TQL-Block für die laparoskopische Hemikolektomie

Jedes Jahr werden 350 Patienten wegen Darmkrebs am Zealand University Hospital in Roskilde operiert. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten muss ein Teil ihres Dickdarms entfernt werden, eine sogenannte Hemikolektomie. Die Mehrheit der Operationen wird unter Verwendung einer minimal-invasiven laparoskopischen Technik durchgeführt, bei der die Schalenanastomose entweder von Hand genäht oder geklammert wird. Das Verfahren wird durchgeführt, während der Patient unter Vollnarkose steht, wobei eine kontinuierliche intravenöse (iv.) Infusion von Propofol und Remifentanil verwendet wird, um den Patienten am Schlafen zu halten. Als postoperatives Schmerzmanagement erhalten die Patienten i.v. Paracetamol, iv. Sufentanil (30 Minuten vor der Operation) und lokale Wundinfiltration.

Auf der Postanästhesiestation (PACU) werden den Patienten Paracetamol und Morphin als Schmerzmittel angeboten. Eine beobachtende prospektive Umfrage von 2016-17 bei sechzig Patienten, die sich einer Hemikolektomie am Zealand University Hospital, Roskilde, unterzogen, hat gezeigt, dass, obwohl die Patienten wie beschrieben einem multimodalen Analgetikaschema unterzogen werden, während der ersten 24 Stunden eine erhebliche Menge an Opioiden verabreicht wird Nach der Operation; d.h. 51,91 mg ± 36,22 mg (Mittelwert ± Standardabweichung) an oralen Morphinäquivalenten. 65 Prozent der Patienten erhalten auf der PACU Opioide. Ihr maximaler Schmerzwert bei der PACU wird unter Verwendung einer numerischen Bewertungsskala von 0-10 als 3,28 ± 2,65 (Mittelwert ± Standardabweichung) registriert. Es ist also offensichtlich, dass es Raum für Verbesserungen und eine Reduzierung des Einsatzes von postoperativen Opioiden gibt. Es gibt also ein klar definiertes Forschungsproblem zu untersuchen.

Operationstechnik:

Das Verfahren wird als standardmäßige laparoskopische 4-Port- oder robotergestützte Technik mit einem Dissektionsansatz des Gefäßes zuerst durchgeführt. Die Prinzipien der vollständigen mesokolischen Exzision mit ist das Standardverfahren. Die Extraktionsstelle ist für die rechte Seite und das Querkolon durch einen oberen Querschnitt und für die linke Seite und das Rektum durch einen Pfannenstielschnitt.

Anästhesie und postoperative Schmerztherapie:

Die laparoskopische Hemikolektomie wird am Patienten unter Vollnarkose durchgeführt. Am Ende der Operation injiziert der Chirurg eine lokale Wundinfiltration in die laparoskopischen Porteingänge. Etwa 30 Minuten vor dem Auftauchen injiziert die Anästhesieschwester iv. Sufentanil (synthetisches Morphin), oft etwa 0,3 μg/kg und 1 g iv. Paracetamol. Auf der PACU wird eine Krankenschwester iv verabreichen. Morphin oder Sufentanil oder orales Morphin, falls erforderlich. Die postoperative Schmerzbehandlung wird auf der chirurgischen Station fortgesetzt, wo bei Bedarf Morphin verabreicht wird. Paracetamol 1 Gramm x 4 täglich wird bis zur Entlassung verabreicht.

Nebenwirkungen der derzeitigen Behandlung:

Die Verwendung von Morphin kann schwere Nebenwirkungen verursachen, darunter Übelkeit und Erbrechen, Darmlähmung, Harnverhalt, Schlafstörungen und Atemdepression. Diese Nebenwirkungen können die Mobilisierung nach der Operation verzögern, das Risiko von Komplikationen erhöhen und im schlimmsten Fall tödlich sein.

