireita 9-vuotiaana, jolla diagnosoitiin Crohnin tauti 4 vuotta myöhemmin ja joka tarvitsi huomattavaa hoitoa seuraavien 7 vuoden aikana 13. Non-Hodgkinin lymfooman autologisen kantasolusiirron jälkeen raportoitiin, että hänen Crohnin taudin uusiutumisesta ei ollut kliinisiä tai laboratoriotutkimuksia seuraavien 7 vuoden aikana. Toisessa raportoidussa Crohnin taudin tapauksessa oli diffuusi pankoliitti ennen elinsiirtoa ja se oli oireeton (mutta sillä oli tulehdus) endoskopiassa 3 vuotta myöhemmin 14. Toinen potilas, jolla oli oireinen Crohnin tauti 2 vuoden ajan ja jolle oli tehty leikkaus, ei ollut taudista 5 vuotta elinsiirron jälkeen. Systemaattinen kolonoskopiaarviointi osoitti alun perin jatkuvan subkliinisen tulehduksen etenevän puhdistuman kanssa. Vanderbiltissä teimme riippumattoman luovuttajan siirron potilaalle, jolla oli AML ja Crohnin tauti. Hän on tällä hetkellä 10 vuotta siirrosta, eikä hänellä ole Crohnin taudin oireita.

HSCT erityisesti Crohnin taudille:

Ensimmäinen raportti kantasolusiirrosta Crohnin taudin vuoksi koski kahta potilasta Chicagon ryhmästä 15. Molemmissa alkutapauksissa Crohnin taudin aktiivisuusindeksi oli yli 250 (normaali alue <150, patologinen vaihteluväli 220–600) infliksimabihoidosta huolimatta. Molemmilla potilailla perifeerisen veren kantasolut (PBSC) mobilisoitiin käyttämällä syklofosfamidia ja granulosyyttipesäkkeitä stimuloivaa tekijää (G-CSF), joita oli rikastettu ex vivo CD 34+ -valinnan avulla. Syklofosfamidia ja antityomsyyttiglobuliinia (ATG) käytettiin immuunijärjestelmän parantamiseen ennen transplantaatiota. Ensimmäinen potilas oli 22-vuotias nainen, jolla oli aiempi oikeanpuoleinen hemikolektomia ja vakava ileokolinen Crohnin tauti, joka aiheutti vaikeasti hoidettavan ripulin ja 25 suolen toimintaa päivässä, fisteli ja periperäinen sepsis. Toinen oli 16-vuotias poika, joka oli ollut huonovointinen 6 vuotta vaatien letkuruokintaa ja saanut metotreksaattia, 6-merkaptopuriinia ja 5 aminoasyklistä happoa Crohnin paksusuolitulehduksen kanssa. Molemmissa tapauksissa ripuli hävisi transplantaation jälkeen ja Crohnin taudin aktiivisuusindeksi normalisoitui. Ensimmäisellä potilaalla hemoglobiini nousi, kun taas toisella se pysyi hieman normaalia alhaisemmalla tasolla. Transplantaation jälkeinen CRP oli normaalirajoissa ja albumiini pysyi tai muuttui normaaliksi. Näihin tapauksiin liittyi laaja kolonoskopinen näyttö sairauden aktiivisuudesta. Ennen elinsiirtoa molemmilla tapauksilla oli alueita, joissa oli vakavasti aktiivista Crohnin tautia, johon liittyi mukulakivikiviä, halkeamia ja syvää haavaumia. Elinsiirron jälkeen suolisto pysyi epänormaalina, vaikka muutokset olivat paljon triviaalisempia vain pinnallisten eroosioiden kanssa.

Oyama ym. raportoivat autologisesta HSCT:stä 12 potilaalla, joiden mediaani-ikä oli 27 (15-38), joilla oli vaikea refraktaarinen Crohnin tauti 16. Hoito-ohjelma koostui syklofosfamidista (200 mg/kg) ja hevosen ATG:stä (90 mg/kg). Yksitoista 12 potilaasta saavutti jatkuvan remission, jonka CDAI-arvo on < 150. Keskimääräisen 18,5 kuukauden seurannan (vaihteluväli 7-37 kuukautta) jälkeen vain yhdelle potilaalle on kehittynyt aktiivinen CD:n uusiutuminen, joka tapahtui 15 kuukautta HSCT:n jälkeen.

