TQL-blok til laparoskopisk hemikolektomi

Hvert år bliver 350 patienter opereret på grund af tyktarmskræft på Sjællands Universitetshospital, Roskilde. Langt de fleste patienter skal have fjernet en del af deres tyktarm, en såkaldt hemikolektomi. Størstedelen af ​​operationerne udføres ved hjælp af en minimal invasiv laparoskopisk teknik, hvor skålanastomosen enten er håndsået eller hæftet. Indgrebet udføres, mens patienten er under generel anæstesi ved hjælp af en kontinuerlig intravenøs (iv.) infusion af propofol og remifentanil for at holde patienten i søvn. Som postoperativ smertebehandling modtager patienterne IV. paracetamol, IV. sufentanil (30 minutter før operation) og lokal infiltration.

På postanæstesiafdelingen (PACU) tilbydes patienterne paracetamol og morfin som smertebehandling. En observationel prospektiv undersøgelse fra 2016-17 af 60 patienter, der gennemgår hemikolektomi på Sjælland Universitetshospital, Roskilde, har vist, at selvom patienterne er udsat for et multimodalt analgetisk regime som beskrevet, bliver der givet en betydelig mængde opioider i løbet af det første døgn. efter operation; dvs. 51,91 mg ± 36,22 mg (gennemsnit ± SD) orale morfinækvivalenter. 65 procent af patienterne modtager opioider på PACU. Deres maksimale smertescore ved PACU registreres ved hjælp af en numerisk vurderingsskala på 0-10 som 3,28 ± 2,65 (middel ± SD). Så det er indlysende, at der er plads til forbedring og en reduktion i brugen af ​​postoperative opioider. Der er således et klart defineret forskningsproblem at udforske.

Kirurgisk teknik:

Proceduren udføres som en standard 4 port laparoskopisk eller robotassisteret teknik med en fartøjs første dissektionstilgang. Principperne for fuldstændig mesokolisk excision med er standardproceduren. Ekstraktionsstedet er for højre side og tværgående tyktarm gennem et øvre tværsnit og for venstre side og endetarm gennem et pfannenstiel-snit.

Anæstesi og postoperativ smertebehandling:

Den laparoskopiske hemikolektomi udføres med patienten i generel anæstesi. Når operationen slutter, injicerer kirurgen lokal infiltration i de laparoskopiske portindgange. Ca. 30 minutter før fremkomsten injicerer anæstesisygeplejersken iv. sufentanil (syntetisk morfin), ofte omkring 0,3 μg/kg og 1 g iv. paracetamol. På PACU vil en sygeplejerske administrere iv. morfin eller sufentanil eller oral morfin efter behov. Den postoperative smertebehandling fortsætter på kirurgisk afdeling, hvor der gives morfin efter behov. Paracetamol 1 gram x 4 dagligt indgives indtil udskrivelsen.

Bivirkninger af nuværende behandling:

Brugen af ​​morfin kan forårsage alvorlige bivirkninger, herunder kvalme og opkastning, skållammelse, urinretention, søvnforstyrrelser og respirationsdepression. Disse bivirkninger kan forsinke mobiliseringen efter operationen, øge risikoen for komplikationer og værst af alt være dødelig.

Nyere forskning peger på en sammenhæng mellem immunologiske og stressrelaterede reaktioner i relation til kirurgi og udvikling af cancermetastaser. Det er allerede blevet vist, at en minimal invasiv kirurgisk teknik, laparoskopisk vs. åben kirurgi, forbedrer det postoperative immunologiske respons. En nyere metaanalyse viser, at perioperativ regional anæstesi/analgesi forbedrer overlevelsen hos cancerpatienter, hvilket kan relateres til en reduktion af metastaser på grund af en reduceret kirurgisk stressrespons. Dette indikerer, at der er flere fordele ved at tilbyde en opioidbesparende smertebehandling, som også reducerer stressreaktionen i forbindelse med kirurgi. Den kortsigtede fordel er en reduktion i postoperativt opioidforbrug, opioidrelaterede bivirkninger og postoperativ smertescore og muligvis en langsigtet fordel af færre kræfttilbagefald.

Ultralydsstyrede nerveblokke:

Med hensyn til bivirkninger relateret til den nuværende behandling har det været af største interesse at udvikle nye teknikker til at håndtere postoperative smerter og samtidig reducere kirurgisk stress. Lektor og forskningsleder ved Institut for Anæstesiologi og Intensiv pleje, Jens Børglum, har i samarbejde med andre internationale perifere nerveblok-eksperter udviklet flere forskellige abdominale nerveblokke, der er beskrevet i både kadaveriske og kliniske randomiserede studier. Af specifik interesse for denne undersøgelse er Transmuscular Quadratus Lumborum(TQL)-blokken, en ultralydsstyret (USG) enkeltskudsnerveblok ved hjælp af lokalbedøvelse, designet til at bedøve hele abdominalvæggen og indvolde og det retroperitoneale område. Brug af ultralyd som visuel vejledning giver ekstra sikkerhed og sikring af korrekt placering af lokalbedøvelse. TQL-blokken er beskrevet i en nylig kadaverundersøgelse og i flere peer review-artikler. Der er to andre kliniske forsøg med TQL-blokken til perkutan nefro-lithotripsi og til kejsersnit (Eudra-CT 2016-004594-41/2015-004770-16). Begge disse forsøg har afsluttet patientinklusionen, og den foreløbige dataanalyse har klart vist en enorm forbedring i postoperativ smertebehandling og tidlig mobilisering med de aktive TQL-blokke - uden at der er registreret bivirkninger.