Neuere Forschungen weisen auf einen Zusammenhang zwischen immunologischen und stressbedingten Reaktionen in Bezug auf Operationen und der Entwicklung von Krebsmetastasen hin. Es wurde bereits gezeigt, dass eine minimal-invasive Operationstechnik, laparoskopische vs. offene Operation, die postoperative immunologische Reaktion verbessert. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigt, dass die perioperative Regionalanästhesie/Analgesie das Überleben von Krebspatienten verbessert, was mit einer Verringerung der Metastasierung aufgrund einer verringerten chirurgischen Stressreaktion in Zusammenhang gebracht werden kann. Dies deutet darauf hin, dass es mehrere Vorteile bietet, eine opioidsparende Schmerzbehandlung anzubieten, die auch die Stressreaktion im Zusammenhang mit der Operation reduziert. Der kurzfristige Vorteil ist eine Verringerung des postoperativen Opioidverbrauchs, der opioidbedingten Nebenwirkungen und des postoperativen Schmerzscores und möglicherweise ein langfristiger Vorteil von weniger Krebsrezidiven.

Ultraschallgesteuerte Nervenblockaden:

Im Hinblick auf die Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der aktuellen Behandlung war es von größtem Interesse, neue Techniken zur Behandlung postoperativer Schmerzen zu entwickeln und gleichzeitig den chirurgischen Stress zu reduzieren. Außerordentlicher Professor und Forschungsleiter an der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Jens Børglum, hat in Zusammenarbeit mit anderen internationalen Experten für periphere Nervenblockaden mehrere verschiedene abdominelle Nervenblockaden entwickelt, die sowohl in Leichen- als auch in klinischen randomisierten Studien beschrieben werden. Von besonderem Interesse für diese Studie ist der transmuskuläre Quadratus Lumborum(TQL)-Block, eine ultraschallgeführte (USG) Single-Shot-Nervenblockade mit örtlicher Betäubung, die zur Betäubung der gesamten Bauchdecke und Eingeweide sowie des retroperitonealen Bereichs entwickelt wurde. Die Verwendung von Ultraschall als visuelle Anleitung bietet zusätzliche Sicherheit und Versicherung für die korrekte Platzierung des Lokalanästhetikums. Der TQL-Block wird in einer aktuellen Leichenstudie und in mehreren Peer-Review-Artikeln beschrieben. Es gibt zwei weitere klinische Studien mit dem TQL-Block für die perkutane Nefro-Lithotripsie und für den Kaiserschnitt (Eudra-CT 2016-004594-41/2015-004770-16). Beide Studien haben den Patienteneinschluss beendet, und die vorläufige Datenanalyse hat eindeutig eine enorme Verbesserung der postoperativen Schmerzbehandlung und Frühmobilisierung mit den aktiven TQL-Blöcken gezeigt – ohne dass irgendwelche unerwünschten Ereignisse verzeichnet wurden.

Der Schmerz bei einer laparoskopischen Bauchoperation entsteht an mehreren Stellen, sowohl bei den chirurgischen Schnitten, dem Aufblähen der gesamten Bauchdecke und des parietalen Peritoneums als auch bei Traktion/Belastung des Dickdarms.