Hasselbatt ym. raportoivat autologisesta HSCT-potilaasta 12 (24–50-vuotiaat), joilla oli refraktaarinen Crohnin tauti ja jotka käyttivät suuria annoksia syklofosfamidia (200 mg/kg) ilman ATG 17:ää. Mobilisaatiokemoterapian jälkeinen PBSC-keräys onnistui 11/12 potilaalla ja johti kliiniseen hoitoon. ja endoskooppinen parannus 7/12 potilaalla. Myöhempi hoito ja autoPBSCT suoritettiin yhdeksällä potilaalla, ja ne olivat suhteellisen hyvin siedettyjä. Näistä viisi potilasta saavutti kliinisen ja endoskooppisen remission 6 kuukauden sisällä autoPBSCT:n jälkeen. Kuitenkin 7/9 potilaalla ilmeni pahenemisvaiheita seurannan aikana, mutta taudin aktiivisuutta voitiin hallita pieniannoksisilla kortikosteroideilla ja tavanomaisella immunosuppressiivisella hoidolla.

Vuonna 2010 Burt ym. raportoivat autologisesta HSCT:stä 24 potilaalla, joiden keski-ikä oli 24 vuotta (vaihteluväli 15–52), joilla oli anti-TNF-resistentti Crohnin tauti 18. Kantasolut mobilisoitiin perifeerisestä verestä käyttämällä syklofosfamidia (2,0 g/m2) ja G-CSF (10 ug/kg/vrk), rikastettu ex vivo CD34-valikon avulla ja infusoitu uudelleen immuunivastetta heikentävän käsittelyn jälkeen syklofosfamidilla (200 mg/kg) ja joko hevosen antitymosyyttiglobuliinilla (ATG, 90 mg/kg) tai kanin ATG:llä ( 6 mg/kg). Kahdeksantoista 24 potilaasta on 5 vuotta tai enemmän elinsiirron jälkeen. Kaikki potilaat menivät remissioon alle 150 CDAI:n kanssa. Kliinisen uusiutumisvapaan eloonjäämisen prosenttiosuus, joka määritellään prosenttiosuutena CD-lääketieteellisen hoidon uudelleen aloittamisesta transplantaation jälkeen, on 91 % 1 vuoden kohdalla, 63 % 2 vuoden kohdalla, 57 % 3 vuoden kohdalla, 39 % 4 vuoden kohdalla ja 19 % 5 vuoden kohdalla. vuotta.

Remissiossa (CDAI < 150), steroidittomien tai lääkkeettömien potilaiden prosenttiosuus millä tahansa transplantaation jälkeisellä arviointivälillä yli 5 vuotta siirron jälkeen on pysynyt 70 %:ssa, 80 %:ssa ja 6 %:ssa suurempi.

Säätelevät T-solut (Tregs) ja autoimmuunisairaus:

Säätelevät T-solut (Tregs) ovat osallisena immuunivasteiden suppressiossa ja toleranssin ylläpitämisessä 19,20. CD4+CD25+FOXP3+ T-solujen (T regs) prosenttiosuus on merkittävästi pienentynyt potilailla, joilla on autoimmuunisairauksia, kuten SLE ja tyypin 1 diabetes 20. Tregin siirto voi myös estää autoimmuunifenotyypin, joka kehittyy Tregin ehtymisen jälkeen eläinmalleissa.

Autoimmuunisairauksien HSCT:n aikana Treg-populaation kasvu korreloi remission induktion kanssa. Zhang et.al ovat osoittaneet, että HSCT johtaa äskettäin syntyneeseen Treg-solupopulaatioon, joka ylläpitää potilaita todellisessa immunologisessa remissiossa 21.

Burt ym. arvioivat myös Treg-solujen roolin joissakin potilaistaan, joille tehtiin HSCT CD:n vuoksi. Ennen HSCT:tä Treg-solujen keskimääräinen osuus oli merkitsevästi alhainen CD-potilailla (2,62 % ± 2,01 %) verrattuna normaaleihin vapaaehtoisiin (3,86 % ± 1,67 %). Tregin prosenttiosuuden voimakas nousu havaittiin HSCT:n jälkeen, mutta tämä ei jatkunut pitkään ja on saattanut myötävaikuttaa uusiutumiseen 18. Tästä syystä on kliinistä näyttöä siitä, että Treg-populaation jatkuva kasvu voi ylläpitää remissiota potilailla, joilla on autoimmuunihäiriö.

