腹腔鏡下半結腸切除術用 TQL ブロック

毎年 350 人の患者が、ロスキレのジーランド大学病院で結腸直腸癌のために手術を受けています。 大多数の患者は、結腸の一部を切除する、いわゆる半結腸切除術を受けなければなりません。 手術の大部分は、低侵襲の腹腔鏡検査技術を使用して行われ、ボウル吻合は手で播種するか、ホッチキスで留めます。 この処置は、患者を睡眠状態に保つためにプロポフォールとレミフェンタニルの連続静脈内 (iv.) 注入を使用して、患者を全身麻酔下で行う。 術後の疼痛管理として、患者は IV を受けます。パラセタモール、ＩＶ．スフェンタニル（手術の30分前）および局所浸潤。

麻酔後ケア ユニット (PACU) では、患者には疼痛管理としてパラセタモールとモルヒネが提供されます。 2016 年から 2017 年にかけて、ロスキレのジーランド大学病院で半結腸切除術を受けた 60 人の患者を対象とした観察的前向き調査では、患者が前述のように集学的鎮痛レジメンを受けているにもかかわらず、最初の 24 時間にかなりの量のオピオイドが投与されていることが示されました。手術後;すなわち、51.91 mg ± 36.22 mg (平均値 ± SD) の経口モルヒネ当量。 患者の 65% が PACU でオピオイドを受け取ります。 PACU での最大疼痛スコアは、0 ～ 10 の数値評価尺度を使用して 3.28 ± 2.65 (平均 ± SD) として登録されます。 したがって、手術後のオピオイドの使用には改善と削減の余地があることは明らかです。 このように、明確に定義された調査課題があります。

手術手技:

手順は、標準的な 4 ポート腹腔鏡またはロボット支援技術として実行され、血管の最初の解剖アプローチを使用します。 中結腸完全切除の原則は、標準的な手順です。 摘出部位は、上部横切開による右側および横行結腸用であり、ファンネンスティール切開による左側および直腸用である。

麻酔と術後疼痛管理：

腹腔鏡下結腸半切除術は、患者を全身麻酔下で行います。 手術が終了すると、外科医は腹腔鏡ポートの入り口に局所浸潤を注入します。 覚醒の約 30 分前に、麻酔看護師が注射を行います。 スフェンタニル（合成モルヒネ）、多くの場合、約 0.3 μg/kg および 1g の iv。 パラセタモール。 PACU では、看護師が iv を管理します。 必要に応じて、モルヒネ、スフェンタニル、または経口モルヒネ。 術後の疼痛管理は、必要に応じてモルヒネが投与される外科病棟で継続されます。 パラセタモール1g×4日を退院まで投与。

現在の治療の副作用:

モルヒネの使用は、吐き気や嘔吐、ボウル麻痺、尿閉、睡眠障害、呼吸抑制などの重篤な副作用を引き起こす可能性があります. これらの副作用は、手術後の動員を遅らせ、合併症のリスクを高め、最悪の場合、致命的になる可能性があります.

最近の研究では、手術と癌転移の発生に関連する免疫反応とストレス関連反応との関連性が示されています。 低侵襲手術技術である腹腔鏡手術と開腹手術が術後の免疫応答を改善することがすでに示されています。 最近のメタアナリシスは、周術期の局所麻酔/鎮痛が癌患者の生存率を改善することを示しており、これは外科的ストレス反応の減少による転移の減少に関連している可能性があります。 これは、オピオイドを節約する疼痛管理を提供することには複数の利点があり、手術に関連するストレス反応も軽減することを示しています. 短期的な利点は、術後のオピオイド消費量、オピオイド関連の副作用、および術後の疼痛スコアの減少であり、おそらく癌の再発が少ないという長期的な利点です。

