Kísérleti tanulmány az őssejt-transzplantációról refrakter Crohn-betegségben szenvedő gyermekek és fiatal felnőttek számára.

A Crohn-betegség (CD) egy immunológiailag közvetített krónikus betegség, amely visszaeső és remissziós lefolyású, és leggyakrabban a 2. vagy 3. évtizedben jelentkezik, és egész életen át tartó egészség- és életminőség-károsodást okoz. A súlyos betegségek klinikai kezelésének alapja a gyulladásgátló szerek, például az 5-aminoszalicilátok és az immunszuppresszív gyógyszerek, például a kortikoszteroidok és az újabb anti-TNF antitestek, például az infliximab kombinációja. Jelenleg egyik gyógyszer sem gyógyító hatású, és a betegek egy releváns alcsoportja ellenáll a sok ilyen farmakológiai megközelítésnek.

Immunoablatív kezelést, majd autológ őssejtmentést (Autológ HSCT) próbáltak ki ebben a refrakter betegcsoportban sikeres eredménnyel. Az autológ HSCT hatékony ebben az autoimmun környezetben az effektor/memória T-sejt klónok kiirtása révén, a preparatív kezelésben használt gyógyszerek közvetlen immunablatív hatása miatt; azáltal, hogy az immunrendszer visszaállításához vezet, a bejuttatott őssejtekből származó T-sejtek klónjai nem váltanak ki autoimmun választ, és toleránsak a „saját” antigénekkel szemben, valamint a T-szabályozó sejtek (Treg, CD4+CD25+) fokozásával FOXP3+ vagy CD8+ FOXP3+) a citokin mileu transzplantáció során bekövetkezett változása révén. A tregek megnövekedett populációja korlátozza az önreaktív effektor T-sejtek aktivitását.

Ezt a kísérleti vizsgálatot arra tervezték, hogy a korábban publikált, autológ HSCT-vel végzett felnőttkori tanulmányok sikerét kihasználja refrakter CD-ben, azzal a céllal, hogy megerősítse a HSCT és a transzplantáció utáni ciklofoszfamid megvalósíthatóságát, biztonságosságát és hatásosságát, amikor HSCT-t adnak gyermekgyógyászati ​​és fiatal betegeknél. felnőttek.

Mivel a transzplantáció utáni ciklofoszfamiddal végzett immunablatív terápia ezen kombinációját nem vizsgálták alaposan CD-s gyermekeknél, ezért a transzplantációval kapcsolatos mortalitást (TRM) és a súlyos toxicitást (>3. fokozatú toxicitás az NCI kritériumai szerint) 100 napig ellenőrizni fogják. - Túlzott toxicitás vagy TRM (>10%) esetén a transzplantációt minden betegnél be kell tartani. A HSCT után 1 évig klinikai értékeléseket végeznek a betegség aktivitására és a szteroidmentes remissziós időszakra vonatkozóan, hogy értékeljék az eljárás „klinikai hatékonyságát”.

A kísérlet fő célja az előzetes biztonsági adatok előállítása, amelyek megerősítik az autológ HSCT megvalósíthatóságát és előnyeit refrakter CD-ben szenvedő gyermekek és fiatal felnőttek esetében.

Dizájnt tanulni:

Ez egy egyágú, kísérleti tanulmány, amelynek célja az autológ őssejtek felhasználásával végzett hematopoietikus őssejt-transzplantáció (HSCT) és a transzplantáció utáni ciklofoszfamid adagolásával végzett immunoabláció megvalósíthatóságának, biztonságosságának és előnyeinek becslése refrakter Crohn-betegségben (CD) szenvedő gyermekek és fiatal felnőttek számára. ). A vizsgálati populáció súlyos és refrakter Crohn-betegségben szenvedő betegekből áll, akik életkoruk ≥10 és ≤ 30 év.

