TQL-salpaaja laparoskooppiseen hemikolektomiaan

Joka vuosi 350 potilasta joutuu leikkaukseen paksusuolensyövän vuoksi Zealand University Hospitalissa Roskildessa. Suurimmalla osalla potilaista osa paksusuolesta on poistettava, niin sanottu hemikolektomia. Suurin osa leikkauksista tehdään miniinvasiivisella laparoskooppisella tekniikalla, jossa kulhoanastomoosi joko kylvetään tai nidotaan käsin. Toimenpide suoritetaan, kun potilas on yleisanestesiassa käyttämällä jatkuvaa suonensisäistä (iv.) propofoli- ja remifentaniili-infuusiota, jotta potilas pysyy unessa. Leikkauksen jälkeisenä kivunhoitona potilaat saavat IV. parasetamoli, IV. sufentaniili (30 minuuttia ennen leikkausta) ja paikallinen infiltraatio.

Postanestesian hoitoyksikössä (PACU) potilaille tarjotaan parasetamolia ja morfiinia kivunhallintaan. Vuosina 2016–2017 tehty havainnointitutkimus 60 potilaalle, joille tehtiin hemikolektomia Zealand University Hospitalissa, Roskildessa, on osoittanut, että vaikka potilaat saavat kuvatun mukaisen multimodaalisen analgeettisen hoito-ohjelman, ensimmäisten 24 tunnin aikana annetaan huomattava määrä opioideja. leikkauksen jälkeen; eli 51,91 mg ± 36,22 mg (keskiarvo ± SD) oraalista morfiiniekvivalenttia. 65 prosenttia potilaista saa opioideja PACU:ssa. Heidän maksimikipupisteensä PACU:ssa rekisteröidään käyttämällä numeerista arviointiasteikkoa 0-10 arvoksi 3,28 ± 2,65 (keskiarvo ± SD). On siis selvää, että leikkauksen jälkeisten opioidien käytössä on parantamisen varaa ja vähentämistä. Tutkittavana on siis selkeästi määritelty tutkimusongelma.

Kirurginen tekniikka:

Toimenpide suoritetaan tavallisena 4 portin laparoskooppisena tai robottiavusteisena tekniikkana verisuonen ensimmäinen dissektiomenetelmällä. Täydellisen mesokolisen leikkauksen periaatteet ovat vakiomenettely. Poistokohta on oikealle puolelle ja poikittaiselle paksusuolelle ylemmän poikittaisen viillon kautta ja vasemmalle puolelle ja peräsuolelle pfannenstiel-viillon kautta.

Anestesia ja postoperatiivinen kivun hallinta:

Laparoskooppinen hemikolektomia tehdään potilaalle yleisanestesiassa. Leikkauksen päättyessä kirurgi ruiskuttaa paikallisen tunkeutumisen laparoskooppisten porttien sisääntuloihin. Noin 30 minuuttia ennen iholle tuloa anestesiahoitaja pistää iv. sufentaniili (synteettinen morfiini), usein noin 0,3 μg/kg ja 1 g iv. parasetamoli. PACU:ssa sairaanhoitaja antaa iv. morfiinia tai sufentaniilia tai suun kautta otettavaa morfiinia tarvittaessa. Leikkauksen jälkeinen kivun hallinta jatkuu leikkausosastolla, jossa morfiinia annetaan tarvittaessa. Parasetamolia annetaan 1 g x 4 päivässä kotiuttamiseen asti.

Nykyisen hoidon sivuvaikutukset:

Morfiinin käyttö voi aiheuttaa vakavia sivuvaikutuksia, kuten pahoinvointia ja oksentelua, kulhojen halvaantumista, virtsan kertymistä, unihäiriöitä ja hengityslamaa. Nämä sivuvaikutukset voivat viivästyttää mobilisaatiota leikkauksen jälkeen, lisätä komplikaatioiden riskiä ja pahimmillaan olla hengenvaarallisia.

Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat yhteyden leikkaukseen liittyvien immunologisten ja stressiin liittyvien reaktioiden ja syövän etäpesäkkeiden kehittymisen välillä. On jo osoitettu, että minimaalisesti invasiivinen kirurginen tekniikka, laparoskooppinen vs. avoin leikkaus, parantaa postoperatiivista immunologista vastetta. Äskettäinen meta-analyysi osoittaa, että perioperatiivinen alueanestesia/analgesia parantaa syöpäpotilaiden eloonjäämistä, mikä voi liittyä etäpesäkkeiden vähenemiseen kirurgisen stressivasteen vähenemisen vuoksi. Tämä osoittaa, että opioideja säästävän kivunhallinnan tarjoamisessa on useita etuja, jotka myös vähentävät leikkaukseen liittyvää stressivastetta. Lyhyen aikavälin etu on leikkauksen jälkeisen opioidien kulutuksen, opioideihin liittyvien sivuvaikutusten ja postoperatiivisen kivun väheneminen ja mahdollisesti pitkän aikavälin etu vähentää syövän uusiutumista.

Ultraääniohjatut hermolohkot:

Nykyiseen hoitoon liittyvien sivuvaikutusten kannalta on ollut ensiarvoisen tärkeää kehittää uusia tekniikoita leikkauksen jälkeisen kivun hallitsemiseksi ja samalla leikkausstressin vähentämiseksi. Anestesiologian ja tehohoidon laitoksen apulaisprofessori ja tutkimuspäällikkö Jens Børglum on yhteistyössä muiden kansainvälisten ääreishermoston asiantuntijoiden kanssa kehittänyt useita erilaisia ​​vatsahermolohkoja, jotka on kuvattu sekä kuolleissa että kliinisissä satunnaistetuissa tutkimuksissa. Erityisen kiinnostava tässä tutkimuksessa on Transmuscular Quadratus Lumborum (TQL) -salpaus, ultraääniohjattu (USG) kerta-anestesiassa käytettävä hermoblokki, joka on suunniteltu nukuttamaan koko vatsan seinämä ja sisäelimet sekä retroperitoneaalinen alue. Ultraäänen käyttö visuaalisena ohjauksena tarjoaa lisäturvaa ja varmuuden paikallispuudutuksen oikean sijoituksen suhteen. TQL-lohko on kuvattu tuoreessa ruumiintutkimuksessa ja useissa vertaisarviointiartikkeleissa. On olemassa kaksi muuta kliinistä tutkimusta, joissa käytetään TQL-salpausta perkutaaniseen nefrolitotripsiaan ja keisarileikkaukseen (Eudra-CT 2016-004594-41/2015-004770-16). Molemmat tutkimukset ovat päättäneet potilaiden mukaan ottamisen, ja alustava data-analyysi on selvästi osoittanut valtavan parannuksen leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa ja varhaisessa mobilisaatiossa aktiivisilla TQL-salpauksilla - ilman, että haittatapahtumia on rekisteröity.

Laparoskooppisen vatsaleikkauksen aiheuttama kipu syntyy useista kohdista, sekä kirurgisista viilloista, koko vatsan seinämän ja parietaalisen vatsakalvon paisumisesta ja paksusuolen vetovoimasta/rasituksesta.