超音波ガイド下神経ブロック：

現在の治療に関連する副作用に関しては、術後の痛みを管理し、同時に外科的ストレスを軽減するための新しい技術を開発することが最大の関心事でした. 准教授であり、麻酔科および集中治療科の研究責任者である Jens Børglum は、他の国際的な末梢神経ブロックの専門家と協力して、死体研究と臨床無作為化研究の両方で説明されているいくつかの異なる腹部神経ブロックを開発しました。 この研究で特に興味深いのは、局所麻酔を使用した超音波誘導 (USG) シングルショット神経ブロックである Transmuscular Quadratus Lumborum (TQL) ブロックで、腹壁全体と内臓、および後腹膜領域を麻酔するように設計されています。 視覚的なガイダンスとして超音波を使用することで、局所麻酔薬の正しい配置の追加の安全性と保証が提供されます。 TQL ブロックは、最近の死体研究といくつかの査読記事で説明されています。 経皮ネフロ砕石術および帝王切開に TQL ブロックを使用した他の 2 つの臨床試験があります (Eudra-CT 2016-004594-41/2015-004770-16)。 これらの試験はどちらも患者の参加を終了しており、予備的なデータ分析では、術後の疼痛管理と積極的な TQL ブロックによる早期動員の大幅な改善が明確に示されており、有害事象は記録されていません。

腹腔鏡下腹部手術による痛みは、外科的切開、腹壁全体と壁側腹膜の膨張、および結腸の牽引/応力の両方のいくつかの場所から発生します。

腹壁の神経支配は、Th6-L1 からの脊髄神経の腹側枝に由来します。 肋間神経 (VII-XI) と肋骨下神経はすべて、側枝と前枝に分岐します。 腸骨下腹神経と腸骨鼠径神経は、腹壁の下部を支配します。 腹腔内臓器から生じる内臓痛;すなわち、結腸では、中枢神経系に入る前に胸部交感神経幹に参加するために、さまざまな神経を経由して移動します。 死体研究の結果は、TQL ブロックによる注射液の拡散が非常に良好であることを示しています。 この研究で注入された染料は、胸部傍脊椎空間および腸骨下腹神経および腸骨鼠径神経のT9までの胸部脊髄神経の腹側枝を着色するために広がっているだけではありません。注入物はまた広がり、胸部交感神経幹を着色した。 したがって、TQL ブロックは、結腸表面の切開や裂傷による痛みだけでなく、結腸自体や隣接する腹腔内の臓器や組織の痛みにも使用できる可能性があることを示しているようです。腹腔鏡下半結腸切除術を受けている患者。 死体研究はまた、腰部交感神経幹と腰神経叢が注入された色素によって影響を受けなかったことを示しています。 これらの結果は、歩行または腰椎交感神経切除の影響が最小限またはまったくないことを示唆しているようです。つまり、硬膜外法でよく見られるような低血圧や膀胱の機能不全はありません。 両方の調査結果は、研究者のパイロット研究からの臨床経験と一致し、実際には、最終決定されたばかりの前述の臨床試験からも一致します.

がんの進行と術中の免疫ストレス反応：

研究では、周術期の事象が転移形成と腫瘍増殖を誘発する可能性があることが示唆されています。 腫瘍細胞は手術中に血流に放出され、外科的ストレスが腫瘍細胞の遠隔組織への播種に適した環境を作り出す可能性があります。 これは、抗癌性細胞媒介性免疫応答の障害と組み合わされた前癌性カテコールアミン、プロスタグランジン、およびサイトカインのカスケードによって行われます。

最近まで、がん患者の麻酔管理への注目は限られていました。 周術期の麻酔管理における比較的小さな変化が、腫瘍の進行に多大な影響を与える可能性があります。 麻酔を最適化して外科的ストレス反応を軽減すると、周術期の転移形成が抑制されるため、がん患者の再発率と長期転帰が改善される可能性があります。 局所麻酔とアミド局所麻酔薬は、周術期に使用すると、プロスタグランジン、カテコールアミン、およびサイトカインの免疫学的嵐を静めることが疑われています。

目的: 治験責任医師は、オピオイドに関連する副作用を減らして、オピオイドを節約する麻酔の作成を支援したいと考えています。

したがって、治験責任医師は、TQL ブロックとプラセボの効果を比較する、無作為化、制御、二重盲検試験を実施したいと考えています。 この研究の目的は、結腸癌による腹腔鏡手術を受ける患者における TQL ブロックとプラセボの有効性を調査することです。

仮説は、両側 TQL ブロックにより、術後最初の 24 時間のオピオイド消費が大幅に減少し、数値評価尺度 (NRS) の疼痛スコア (0-10) とオピオイド関連の副作用が大幅に減少するというものです。

治験責任医師は、2 つのグループ間の免疫系への影響を実証するために、周術期に血液サンプルをさらに取得します。 血液サンプルと心拍変動の測定結果は、別の査読論文で報告されます。