Célok:

Az elsődleges célkítűzés:

A HSCT-vel végzett immunoabláció és a ciklofoszfamid poszt-HSCT-infúzió megvalósíthatóságának és toxicitásának meghatározása refrakter Crohn-betegségben (CD) szenvedő gyermekeknél és fiatal felnőtteknél. A HSCT-t követő első 100 napon belüli elhalálozást (transzplantációval kapcsolatos mortalitás, TRM) és súlyos nem hematológiai toxicitást (≥ 3. fokozatú toxicitás; NCI toxicitási kritériumok 4.0-s verziója) monitorozni kell, hogy megfeleljen ennek a végpontnak.

Másodlagos célok:

A másodlagos célok a HSCT-vel kapcsolatos szövődmények előfordulásának értékelése és a válasz értékelése. Ezek tartalmazzák:

1. A vírus reaktivációinak gyakorisága - CMV és EBV
2. Invazív gombás fertőzések előfordulása
3. Immunrekonstitúció HSCT limfocita szubpopulációk (CD3, CD4, CD8 és CD19 sejtek abszolút száma), immunglobulinszintek (IgG) és CD4+ CD25+ CD127+ szabályozó T-sejtek (Treg) populációi után a +30., +60., +100. napon, +180. napon és évente a HSCT után.
4. Értékelje a HSCT hatékonyságát és hasznát ebben a populációban a HSCT után 1 évvel, a CD klinikai aktivitásának sorozatos értékelésével, a betegség súlyosság-CDAI pontszámának és a szteroidmentes remisszió időtartamának értékelésével.

Hipotézisek:

Elsődleges: A HSCT és a transzplantáció utáni ciklofoszfamid kezelési rend jól tolerálható, elfogadható toxicitás mellett, és <10% transzplantációval kapcsolatos mortalitáshoz (TRM) fog vezetni.

Háttér és indoklás:

A Crohn-betegség (CD) egy immunológiailag közvetített, ismeretlen etiológiájú krónikus betegség, amelyet valószínűleg a bélbaktériumok vagy azok antigénjei által okozott expozíció vált ki, ami túlzott 1-es típusú T helper (TH-1) által közvetített krónikus gyomor-bélrendszeri gyulladáshoz vezet. (GI) traktus 1. A Crohn-betegség egy visszaeső és remissziós rendellenesség, amely leggyakrabban a 2. vagy 3. évtizedben jelentkezik, és egész életen át tartó egészségromlást és életminőség-károsodást okoz.

Az alkalmazott terápiától függetlenül néhány beteg súlyosan megbetegszik aktív betegségben, miután több terápiás lehetőséget kimerítettek. Ezenkívül a refrakter betegségben szenvedő betegek étkezési képtelenségtől, gyakori hányingertől, hányástól, hasmenéstől, alultápláltságtól, növekedési retardációtól, fisztulák képződésétől, hasi fájdalomtól és pszichés szorongástól, ileostomiától vagy kolosztómiától, valamint több műtéttől szenvednek, amelyek rövid bélszindrómához vezethetnek. , súlyosan befolyásolja az életminőséget. Bár nem jól jellemezhető, határozott túlzott mortalitás tapasztalható ebben a betegcsoportban 3,4.

A refrakter CD-ben szenvedő betegek halálozási aránya magasabb a normál populációhoz képest (kockázati arány 1,73); de a halálesetek általában műtéti szövődményekhez, májbetegségekhez, fertőzésekhez és bélrákhoz kapcsolódnak a hosszú távú túlélőknél 5. Annak ellenére, hogy az általános mortalitás ebben a betegcsoportban alacsony, jelentős morbiditástól, kortikoszteroid mellékhatásoktól és rossz életminőségtől szenvednek, és a refrakter betegségben szenvedő betegek 50%-a sebészeti beavatkozásra (ileostomia, colostomia) szorul, ami tovább befolyásolja a szövődmények arányát. 2,3.