Vatsan seinämän hermotus alkaa selkäydinhermojen ventraalisesta ramista Th6-L1:stä. Kylkiluidenväliset hermot (VII-XI) ja kylkiluidenväliset hermot haarautuvat sivu- ja etuhaaraan. Iliohypogastric- ja ilioinguinaaliset hermot hermottavat vatsan seinämän alaosaa. vatsaontelonsisäisistä elimistä johtuva viskeraalinen kipu; eli paksusuolen, kulkevat eri hermojen kautta liittyäkseen rintakehän sympaattiseen runkoon ennen keskushermostoon pääsyä. Ruiskutustutkimuksen tulokset osoittavat erittäin suotuisan ruiskeen leviämisen TQL-salpauksen kanssa. Tässä tutkimuksessa injektoitu väriaine ei vain levinnyt värjäämään rintakehän selkäydinhermojen vatsalihasta aina T9:ään asti rintakehän paravertebraalisessa tilassa ja iliohypogastrisessa ja imusolmukehermossa; injektio levisi myös värjäämään rintakehän sympaattista runkoa. Näin ollen tämä näyttää viittaavan siihen, että TQL-salpauksella voidaan hoitaa paitsi viiltojen ja repeämien aiheuttamaa kipua pinnallisesti paksusuoleen, myös kipua itse paksusuolesta ja viereisistä vatsaontelonsisäisistä elimistä ja rakenteista, joihin vaikuttaa potilaille, joille tehdään laparoskooppinen hemikolektomia. Ruumiintutkimus on myös osoittanut, että ruiskutettu väriaine ei vaikuttanut lannerangan sympaattiseen runkoon ja lannepunkoon. Nämä tulokset näyttävät viittaavan siihen, että ambulaatiossa tai lanneselän sympatektomiassa olisi minimaalista kiintymystä tai ei ollenkaan; eli ei hypotensiota tai virtsarakon toimintahäiriötä, kuten voidaan usein havaita epiduraalitekniikalla. Molemmat havainnot, jotka ovat yhtäpitäviä kliinisten kokemusten kanssa tutkijoiden pilottitutkimuksista ja todellakin myös edellä mainituista juuri valmistuneista kliinisistä kokeista.

Syövän eteneminen ja peroperatiivinen immunologinen stressivaste:

Tutkimukset viittaavat siihen, että perioperatiivisen ajanjakson tapahtumat voivat aiheuttaa etäpesäkkeiden muodostumista ja kasvaimen kasvua. Kasvainsoluja vapautuu verenkiertoon leikkauksen aikana ja kirurginen stressi voi luoda suotuisan ympäristön kasvainsolujen leviämiselle kaukaiseen kudokseen. Tämä tapahtuu syöpää edistävien katekoliamiinien, prostaglandiinien ja sytokiinien kaskadilla yhdistettynä heikentyneeseen syövänvastaiseen soluvälitteiseen immuunivasteeseen.

Viime aikoihin asti keskittyminen syöpäpotilaiden anestesiahoitoon on ollut rajallista. Suhteellisen pienillä muutoksilla perioperatiivisessa anestesiahoidossa voi olla valtava rooli kasvaimen etenemisessä. Anestesian optimointi leikkausstressivasteen vähentämiseksi voisi parantaa syöpäpotilaiden uusiutumista ja pitkäaikaisia ​​tuloksia estämällä perioperatiivisten etäpesäkkeiden muodostumista. Aluepuudutuksen ja paikallispuudutuksen amidilääkkeiden epäillään rauhoittavan prostaglandiinien, katekoliamiinien ja sytokiinien immunologista myrskyä, kun niitä käytetään perioperatiivisessa vaiheessa.

Tavoite: Tutkijat haluavat auttaa luomaan opioideja säästävän anestesian, mikä vähentää opioideihin liittyviä sivuvaikutuksia.

Siksi tutkijat haluavat suorittaa satunnaistetun, kontrolloidun ja kaksoissokkotutkimuksen, jossa verrataan TQL-salpauksen vaikutusta lumelääkkeeseen. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia TQL-salpauksen tehoa lumelääkkeeseen verrattuna potilailla, joille tehdään laparoskooppinen leikkaus paksusuolen syövän vuoksi.

Oletuksena on, että kahdenvälinen TQL-salpaus vähentää merkittävästi opioidien kulutusta ensimmäisen 24 leikkauksen jälkeisen tunnin aikana ja vähentää merkittävästi Numerical Rating Scale (NRS) -kipupisteitä (0-10) ja opioideihin liittyviä sivuvaikutuksia.

Tutkijat ottavat lisäksi verinäytteitä perioperatiivisena aikana osoittaakseen vaikutukset immuunijärjestelmään kahden ryhmän välillä. Verinäytteet ja sykkeen vaihtelun mittaustulokset raportoidaan erillisissä vertaisarviointijulkaisuissa.