Ehdotetun tutkimuksen perustelut:

Tämä pilottitutkimus on suunniteltu arvioimaan HSCT:n toteutettavuutta ja HSCT:n jälkeisten syklofosfamidi-infuusioiden turvallisuutta potilailla, joilla on refraktaarinen sairaus ja jotka eivät ole reagoineet infliksimabiin/tai muihin immunosuppressiivisiin aineisiin. Tämä on suunniteltu pieneksi pilottitutkimukseksi, jossa on sisäänrakennetut "pysäytyssäännöt" liiallisen myrkyllisyyden tai kuoleman varalta.

Immunoablatiivisen hoito-ohjelman perustelut:

CY:n perustelut mobilisaatiolle: Syklofosfamidia (CY) käytetään perifeeristen kantasolujen mobilisointiin ja immunoablaatioon ennen HSCT:tä. CY:tä on perinteisesti käytetty mobilisaatioon kaikissa tulenkestävän CD:n HSCT:ssä.

Transplantation jälkeisen syklofosfamidin (CY) perusteet – John Hopkins on äskettäin ollut siirron jälkeisen CY:n käytön edelläkävijä, ja se on osoittautunut erittäin tehokkaaksi GVHD-profylaksiaksi potilailla, joille tehdään HSCT hematologisten pahanlaatuisten kasvainten vuoksi, jopa silloin, kun HLA ei täsmää ja on haploidenttinen. lahjoittajia. CY:n siirron jälkeinen kuljetus mahdollistaa GVHD:tä aiheuttavien lisääntyvien allo-reaktiivisten T-solujen tehokkaan deleetoinnin lisäämättä hoito-ohjelmien toksisuutta 22. Hopkins-ryhmän äskettäisessä tutkimuksessa siirron jälkeistä syklofosfamidia käytettiin menestyksekkäästi potilailla, joilla oli sirppisolusairaus ja joille tehtiin haploidenttinen luuydinsiirto ilman toksisuutta.

Jotkut tutkimukset ovat suorittaneet CD34+-kantasoluvalintoja päästäkseen eroon kaikista immuunireaktiivisista T-soluklooneista ja käyttämällä puhdistettuja CD34+-infuusioita immuunijärjestelmän uudistamiseen. Tämän lähestymistavan ongelmana on viivästynyt immuunijärjestelmän palautuminen siirron jälkeen ja infektioiden suurempi ilmaantuvuus.

Eurooppalaisissa kokeissa on käytetty manipuloimattomia perifeerisen veren kantasoluja (PBSC:itä) infuusioina (ilman T-solujen ehtymistä tai CD34+ -valintoja) SCT:ssä autoimmuunisairauksissa 23. Koska perifeeriset kantasolut sisältävät samoja T-soluklooneja, jotka ovat immunoreaktiivisia ja jotka infusoidaan yhdessä luovuttajien kantasolujen kanssa ei-T-soluja sisältävässä infuusiossa, tämä voi olla yksi syistä tähän mennessä tehdyn T-soluja sisältävän HSCT:n uusiutumiseen. CD:lle.

Siksi ehdotamme edellä mainittujen ongelmien ratkaisemiseksi, että käytetään manipuloimattomia PBSC:itä, mutta annetaan kaksi annosta CY-annosta ennen kantasoluinfuusiota ja kaksi annosta kantasoluinfuusion jälkeen, jotta autologisessa infuusiossa olevat immunoreaktiiviset T-solukloonit tyhjennetään tehokkaasti. ja siksi vähentää uusiutumisen ilmaantuvuutta. CY:n kokonaisannos pysyy samana (200 mg/kg), joten se ei lisää hoito-ohjelman toksisuutta, mutta voi johtaa immuunireaktiivisten kloonien tehokkaampaan ehtymiseen, jolloin kalliita in vitro -tutkimuksia ei tarvita. T-solujen ehtymät/CD34+-valinnat.

Lisäksi CY aiheuttaa kaikkien T-solualaryhmien jatkuvan ehtymisen, mutta CD4+ CD25--alaryhmien syvällisen ehtymisen, mikä johtaa CD4+CD25+-solujen suhteelliseen rikastumiseen, jota toivomme laajentavan käyttämällä transplantaation jälkeistä syklofosfamidia.

Rabbit-ATG:n perustelut (Thymoglobulin, Genzyme Corp, Cambridge, MA): käytetään myös tehokkaaseen immuuni-ablaatioon ja in vivo T-solujen ehtymiseen kantasoluinfuusion jälkeen. Rabbit ATG:tä käytetään, koska sen on osoitettu edistävän toiminnallisten Tregs in vitro 24:n laajenemista. Kanin ATG:tä käytettiin Burtin et al.18:n suurimmassa tutkimuksessa.

(Huomaa, että viitenumerot löytyvät protokollan sivuilta 25-26.)