Számos gyógyszert alkalmaztak a CD tüneteinek leküzdésére, de jelenleg egyetlen gyógyszer sem gyógyítható, és a betegek egy jelentős csoportja ellenáll számos farmakológiai megközelítésnek. immunmodulátorok, potenciális kockázatokkal járhatnak. A klinikai kezelés alapját a gyulladásgátló szerek, például az 5-aminoszalicilátok és az immunszuppresszív gyógyszerek, például a kortikoszteroidok kombinációja képezi4. A súlyos refrakter betegségben szenvedő betegek többségét tumor nekrózis faktor (TNF) elleni antitestekkel, például infliximabbal (Remicade) kezelik, de korlátozott lehetőségek állnak rendelkezésre olyan betegek számára, akik nem reagáltak az anti-TNF-terápiára7. A CD-ben szenvedő betegek körülbelül 40%-ánál jelentkeznek elviselhetetlen mellékhatások, vagy nem reagálnak az anti-TNF-terápiára, ezért a betegek ezen alcsoportjának jelentős populációja nagyon korlátozottak 8.

Néhány tünet kontrollálható hosszan tartó szteroidokkal, de a folyamatos szteroidhasználatnak számos ismert hosszú távú hatása van – izomvesztés, osteopenia, szürkehályog és cushingoid habitus. E betegek többsége más kísérleti I/II. fázisú gyógyszerkísérletekben vesz részt, vagy sebészeti beavatkozáshoz folyamodik a tünetek szabályozására. A sebészeti megközelítés (a gyulladt bélszakasz részleges reszekciója ileo-colostomiával) egy lehetőség, de fertőzési kockázattal, pszichoszociális és kozmetikai problémákkal, valamint a rövid bél szindróma miatti megnövekedett morbiditással jár, különösen fiatal felnőtteknél. A megnövekedett mortalitás a sebészeti beavatkozásokhoz is kapcsolódik 2,3.

Ezért minden olyan beavatkozás előnyös lehet, amely elkerüli a műtétet vagy a hosszú távú kortikoszteroidokat fiatal felnőtteknél. Tekintettel arra, hogy a hematopoietikus őssejt-transzplantáció (HSCT) értékes volt más autoimmun betegségekben, amelyeket az immuntolerancia elvesztése és/vagy a TH-1 domináns immunválasz jellemez, lehetséges, hogy ezek az eljárások értékesek lehetnek a CD 9 esetében, 10. Az autológ transzplantáció azért is hasznos lehet, mert a szervezet megtisztítása az elkötelezett limfocita klónoktól visszaállíthatja a beteget a status quo ante állapotába, amikor hajlamos a CD-re, de nem szenved benne.

A HSCT indoklása CD-re

A HSCT előnyt jelenthet az autoimmun betegségekben:

1. Az effektor/memória T-sejt klónok felszámolása a preparatív kezelésben alkalmazott gyógyszerek közvetlen immunoablatív hatása miatt.
2. Immun-reset: a T-sejtek infúzióval bevitt őssejtekből származó klónjai nem váltanak ki autoimmun választ, és toleránsak a „saját” antigénekkel szemben.
3. A T szabályozó sejtek (Treg, CD4+CD25+FOXP3+ vagy CD8+ FOXP3+) felszabályozása - a citokin mileu változásával a transzplantáció során. A tregek megnövekedett populációja korlátozza az önreaktív effektor T-sejtek aktivitását.
4. A bélnyálkahártyába be nem kötött őssejtek beültetése a nyálkahártya közvetlen gyógyulásához vezethet.

A HSCT hatékonyságának bizonyítéka Crohn-betegségben A kezdeti megfigyeléseket Crohn-betegségben és rosszindulatú hematológiai daganatokban szenvedő betegeknél végezték. Azoknál a betegeknél, akiknél hematológiai rosszindulatú daganat miatt HSCT-t végeztek, a Crohn-betegség remissziója volt 12.