Die Innervation der Bauchwand geht von den ventralen Ästen der Spinalnerven von Th6-L1 aus. Die Interkostalnerven (VII-XI) und der Subkostalnerv verzweigen sich alle in einen seitlichen und einen vorderen Ast. Der N. iliohypogastricus und der N. ilioinguinalis innervieren den unteren Teil der Bauchwand. Der viszerale Schmerz, der von den intraperitonealen Organen ausgeht; d.h. Dickdarm, wandern über verschiedene Nerven, um sich dem thorakalen Sympathikus anzuschließen, bevor sie in das Zentralnervensystem gelangen. Die Ergebnisse der Leichenstudie zeigen eine sehr günstige Verteilung des Injektats mit dem TQL-Block. Der injizierte Farbstoff in dieser Studie breitet sich nicht nur aus, um die ventralen Äste der thorakalen Spinalnerven bis zu T9 im thorakalen paravertebralen Raum und den iliohypogastric und ilioinguinalen Nerv zu färben; das Injektat breitete sich auch aus, um den thorakalen sympathischen Stamm zu färben. Dies scheint also darauf hinzudeuten, dass der TQL-Block nicht nur zur Behandlung von Schmerzen durch Einschnitte und Risse oberflächlich zum Dickdarm verwendet werden kann, sondern auch für Schmerzen im Dickdarm selbst und in den angrenzenden intraperitonealen Organen und Strukturen, die davon betroffen sind Patienten, die sich einer laparoskopischen Hemikolektomie unterziehen. Die Leichenstudie hat auch gezeigt, dass der lumbale Sympathikus und der lumbale Plexus durch den injizierten Farbstoff nicht beeinträchtigt wurden. Diese Ergebnisse scheinen zu implizieren, dass es eine minimale oder keine Beeinträchtigung der Gehfähigkeit oder lumbalen Sympathektomie geben würde; d.h. keine Hypotonie oder Blasenfunktionsstörungen, wie sie oft bei der Epiduraltechnik beobachtet werden können. Beides Erkenntnisse, die sich mit den klinischen Erfahrungen aus den Pilotstudien der Prüfärzte und tatsächlich auch aus den oben genannten klinischen Studien, die gerade abgeschlossen wurden, decken.

Krebsprogression und die peroperative immunologische Stressantwort:

Studien legen nahe, dass Ereignisse in der perioperativen Phase Metastasenbildung und Tumorwachstum induzieren können. Tumorzellen werden während der Operation in den Blutstrom freigesetzt, und die chirurgische Belastung kann eine günstige Umgebung für die Ausbreitung von Tumorzellen in entferntes Gewebe schaffen. Dies wird durch eine Kaskade von pro-Krebs-Katecholaminen, Prostaglandinen und Zytokinen in Kombination mit einer beeinträchtigten, durch Anti-Krebs-Zellen vermittelten Immunantwort erreicht.

Bis vor kurzem war der Fokus auf das anästhetische Management von Krebspatienten begrenzt. Relativ kleine Änderungen im perioperativen Anästhesiemanagement können eine enorme Rolle bei der Tumorprogression spielen. Die Optimierung der Anästhesie zur Reduzierung der chirurgischen Stressreaktion könnte die Rezidivraten und die langfristigen Ergebnisse für Krebspatienten verbessern, indem die perioperative Metastasenbildung gehemmt wird. Regionalanästhetika und Amid-Lokalanästhetika stehen im Verdacht, den immunologischen Sturm von Prostaglandinen, Katecholaminen und Zytokinen zu beruhigen, wenn sie in der perioperativen Phase eingesetzt werden.

Ziel: Die Forscher wollen dazu beitragen, eine opioidsparende Anästhesie zu entwickeln und damit opioidbedingte Nebenwirkungen zu reduzieren.

Daher möchten die Prüfärzte eine randomisierte, kontrollierte und doppelblinde Studie durchführen, in der die Wirkung des TQL-Blocks mit Placebo verglichen wird. Das Ziel dieser Studie ist es, die Wirksamkeit des TQL-Blocks im Vergleich zu Placebo bei Patienten zu untersuchen, die sich einer laparoskopischen Operation aufgrund von Dickdarmkrebs unterziehen.

Die Hypothese ist, dass die bilaterale TQL-Blockade den Opioidkonsum während der ersten 24 postoperativen Stunden signifikant reduziert und den Schmerz-Score (0-10) der Numerical Rating Scale (NRS) sowie opioidbedingte Nebenwirkungen signifikant reduziert.

Die Ermittler werden außerdem in der perioperativen Phase Blutproben entnehmen, um Effekte auf das Immunsystem zwischen den beiden Gruppen nachzuweisen. Blutproben und Messergebnisse der Herzfrequenzvariabilität werden in separaten Peer-Review-Veröffentlichungen veröffentlicht.