TQL-block para hemicolectomia laparoscópica

Todos os anos, 350 pacientes são submetidos a cirurgia devido a câncer colorretal no Hospital Universitário da Zelândia, Roskilde. A grande maioria dos pacientes tem que ter parte do cólon removido, a chamada hemicolectomia. A maioria das cirurgias é realizada usando uma técnica laparoscópica minimamente invasiva, em que a anastomose da tigela é semeada à mão ou grampeada. O procedimento é realizado, enquanto o paciente está sob anestesia geral, usando uma infusão intravenosa contínua (iv) de propofol e remifentanil para manter o paciente dormindo. Como controle da dor pós-operatória, os pacientes recebem IV. paracetamol IV. sufentanil (30 minutos antes da cirurgia) e infiltração local.

Na unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA), os pacientes recebem paracetamol e morfina para o controle da dor. Uma pesquisa prospectiva observacional de 2016-17 de sessenta pacientes submetidos a hemicolectomia no Hospital Universitário da Zelândia, Roskilde mostrou que, embora os pacientes sejam submetidos a um regime analgésico multimodal conforme descrito, uma quantidade substancial de opioides está sendo administrada durante as primeiras 24 horas pós-cirúrgia; isto é, 51,91 mg ± 36,22 mg (média ± DP) de equivalentes de morfina oral. Sessenta e cinco por cento dos pacientes recebem opioides na SRPA. Sua pontuação máxima de dor na SRPA é registrada, usando uma escala numérica de 0-10, como 3,28 ± 2,65 (Média ± DP). Portanto, é óbvio que há espaço para melhorias e redução do uso de opioides no pós-operatório. Assim, há um problema de pesquisa claramente definido a ser explorado.

Técnica cirúrgica:

O procedimento é realizado como uma técnica laparoscópica padrão de 4 portas ou técnica assistida por robô com uma primeira abordagem de dissecção do vaso. Os princípios da excisão mesocólica completa são o procedimento padrão. O local de extração é para o lado direito e cólon transverso através de uma incisão transversal superior e para o lado esquerdo e reto através de uma incisão pfannenstiel.

Anestesia e manejo da dor pós-operatória:

A hemicolectomia laparoscópica é realizada com o paciente sob anestesia geral. Quando a cirurgia termina, o cirurgião injeta infiltração local nas entradas da porta laparoscópica. Cerca de 30 minutos antes da emergência, a enfermeira anestésica injeta iv. sufentanil (morfina sintética), geralmente em torno de 0,3 μg/kg e 1g de iv. paracetamol. Na SRPA, uma enfermeira administrará iv. morfina ou sufentanil ou morfina oral, quando necessário. O manejo da dor pós-operatória continua na ala cirúrgica, onde a morfina é administrada quando necessário. Administra-se paracetamol 1 grama x 4 ao dia até a alta.

Efeitos colaterais do tratamento atual:

O uso de morfina pode causar efeitos colaterais graves, incluindo náuseas e vômitos, paralisia intestinal, retenção de urina, distúrbios do sono e depressão respiratória. Esses efeitos colaterais podem atrasar a mobilização após a cirurgia, aumentar o risco de complicações e, pior de tudo, ser fatal.

Pesquisas recentes indicam uma conexão entre reações imunológicas e relacionadas ao estresse em relação à cirurgia e ao desenvolvimento de metástases de câncer. Já foi demonstrado que uma técnica cirúrgica minimamente invasiva, laparoscópica versus cirurgia aberta, melhora a resposta imunológica pós-operatória. Uma meta-análise recente mostra que a anestesia/analgesia regional perioperatória melhora a sobrevida em pacientes com câncer, o que pode estar relacionado a uma redução na metástase devido a uma resposta reduzida ao estresse cirúrgico. Isso indica que há várias vantagens em oferecer um tratamento de dor poupador de opioides, que também reduz a resposta ao estresse relacionada à cirurgia. A vantagem de curto prazo é uma redução no consumo de opioides no pós-operatório, efeitos colaterais relacionados a opioides e pontuação de dor pós-operatória e possivelmente uma vantagem de longo prazo de menos recorrências de câncer.