Számos tanulmány számolt be olyan Crohn-betegségben szenvedő betegek klinikai lefolyásáról, akik egy másik állapot miatt autológ transzplantációt kaptak. A legérdekesebb talán egy olyan betegre vonatkozott, akinél 9 évesen jelentkeztek a tünetek, akinél 4 évvel később Crohn-betegséget diagnosztizáltak, és aki a következő 7 évben jelentős kezelést igényelt13. A non-Hodgkin-limfóma miatt végzett autológ őssejt-transzplantációt követően arról számoltak be, hogy a következő 7 évben nem volt klinikai vagy laboratóriumi bizonyíték a Crohn-betegség kiújulására. Egy másik jelentett Crohn-betegségben diffúz pan colitis volt a transzplantáció előtt, és tünetmentes volt (de gyulladásos volt) az endoszkópia során 3 évvel később 14. Egy másik beteg, aki 2 évig tünetmentes Crohn-betegségben szenvedett és műtéten esett át, 5 évvel a transzplantáció után mentes volt a betegségtől. A szisztematikus kolonoszkópiás értékelés kezdetben tartós szubklinikai gyulladást mutatott, progresszív kiürüléssel. A Vanderbiltnél nem rokon donorátültetést végeztünk egy AML-ben és Crohn-betegségben szenvedő betegnél. Jelenleg 10 évvel a transzplantáció után nincs Crohn-betegség tünetei.

HSCT kifejezetten Crohn-betegségre:

A Crohn-betegség miatti őssejt-transzplantációról szóló első jelentés a chicagói 15-ös csoport 2 betegére vonatkozott. Mindkét kezdeti esetben a Crohn-betegség aktivitási indexe több mint 250 volt (normális tartomány <150, kóros tartomány 220-600), az infliximab-kezelés ellenére. Mindkét betegnél perifériás vér őssejteket (PBSC) mobilizáltunk ciklofoszfamid és granulocita kolónia stimuláló faktor (G-CSF) felhasználásával, amelyet ex vivo CD 34+ szelekcióval dúsítottak. Ciklofoszfamidot és antithyomcyta globulint (ATG) használtak az immunrendszer kondicionálására a transzplantáció előtt. Az első beteg egy 22 éves nő volt, akinek a kórelőzményében jobb oldali hemicolectomián esett át súlyos ileocolikus Crohn-betegség, amely kezelhetetlen hasmenést okozott napi 25 bélműködéssel, fisztulával és anális anális szepszissel. A második egy 16 éves fiú volt, aki 6 éve rosszul volt, szondáztatásra volt szüksége, és metotrexátot, 6-merkaptopurint és 5 amino-aciklusavat kapott Crohn colitisben. Mindkét esetben a transzplantációt követően a hasmenés megszűnt, és a Crohn-betegség aktivitási indexe normalizálódott. Az első betegnél a hemoglobin emelkedett, míg a másodiknál ​​kissé a normál alatti szinten maradt. A transzplantáció utáni CRP a normál határokon belül volt, és az albumin normális maradt vagy azzá vált. Ezeket az eseteket a betegség aktivitásának kiterjedt kolonoszkópiás bizonyítéka kísérte. A transzplantáció előtt mindkét esetben súlyosan aktív Crohn-betegség volt, macskakövességgel, repedésekkel és mély fekélyekkel. Az átültetést követően a bél abnormális maradt, bár a változások sokkal triviálisabbak voltak, csak a felületes eróziókkal.

Oyama és munkatársai autológ HSCT-ről számoltak be 12, súlyosan refrakter Crohn-betegségben szenvedő, átlagos életkora 27 (15-38) betegnél. A kondicionáló séma ciklofoszfamidból (200 mg/kg) és ló ATG-ből (90 mg/kg) állt. 12 beteg közül 11 tartós remisszióba lépett, amelyet a CDAI < 150 határoz meg. A medián 18,5 hónapos követés után (7-37 hónapos tartomány) csak egy betegnél jelentkezett az aktív CD kiújulása, amely 15 hónappal a HSCT után következett be.

