Blocco TQL per emicolectomia laparoscopica

Ogni anno 350 pazienti vengono sottoposti a intervento chirurgico a causa di cancro del colon-retto presso lo Zealand University Hospital di Roskilde. La stragrande maggioranza dei pazienti deve rimuovere parte del colon, una cosiddetta emicolectomia. La maggior parte degli interventi chirurgici viene eseguita utilizzando una tecnica laparoscopica minimamente invasiva in cui l'anastomosi della ciotola viene seminata a mano o pinzata. La procedura viene eseguita mentre il paziente è in anestesia generale utilizzando un'infusione endovenosa continua (iv.) di propofol e remifentanil per mantenere il paziente addormentato. Come gestione del dolore postoperatorio i pazienti ricevono IV. paracetamolo, IV. sufentanil (30 minuti prima dell'intervento) e infiltrazione locale.

Presso l'unità di cura post anestesia (PACU) ai pazienti vengono offerti paracetamolo e morfina come terapia del dolore. Un'indagine prospettica osservazionale del 2016-17 su sessanta pazienti sottoposti a emicolectomia presso lo Zealand University Hospital di Roskilde ha dimostrato che, anche se i pazienti sono sottoposti a un regime analgesico multimodale come descritto, durante le prime 24 ore viene somministrata una notevole quantità di oppioidi post-operatorio; ovvero 51,91 mg ± 36,22 mg (media ± SD) di equivalenti di morfina orale. Il sessantacinque percento dei pazienti riceve oppioidi al PACU. Il loro punteggio massimo del dolore al PACU è registrato, utilizzando una scala di valutazione numerica da 0 a 10, come 3,28 ± 2,65 (media ± DS). Quindi è ovvio che ci sono margini di miglioramento e riduzione dell'uso di oppioidi postoperatori. Quindi, c'è un problema di ricerca chiaramente definito da esplorare.

Tecnica chirurgica:

La procedura viene eseguita come una tecnica laparoscopica standard a 4 porte o assistita da robot con un approccio di prima dissezione del vaso. I principi della completa escissione mesocolica con è la procedura standard. Il sito di estrazione è per il lato destro e il colon trasverso attraverso un'incisione trasversa superiore e per il lato sinistro e il retto attraverso un'incisione pfannenstiel.

Anestesia e gestione del dolore postoperatorio:

L'emicolectomia laparoscopica viene eseguita con il paziente in anestesia generale. Al termine dell'intervento, il chirurgo inietta un'infiltrazione locale negli accessi laparoscopici. Circa 30 minuti prima dell'emergenza l'infermiera anestesista inietta iv. sufentanil (morfina sintetica), spesso intorno a 0,3 μg/kg e 1 g di iv. paracetamolo. Al PACU un'infermiera somministrerà iv. morfina o sufentanil o morfina orale, quando necessario. La gestione del dolore postoperatorio continua nel reparto chirurgico, dove viene somministrata morfina quando necessario. Il paracetamolo 1 grammo x 4 al giorno viene somministrato fino alla dimissione.

Effetti collaterali del trattamento attuale:

L'uso della morfina può causare gravi effetti collaterali, tra cui nausea e vomito, paralisi della ciotola, ritenzione urinaria, disturbi del sonno e depressione respiratoria. Questi effetti collaterali possono ritardare la mobilizzazione dopo l'intervento chirurgico, aumentare il rischio di complicanze e, peggio ancora, essere fatali.

Recenti ricerche indicano una connessione tra le reazioni immunologiche e legate allo stress in relazione alla chirurgia e lo sviluppo di metastasi del cancro. È già stato dimostrato che una tecnica chirurgica minimamente invasiva, laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto, migliora la risposta immunologica postoperatoria. Una recente meta-analisi mostra che l'anestesia regionale/analgesia perioperatoria migliora la sopravvivenza nei pazienti oncologici, che può essere correlata a una riduzione delle metastasi a causa di una ridotta risposta allo stress chirurgico. Ciò indica che ci sono molteplici vantaggi nell'offrire una gestione del dolore che risparmia oppioidi, che riduce anche la risposta allo stress legata alla chirurgia. Il vantaggio a breve termine è una riduzione del consumo di oppioidi postoperatori, degli effetti collaterali correlati agli oppioidi e del punteggio del dolore postoperatorio e forse un vantaggio a lungo termine di un minor numero di recidive di cancro.

Blocchi nervosi ecoguidati:

Per quanto riguarda gli effetti collaterali legati all'attuale trattamento è stato di grande interesse sviluppare nuove tecniche per gestire il dolore postoperatorio e allo stesso tempo ridurre lo stress chirurgico. Professore Associato e capo della ricerca presso il Dipartimento di Anestesiologia e Terapia Intensiva, Jens Børglum, in collaborazione con altri esperti internazionali di blocchi dei nervi periferici, ha sviluppato diversi blocchi dei nervi addominali descritti in studi randomizzati su cadaveri e clinici. Di specifico interesse per questo studio è il blocco Transmuscular Quadratus Lumborum (TQL), un blocco nervoso a colpo singolo guidato da ultrasuoni (USG) che utilizza l'anestesia locale, progettato per anestetizzare l'intera parete addominale e i visceri e l'area retroperitoneale. L'uso degli ultrasuoni come guida visiva fornisce ulteriore sicurezza e garanzia del corretto posizionamento dell'anestetico locale. Il blocco TQL è descritto in un recente studio sui cadaveri e in diversi articoli di peer review. Esistono altri due studi clinici che utilizzano il blocco TQL per la nefro-litotripsia percutanea e per il taglio cesareo (Eudra-CT 2016-004594-41/2015-004770-16). Entrambi questi studi hanno concluso l'inclusione dei pazienti e l'analisi preliminare dei dati ha mostrato chiaramente un notevole miglioramento nella gestione del dolore postoperatorio e nella mobilizzazione precoce con i blocchi TQL attivi, senza che siano stati registrati eventi avversi.

Il dolore da chirurgia addominale laparoscopica origina da diverse sedi, sia le incisioni chirurgiche, sia il gonfiaggio dell'intera parete addominale e del peritoneo parietale e la trazione/stress sul colon.

L'innervazione della parete addominale origina dai rami ventrali dei nervi spinali da Th6-L1. I nervi intercostali (VII-XI) e il nervo sottocostale si diramano tutti in un ramo laterale e uno anteriore. I nervi ileoipogastrico e ilioinguinale innervano la parte inferiore della parete addominale. Il dolore viscerale derivante dagli organi intraperitoneali; cioè il colon, viaggia attraverso diversi nervi per unirsi al tronco simpatico toracico prima di entrare nel sistema nervoso centrale. I risultati dello studio sui cadaveri mostrano una diffusione molto favorevole dell'iniettato con il blocco TQL. Non solo il colorante iniettato in questo studio si diffonde per colorare i rami ventrali dei nervi spinali toracici fino a T9 nello spazio paravertebrale toracico e il nervo ileoipogastrico e ilioinguinale; l'iniettato si diffonde anche per colorare il tronco simpatico toracico. Pertanto, questo sembra indicare che il blocco TQL può essere utilizzato per trattare non solo il dolore delle incisioni e delle lacerazioni superficiali del colon, ma anche il dolore del colon stesso e degli organi e delle strutture intraperitoneali adiacenti, che è interessato in pazienti sottoposti a emicolectomia laparoscopica. Lo studio sui cadaveri ha anche dimostrato che il tronco simpatico lombare e il plesso lombare non sono stati influenzati dal colorante iniettato. Questi risultati sembrano implicare che l'affetto della deambulazione o della simpatectomia lombare sarebbe minimo o nullo; cioè nessuna ipotensione o vescica disfunzionale come spesso si può osservare con la tecnica epidurale. Entrambi i risultati che coincidono con le esperienze cliniche degli studi pilota dei ricercatori, e in effetti anche dei suddetti studi clinici appena conclusi.

Progressione del cancro e risposta allo stress immunologico peroperatorio:

Gli studi suggeriscono che gli eventi nel periodo perioperatorio possono indurre la formazione di metastasi e la crescita del tumore. Le cellule tumorali vengono rilasciate nel flusso sanguigno durante l'intervento chirurgico e lo stress chirurgico può creare un ambiente favorevole per la diffusione delle cellule tumorali nel tessuto distante. Questo viene fatto da una cascata di catecolamine, prostaglandine e citochine pro-cancerose combinate con una risposta immunitaria mediata da cellule anti-cancerose compromessa.

Fino a poco tempo fa, l'attenzione sulla gestione anestesiologica dei pazienti oncologici è stata limitata. Alterazioni relativamente piccole nella gestione dell'anestesia perioperatoria possono giocare un ruolo enorme nella progressione del tumore. L'ottimizzazione dell'anestesia per ridurre la risposta allo stress chirurgico potrebbe migliorare i tassi di recidiva e gli esiti a lungo termine per i pazienti oncologici inibendo la formazione di metastasi perioperatorie. Si sospetta che l'anestesia regionale e gli anestetici locali amidici calmino la tempesta immunologica di prostaglandine, catecolamine e citochine se usati nella fase perioperatoria.

Obiettivo: gli investigatori vogliono contribuire a creare un'anestesia con risparmio di oppioidi, riducendo così gli effetti collaterali correlati agli oppioidi.

Pertanto, i ricercatori desiderano condurre uno studio randomizzato, controllato e in doppio cieco, confrontando l'effetto del blocco TQL rispetto al placebo. Lo scopo di questo studio è quello di indagare l'efficacia del blocco TQL rispetto al placebo in pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica a causa di cancro al colon.

L'ipotesi è che il blocco TQL bilaterale ridurrà significativamente il consumo di oppioidi durante le prime 24 ore postoperatorie e ridurrà significativamente il punteggio del dolore della Numerical Rating Scale (NRS) (0-10) e gli effetti collaterali correlati agli oppioidi.

Gli investigatori otterranno inoltre campioni di sangue nel periodo perioperatorio al fine di dimostrare gli effetti sul sistema immunitario tra i due gruppi. I campioni di sangue e i risultati della misurazione della variabilità della frequenza cardiaca saranno riportati in pubblicazioni peer-review separate.