Bloqueios nervosos guiados por ultrassom:

No que diz respeito aos efeitos colaterais relacionados ao tratamento atual, tem sido de grande interesse desenvolver novas técnicas para controlar a dor pós-operatória e, ao mesmo tempo, reduzir o estresse cirúrgico. O professor associado e chefe de pesquisa do Departamento de Anestesiologia e Terapia Intensiva, Jens Børglum, em colaboração com outros especialistas internacionais em bloqueio de nervos periféricos, desenvolveu vários bloqueios de nervos abdominais diferentes que são descritos em estudos clínicos randomizados e cadavéricos. De interesse específico para este estudo é o bloqueio transmuscular do quadrado lombar (TQL), um bloqueio nervoso de injeção única guiado por ultrassom (USG) usando anestesia local, projetado para anestesiar toda a parede abdominal e vísceras e a área retroperitoneal. O uso do ultrassom como orientação visual fornece segurança extra e garantia da colocação correta do anestésico local. O bloqueio TQL é descrito em um estudo recente com cadáveres e em vários artigos de revisão por pares. Existem dois outros ensaios clínicos usando o bloqueio TQL para nefrolitotripsia percutânea e para cesariana (Eudra-CT 2016-004594-41/2015-004770-16). Ambos os estudos encerraram a inclusão de pacientes, e a análise preliminar de dados mostrou claramente uma grande melhora no controle da dor pós-operatória e mobilização precoce com os bloqueios ativos de TQL - sem nenhum evento adverso registrado.

A dor da cirurgia abdominal laparoscópica surge de vários locais, tanto nas incisões cirúrgicas, quanto na insuflação de toda a parede abdominal e peritônio parietal e na tração/estresse no cólon.

A inervação das origens da parede abdominal nos ramos ventrais dos nervos espinhais de Th6-L1. Os nervos intercostais (VII-XI) e o nervo subcostal se ramificam em um ramo lateral e anterior. Os nervos iliohipogástrico e ilioinguinal inervam a parte inferior da parede abdominal. A dor visceral decorrente dos órgãos intraperitoneais; ou seja, cólon, viaja através de diferentes nervos para se juntar ao tronco simpático torácico antes de entrar no sistema nervoso central. Os resultados do estudo cadavérico mostram uma propagação muito favorável do injetado com o bloqueio TQL. O corante injetado neste estudo não apenas se espalha para colorir os ramos ventrais dos nervos espinhais torácicos até T9 no espaço paravertebral torácico e o nervo iliohipogástrico e ilioinguinal; o injetado também se espalhou para colorir o tronco simpático torácico. Assim, isso parece indicar que o bloqueio TQL pode ser usado para tratar não apenas a dor das incisões e lacerações superficiais ao cólon, mas também a dor do próprio cólon e dos órgãos e estruturas intraperitoneais adjacentes, que são afetados em pacientes submetidos a hemicolectomia laparoscópica. O estudo cadavérico também mostrou que o tronco simpático lombar e o plexo lombar não foram afetados pelo corante injetado. Esses resultados parecem implicar que haveria pouca ou nenhuma alteração da deambulação ou simpatectomia lombar; ou seja, sem hipotensão ou bexiga disfuncional, como muitas vezes pode ser observado com a técnica epidural. Ambos os achados coincidem com as experiências clínicas dos estudos-piloto dos investigadores e, na verdade, também dos ensaios clínicos acima mencionados que acabaram de ser finalizados.

Progressão do câncer e resposta imunológica ao estresse peroperatório:

Estudos sugerem que eventos no período perioperatório podem induzir a formação de metástases e crescimento tumoral. As células tumorais são liberadas na corrente sanguínea durante a cirurgia e o estresse cirúrgico pode criar um ambiente favorável para a disseminação de células tumorais em tecidos distantes. Isso é feito por uma cascata de catecolaminas pró-cancerígenas, prostaglandinas e citocinas combinadas com uma resposta imune mediada por células anticancerígenas prejudicada.

Até recentemente, o foco no manejo anestésico de pacientes com câncer era limitado. Alterações relativamente pequenas no manejo anestésico perioperatório podem desempenhar um papel importante na progressão do tumor. A otimização da anestesia para reduzir a resposta ao estresse cirúrgico pode melhorar as taxas de recorrência e os resultados de longo prazo para pacientes com câncer, inibindo a formação de metástases perioperatórias. Suspeita-se que a anestesia regional e os anestésicos locais do tipo amida acalmem a tempestade imunológica de prostaglandinas, catecolaminas e citocinas quando usados ​​na fase perioperatória.

Objetivo: Os investigadores querem ajudar a criar uma anestesia poupadora de opioides, reduzindo assim os efeitos colaterais relacionados aos opioides.

Portanto, os investigadores desejam realizar um estudo randomizado, controlado e duplo-cego, comparando o efeito do bloco TQL versus placebo. O objetivo deste estudo é investigar a eficácia do bloqueio TQL versus placebo em pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica devido ao câncer de cólon.

A hipótese é que o bloqueio TQL bilateral reduzirá significativamente o consumo de opioides durante as primeiras 24 horas de pós-operatório e reduzirá significativamente o escore de dor da Escala de Avaliação Numérica (NRS) (0-10) e os efeitos colaterais relacionados aos opioides.

Os investigadores ainda obterão amostras de sangue no período perioperatório para demonstrar os efeitos no sistema imunológico entre os dois grupos. As amostras de sangue e os resultados da medição da variabilidade da frequência cardíaca serão relatados em publicações separadas de revisão por pares.