Hasselbatt és munkatársai 12 autológ HSCT-betegről (24-50 évesek) számoltak be refrakter Crohn-betegségben, nagy dózisú ciklofoszfamiddal (200 mg/kg) ATG 17 nélkül. A mobilizációs kemoterápiát követő PBSC begyűjtés 11/12 betegnél volt sikeres, és klinikai vizsgálatot eredményezett. és endoszkópos javulás 7/12 betegnél. Az ezt követő kondicionálást és autoPBSCT-t kilenc betegen végezték el, és viszonylag jól tolerálták. Ezek közül öt beteg ért el klinikai és endoszkópos remissziót az autoPBSCT után 6 hónapon belül. Az utánkövetés során azonban 7/9 betegnél fordult elő relapszus, de a betegség aktivitását alacsony dózisú kortikoszteroidokkal és hagyományos immunszuppresszív terápiával lehetett kontrollálni.

2010-ben Burt és munkatársai autológ HSCT-ről számoltak be 24, 24 éves átlagéletkorú (15-52 év közötti) betegnél, akik anti-TNF-re refrakter Crohn-betegségben szenvedtek 18. Őssejteket mobilizáltak a perifériás vérből ciklofoszfamid (2,0 g/m2) és G-CSF (10 ug/ttkg/nap), ex vivo CD34 szelekcióval dúsítva, és ciklofoszfamiddal (200 mg/kg) és ló antitimocita globulinnal (ATG, 90 mg/kg) vagy nyúl ATG-vel történő immunszuppresszív kondicionálás után újra beadva. 6 mg/kg). A 24 beteg közül tizennyolc 5 vagy több évvel a transzplantáció után van. Minden beteg remisszióba került, ha a CDAI 150-nél kisebb volt. A klinikai relapszusmentes túlélés százalékos aránya, amelyet a transzplantáció utáni CD-s gyógyászati ​​kezelés újraindításától mentes százalékban határoztak meg: 91% 1 év után, 63% 2 év után, 57% 3 év után, 39% 4 év után és 19% 5 éves korban. évek.

A remisszióban lévő (CDAI < 150), szteroid- vagy gyógyszermentes betegek százalékos aránya a transzplantáció utáni bármely értékelési intervallumban több mint 5 évvel a transzplantáció után 70%, 80% és 6% felett maradt.

Szabályozó T-sejtek (Treg-sejtek) és autoimmun betegségek:

A szabályozó T-sejtek (Treg-sejtek) szerepet játszanak az immunválaszok elnyomásában és a tolerancia fenntartásában 19,20. A CD4+CD25+FOXP3+ T-sejtek (T regs) százalékos aránya szignifikánsan csökkent az olyan autoimmun betegségekben szenvedő betegeknél, mint az SLE és az 1-es típusú cukorbetegség 20. Ezenkívül a Treg átvitele megakadályozhatja az autoimmun fenotípust, amely a Treg kimerülése után alakul ki állatmodellekben.

Az autoimmun betegségek HSCT során a Treg populáció növekedése korrelál a remisszió indukciójával. Zhang és munkatársai kimutatták, hogy a HSCT egy újonnan generált Treg-sejtek populációjához vezet, amely fenntartja a betegek valódi immunológiai remisszióját 21.

Burt és munkatársai a Treg-sejtek szerepét is értékelték néhány betegüknél, akiknél HSCT-t végeztek CD miatt. A HSCT előtt a Treg sejtek átlagos százaléka szignifikánsan alacsony volt a CD-s betegekben (2,62% ± 2,01%), összehasonlítva a normál önkéntesekkel (3,86% ± 1,67%). A Treg százalékának erőteljes növekedését figyelték meg a HSCT után, de ez nem volt tartós, és hozzájárulhatott a relapszusokhoz 18. Ezért van klinikai bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a Treg populáció tartós növekedése fenntarthatja a remissziót az autoimmun betegségben szenvedő betegeknél.

A javasolt tanulmány indoklása:

Ez a kísérleti tanulmány arra szolgál, hogy megbecsülje a HSCT megvalósíthatóságát és a posztHSCT ciklofoszfamid infúziók biztonságosságát olyan refrakter betegségben szenvedő betegeknél, akik nem reagáltak az Infliximab/és vagy más immunszuppresszív szerekre. Ezt egy kis kísérleti tanulmánynak tervezték, beépített „leállási szabályokkal” túlzott toxicitás vagy haláleset esetén.