Smerterne fra laparoskopisk abdominalkirurgi opstår fra flere steder, både de kirurgiske snit, oppustning af hele bugvæggen og parietal bughinde og træk/belastning af tyktarmen.

Innerveringen af ​​bugvæggen stammer fra den ventrale rami af spinalnerverne fra Th6-L1. De interkostale nerver (VII-XI) og subcostalnerven forgrener sig alle i en lateral og anterior gren. De iliohypogastriske og ilioinguinale nerver innerverer den nederste del af bugvæggen. Den viscerale smerte, der opstår fra de intraperitoneale organer; dvs. tyktarmen, rejse via forskellige nerver for at slutte sig til den thorax sympatiske trunk, før de kommer ind i centralnervesystemet. Resultaterne fra kadaverundersøgelsen viser en meget gunstig spredning af injektat med TQL-blokken. Ikke alene spredes det injicerede farvestof i denne undersøgelse til at farve den ventrale rami af de thoracale spinalnerver op til T9 i det thoracale paravertebrale rum og den iliohypogastriske og ilioinguinale nerve; injektatet spredte sig også for at farve den thorax sympatiske stamme. Dette tyder således på, at TQL-blokken kan bruges til at behandle ikke kun smerten fra snit og rifter overfladisk til tyktarmen, men også smerten fra selve tyktarmen og de tilstødende intraperitoneale organer og strukturer, som påvirkes i patienter, der gennemgår laparoskopisk hemikolektomi. Den kadaveriske undersøgelse har også vist, at den sympatiske lumbale trunk og lumbal plexus ikke blev påvirket af det injicerede farvestof. Disse resultater synes at antyde, at der ville være minimal eller ingen affekt ved ambulation eller lumbal sympatektomi; altså ingen hypotension eller dysfunktionel blære, som det ofte kan observeres med epiduralteknikken. Både resultater, der falder sammen med de kliniske erfaringer fra efterforskernes pilotstudier, og faktisk også fra de førnævnte kliniske forsøg, der netop er afsluttet.

Kræftprogression og det peroperative immunologiske stressrespons:

Undersøgelser tyder på, at hændelser i den perioperative periode kan inducere metastasedannelse og tumorvækst. Tumorceller frigives til blodbanen under operationen, og det kirurgiske stress kan skabe et gunstigt miljø for spredning af tumorceller til fjernt væv. Dette gøres ved en kaskade af pro-cancerøse katekolaminer, prostaglandiner og cytokiner kombineret med en svækket anti-cancercellemedieret immunrespons.

Indtil for nylig har fokus på anæstesibehandling af kræftpatienter været begrænset. Relativt små ændringer i den perioperative anæstesibehandling kan spille en enorm rolle i tumorprogression. Optimering af anæstesi for at reducere det kirurgiske stressrespons kan forbedre gentagelsesraten og langsigtede resultater for cancerpatienter ved at hæmme perioperativ metastasedannelse. Regional anæstesi og amid lokalbedøvelse mistænkes for at dæmpe den immunologiske storm af prostaglandiner, katekolaminer og cytokiner, når de anvendes i den perioperative fase.

Formål: Efterforskerne ønsker at hjælpe med at skabe en opioidbesparende anæstesi og dermed reducere opioidrelaterede bivirkninger.

Derfor ønsker efterforskerne at udføre et randomiseret, kontrolleret og dobbeltblindt studie, der sammenligner effekten af ​​TQL-blokken vs. placebo. Formålet med denne undersøgelse er at undersøge effektiviteten af ​​TQL-blokken vs. placebo hos patienter, der gennemgår laparoskopisk kirurgi på grund af tyktarmskræft.

Hypotesen er, at den bilaterale TQL-blokering signifikant vil reducere opioidforbruget i løbet af de første 24 postoperative timer og signifikant reducere den Numerical Rating Scale (NRS) smertescore (0-10) og opioidrelaterede bivirkninger.

Efterforskerne vil yderligere indhente blodprøver i den perioperative periode for at påvise effekter på immunsystemet mellem de to grupper. Blodprøver og måling af hjertefrekvensvariabilitet vil blive rapporteret i separate peer-review publikationer.