Bloque TQL para hemicolectomía laparoscópica

Cada año, 350 pacientes se someten a cirugía por cáncer colorrectal en el Hospital Universitario de Zelanda, Roskilde. A la gran mayoría de los pacientes se les tiene que extirpar parte del colon, lo que se conoce como hemicolectomía. La mayoría de las cirugías se realizan mediante una técnica laparoscópica mínimamente invasiva en la que la anastomosis del cuenco se sutura a mano o se grapa. El procedimiento se realiza mientras el paciente está bajo anestesia general mediante una infusión intravenosa (iv) continua de propofol y remifentanilo para mantener al paciente dormido. Como manejo del dolor postoperatorio los pacientes reciben IV. paracetamol, i.v. sufentanilo (30 minutos antes de la cirugía) e infiltración local.

En la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) se ofrece a los pacientes paracetamol y morfina como tratamiento del dolor. Una encuesta prospectiva observacional de 2016-17 de sesenta pacientes que se sometieron a hemicolectomía en el Hospital Universitario de Zelanda, Roskilde, mostró que, aunque los pacientes están sujetos a un régimen analgésico multimodal como se describe, se administra una cantidad sustancial de opioides durante las primeras 24 horas. Post cirugía; es decir, 51,91 mg ± 36,22 mg (media ± DE) de equivalentes de morfina oral. El sesenta y cinco por ciento de los pacientes reciben opioides en la PACU. Se registra su puntuación máxima de dolor en la PACU, mediante una escala de calificación numérica de 0 a 10, como 3,28 ± 2,65 (media ± DE). Entonces, es obvio que hay margen de mejora y una reducción en el uso de opioides posoperatorios. Por lo tanto, hay un problema de investigación claramente definido para explorar.

Técnica quirúrgica:

El procedimiento se realiza como una técnica laparoscópica estándar de 4 puertos o asistida por robot con un abordaje de primera disección del vaso. Los principios de la escisión mesocólica completa con es el procedimiento estándar. El sitio de extracción es para el lado derecho y el colon transverso a través de una incisión transversa superior y para el lado izquierdo y el recto a través de una incisión pfannenstiel.

Anestesia y manejo del dolor postoperatorio:

La hemicolectomía laparoscópica se realiza con el paciente bajo anestesia general. Al finalizar la cirugía el cirujano inyecta infiltración local en las entradas del puerto laparoscópico. Alrededor de 30 minutos antes de la emergencia, la enfermera anestésica inyecta iv. sufentanilo (morfina sintética), a menudo alrededor de 0,3 μg/kg y 1 g de iv. paracetamol. En la PACU, una enfermera administrará iv. morfina o sufentanilo o morfina oral, cuando sea necesario. El manejo del dolor postoperatorio continúa en el quirófano, donde se administra morfina cuando es necesario. Se administra paracetamol 1 gramo x 4 diarios hasta el alta.

Efectos secundarios del tratamiento actual:

El uso de morfina puede causar efectos secundarios graves, como náuseas y vómitos, parálisis de los vasos, retención de orina, trastornos del sueño y depresión respiratoria. Estos efectos secundarios pueden retrasar la movilización después de la cirugía, aumentar el riesgo de complicaciones y, lo peor de todo, ser fatales.

Investigaciones recientes indican una conexión entre las reacciones inmunológicas y relacionadas con el estrés en relación con la cirugía y el desarrollo de metástasis del cáncer. Ya se ha demostrado que una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, laparoscópica versus cirugía abierta, mejora la respuesta inmunológica postoperatoria. Un metaanálisis reciente muestra que la anestesia/analgesia regional perioperatoria mejora la supervivencia en pacientes con cáncer, lo que puede estar relacionado con una reducción de la metástasis debido a una menor respuesta al estrés quirúrgico. Esto indica que existen múltiples ventajas al ofrecer un tratamiento del dolor que ahorra opioides y que también reduce la respuesta de estrés relacionada con la cirugía. La ventaja a corto plazo es una reducción en el consumo de opiáceos posoperatorios, los efectos secundarios relacionados con los opiáceos y la puntuación del dolor posoperatorio y posiblemente una ventaja a largo plazo de menos recurrencias del cáncer.

Bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido:

En cuanto a los efectos secundarios relacionados con el tratamiento actual, ha sido de sumo interés desarrollar nuevas técnicas para manejar el dolor postoperatorio y al mismo tiempo reducir el estrés quirúrgico. El profesor asociado y jefe de investigación del Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Jens Børglum, en colaboración con otros expertos internacionales en bloqueo de nervios periféricos, ha desarrollado varios bloqueos de nervios abdominales diferentes que se describen en estudios aleatorizados clínicos y cadavéricos. De interés específico para este estudio es el bloqueo Transmuscular Quadratus Lumborum (TQL), un bloqueo nervioso de un solo disparo guiado por ultrasonido (USG) que usa anestesia local, diseñado para anestesiar toda la pared abdominal y las vísceras y el área retroperitoneal. El uso de ultrasonido como guía visual brinda seguridad adicional y asegura la correcta colocación del anestésico local. El bloqueo TQL se describe en un estudio reciente de cadáveres y en varios artículos de revisión por pares. Existen otros dos ensayos clínicos que usan el bloqueo TQL para nefrolitotricia percutánea y para cesárea (Eudra-CT 2016-004594-41/2015-004770-16). Ambos ensayos terminaron con la inclusión de pacientes, y el análisis de datos preliminares mostró claramente una gran mejora en el manejo del dolor posoperatorio y la movilización temprana con los bloques TQL activos, sin que se registraran eventos adversos.

El dolor de la cirugía abdominal laparoscópica surge de varias localizaciones, tanto de las incisiones quirúrgicas, del inflado de toda la pared abdominal y del peritoneo parietal como de la tracción/esfuerzo del colon.

La inervación de la pared abdominal se origina en las ramas ventrales de los nervios espinales de Th6-L1. Los nervios intercostales (VII-XI) y el nervio subcostal se ramifican en una rama lateral y anterior. Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal inervan la parte inferior de la pared abdominal. El dolor visceral que surge de los órganos intraperitoneales; es decir, colon, viaja a través de diferentes nervios para unirse al tronco simpático torácico antes de ingresar al sistema nervioso central. Los resultados del estudio cadavérico muestran una distribución muy favorable del inyectado con el bloque TQL. El tinte inyectado en este estudio no solo se extiende para colorear las ramas ventrales de los nervios espinales torácicos hasta T9 en el espacio paravertebral torácico y el nervio iliohipogástrico e ilioinguinal; el inyectado también se extendió para colorear el tronco simpático torácico. Por lo tanto, esto parece indicar que el bloqueo TQL se puede usar para tratar no solo el dolor de las incisiones y los desgarros superficiales al colon, sino también el dolor del colon mismo y los órganos y estructuras intraperitoneales adyacentes, que se ven afectados en pacientes sometidos a hemicolectomía laparoscópica. El estudio cadavérico también ha demostrado que el tronco simpático lumbar y el plexo lumbar no se vieron afectados por el tinte inyectado. Estos resultados parecen implicar que habría una afectación mínima o nula de la deambulación o de la simpatectomía lumbar; es decir, sin hipotensión o vejiga disfuncional como a menudo se puede observar con la técnica epidural. Ambos hallazgos que coinciden con las experiencias clínicas de los estudios piloto de los investigadores y, de hecho, también con los ensayos clínicos antes mencionados que acaban de finalizar.

Progresión del cáncer y respuesta al estrés inmunológico perioperatorio:

Los estudios sugieren que los eventos en el período perioperatorio pueden inducir la formación de metástasis y el crecimiento del tumor. Las células tumorales se liberan al torrente sanguíneo durante la cirugía y el estrés quirúrgico puede crear un ambiente favorable para la diseminación de células tumorales en tejidos distantes. Esto se hace mediante una cascada de catecolaminas, prostaglandinas y citocinas procancerosas combinadas con una respuesta inmunitaria mediada por células anticancerosas deteriorada.

Hasta hace poco, el enfoque en el manejo anestésico de pacientes con cáncer ha sido limitado. Alteraciones relativamente pequeñas en el manejo anestésico perioperatorio pueden jugar un papel tremendo en la progresión del tumor. La optimización de la anestesia para reducir la respuesta al estrés quirúrgico podría mejorar las tasas de recurrencia y los resultados a largo plazo para los pacientes con cáncer al inhibir la formación de metástasis perioperatorias. Se sospecha que la anestesia regional y los anestésicos locales de amida calman la tormenta inmunológica de prostaglandinas, catecolaminas y citoquinas cuando se usan en la fase perioperatoria.

Objetivo: Los investigadores quieren ayudar a crear una anestesia que ahorre opioides, reduciendo así los efectos secundarios relacionados con los opioides.

Por lo tanto, los investigadores desean realizar un estudio aleatorizado, controlado y doble ciego, comparando el efecto del bloqueo TQL frente al placebo. El objetivo de este estudio es investigar la eficacia del bloqueo TQL frente a placebo en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica por cáncer de colon.

La hipótesis es que el bloqueo TQL bilateral reducirá significativamente el consumo de opioides durante las primeras 24 horas posoperatorias y reducirá significativamente la puntuación de dolor (0-10) de la escala de calificación numérica (NRS) y los efectos secundarios relacionados con los opioides.

Los investigadores obtendrán además muestras de sangre en el período perioperatorio para demostrar los efectos sobre el sistema inmunitario entre los dos grupos. Las muestras de sangre y los resultados de la medición de la variabilidad del ritmo cardíaco se informarán en publicaciones separadas revisadas por pares.