Az immunablatív kezelés indoklása:

A CY indoklása a mobilizációhoz: A ciklofoszfamidot (CY) a perifériás őssejtek mobilizálására és a HSCT előtti immunablációra fogják használni. A CY-t hagyományosan mobilizálásra használják minden HSCT-ben, refrakter CD esetében.

A transzplantáció utáni ciklofoszfamid (CY) indoklása – A közelmúltban John Hopkins úttörő szerepet játszott a transzplantáció utáni CY használatában, és nagyon hatékony GVHD-profilaxisnak bizonyult olyan betegeknél, akiknél hematológiai rosszindulatú daganatok miatt HSCT-t végeznek, még akkor is, ha a HLA nem illeszkedik és haploidentikus. adományozók. A CY transzplantáció utáni bejuttatása lehetővé teszi a proliferáló allo-reaktív T-sejtek hatékony delécióját, amelyek GVHD-t okoznak anélkül, hogy növelnék a kezelési rend toxicitását 22. A Hopkins-csoport egy közelmúltbeli tanulmányában a transzplantáció utáni ciklofoszfamidot sikeresen alkalmazták sarlósejtes betegségben szenvedő betegeknél, akiknél toxicitás nélküli haploidentikus csontvelő-transzplantációt hajtottak végre.

Egyes tanulmányok CD34+ őssejt szelekciót végeztek, hogy megszabaduljanak az összes immunreaktív T-sejt klóntól, és tisztított CD34+ infúziókat használnak az immunrendszer regenerálására 18. Ezzel a megközelítéssel a probléma a transzplantáció utáni késleltetett immunrendszer helyreállítása és a fertőzések gyakoribb előfordulása.

Az európai vizsgálatok során nem manipulált perifériás vér őssejteket (PBSC) használtak infúzióként (T-sejt-kiürülés vagy CD34+ szelekció nélkül) az SCT-hez autoimmun betegségekben 23. Mivel a perifériás őssejtek ugyanazokat a T-sejt-klónokat tartalmazzák, amelyek immunreaktívak, és a donor őssejtekkel együtt infúzióban vannak beadva nem T-sejt-kimerült infúzióban, ez lehet az egyik oka a T-sejttel teli, eddig elvégzett HSCT visszaesésének. CD-hez.

Ezért a fent említett problémák leküzdésére javasoljuk, hogy nem manipulált PBSC-ket használjunk, de két adag CY pre- és két adag utólagos őssejt-infúziót adjunk az autológ infúzióban jelenlévő immunreaktív T-sejt klónok hatékony kimerítésére. és ezért csökkenti a visszaesések előfordulását. A CY összdózisa változatlan marad (200 mg/kg), ezért nem növeli a kezelési rend toxicitását, de az immunreaktív klónok hatékonyabb kimerüléséhez vezethet, elkerülve a költséges in vitro kezelést. T-sejt-kiürülés/CD34+ szelekció.

Ezenkívül a CY az összes T-sejt alcsoport tartós kimerülését okozza, de a CD4+ CD25- alcsoportok mélyebb kimerülését, ami a CD4+CD25+ sejtek relatív feldúsulását eredményezi, amit a transzplantáció utáni ciklofoszfamid felhasználásával remélünk bővíteni.

A Rabbit-ATG (Thymoglobulin, Genzyme Corp, Cambridge, MA) indoklása: hatékony immunablációra és az őssejt-infúziót követő in vivo T-sejt-kimerülésre is felhasználják. Rabbit ATG-t fognak használni, mivel kimutatták, hogy ez elősegíti a funkcionális Tregs in vitro 24 terjedését. Nyúl ATG-t használtak Burt és munkatársai 18 legnagyobb tanulmányában.

(Kérjük, vegye figyelembe, hogy a hivatkozási számok a jegyzőkönyv 25-26. oldalán találhatók.)