リツキシマブの断続的投与による ANCA 血管炎寛解の維持 (MAINTANCAVAS)

抗好中球細胞質自己抗体 (ANCA) 血管炎は、プロテイナーゼ 3 (PR3) またはミエロペルオキシダーゼ (MPO) に対する病原性自己抗体によって引き起こされる小血管の炎症を特徴とする全身性自己免疫疾患です。 免疫抑制療法は寛解をもたらす可能性があります。しかし、多くの患者が再発し、追加の損傷が発生します。

リツキシマブは、B リンパ球 (B 細胞) の表面にある CD20 に対するヒト化マウスモノクローナル抗体で、B 細胞の枯渇に効果的です。 RAVE 試験と RITUXVAS 試験では、シクロホスファミドやステロイドと同様に、ANCA 血管炎の寛解導入にステロイドを併用したリツキシマブの有効性が示されました。 リツキシマブは現在、ANCA 血管炎の寛解導入療法として FDA の承認を受けています。 ANCA 血管炎の寛解を早期に誘導するための抗 B 細胞療法の有用性は、ANCA が in vitro および in vivo で病原性であることを考えると、驚くべきことではありません。 多くの患者の寛解がリツキシマブの 1 回の寛解導入コースでは持続しないことは明らかであり、B 細胞の再増殖後に再発することが多く、リツキシマブの予定された連続投与が寛解の持続につながる可能性があることを示唆しています。

有望な結果が得られるにもかかわらず、リツキシマブは感染性合併症や好中球減少症の遅発性発症など、多くの有害事象とも関連しています 5, 15。 さらに、長時間にわたる継続的な B 細胞の枯渇の合併症は不明です。 この分野の主な目標の 1 つは、病気の再発のリスクが治療関連の有害事象のリスクを上回る患者の亜集団でのみ長期 B 細胞枯渇を利用することです。

ANCA力価の上昇とB細胞の再構成は、リツキシマブによる治療後の切迫した疾患再発の有望なバイオマーカーです4-6

寛解を長期的に維持するための理想的な治療戦略を決定するには、前向きかつ縦断的な臨床試験が必要です。 B細胞の戻りと血清学的ANCAフレアに基づいて、断続的なリツキシマブ投与を比較することを提案します

研究デザインは、18 歳での無再発寛解によって決定される ANCA 血管炎患者の最良の無再発生存期間を提供する寛解戦略の最適な維持を評価するための、非盲検、単一施設、無作為化、および 2 群対照試験です。入学から24ヶ月と36ヶ月。 治験責任医師は、リツキシマブによる継続的な B 細胞の枯渇が最低 2 年間続く ANCA 血管炎の 200 人の被験者を登録し、次の 2 つのアームのいずれかに無作為に割り付けようとしています。

1. B細胞の回復時にリツキシマブを再投与することによる断続的なB細胞の枯渇：被験者は、定期的にスケジュールされた6か月ごとのリツキシマブの投与を受けず、代わりにリツキシマブ1000 mg IV x 2回の投与（2〜3週間間隔）を1回受け取ります末梢 B 細胞の回復 (≥ 10 B 細胞/mm3)。 その後、このサイクルが再開されます。 被験者は3か月ごとにクリニックで診察を受けます。
2. リツキシマブの連続投与を維持し、ANCA 力価が有意に上昇した場合に再投与します。MPO の場合、有意な増加は、ANCA 力価が 5 倍上昇し、アッセイのカットオフ値の 4 倍を超えるレベルとして定義されます。 PR3 の場合、有意な上昇は、ANCA 力価がアッセイのカットオフの少なくとも 2 倍のレベルまで 4 倍上昇することとして定義されます。 被験者は、リツキシマブの6か月ごとの定期的な投与を受けず、代わりに3か月ごとに監視されます。 ANCA力価の有意な増加を維持している被験者は、リツキシマブ1000mg IV x 2回の投与を約2〜3週間間隔で受けます。 ANCA 力価がベースラインの 2 倍、指定された閾値 (PR3 のアッセイのカットオフ値および MPO のカットオフ値の 4 倍) を超えたままである場合、被験者はリツキシマブ 1000mg IV を 6 か月ごとに最大 2 回受け続けます。この時点で、新しいベースライン ANCA 力価が確立され、サイクルが再開されます。