TQL-blok pro laparoskopickou hemikolektomii

Každý rok podstoupí 350 pacientů operaci kvůli kolorektálnímu karcinomu v Zélandské univerzitní nemocnici v Roskilde. U naprosté většiny pacientů musí být odstraněna část tlustého střeva, tzv. hemikolektomie. Většina operací se provádí za použití minimálně invazivní laparoskopické techniky, kdy se anastomóza mísy buď ručně seje, nebo sešívá. Zákrok se provádí v celkové anestezii pacienta pomocí kontinuální intravenózní (iv.) infuze propofolu a remifentanilu k udržení pacienta ve spánku. Jako léčbu pooperační bolesti dostávají pacienti IV. paracetamol, IV. sufentanil (30 minut před operací) a lokální infiltraci.

Na jednotce postanesteziologické péče (PACU) je pacientům nabízen paracetamol a morfin jako léčba bolesti. Observační prospektivní průzkum z let 2016-17 u šedesáti pacientů podstupujících hemikolektomii v Zélandské univerzitní nemocnici v Roskilde ukázal, že i když jsou pacienti podrobeni multimodálnímu analgetickému režimu, jak je popsáno, během prvních 24 hodin je podáváno značné množství opioidů. po operaci; tj. 51,91 mg ± 36,22 mg (průměr ± SD) perorálních ekvivalentů morfinu. 65 procent pacientů dostává opioidy na PACU. Jejich maximální skóre bolesti na PACU je registrováno pomocí numerické hodnotící stupnice 0-10 jako 3,28 ± 2,65 (průměr ± SD). Je tedy zřejmé, že existuje prostor pro zlepšení a snížení užívání pooperačních opioidů. Je tedy třeba prozkoumat jasně definovaný výzkumný problém.

Chirurgická technika:

Zákrok se provádí jako standardní 4portová laparoskopická nebo roboticky asistovaná technika s přístupem první disekce cévy. Principy kompletní mezokolické excize s je standardní postup. Místo extrakce je pro pravou stranu a příčný tračník horním příčným řezem a pro levou stranu a konečník řezem pfannenstielem.

Anestezie a léčba pooperační bolesti:

Laparoskopická hemikolektomie se provádí u pacienta v celkové anestezii. Na konci operace chirurg injektuje lokální infiltraci do laparoskopických portů. Přibližně 30 minut před vynořením anesteziologická sestra aplikuje iv. sufentanil (syntetický morfin), často kolem 0,3 μg/kg a 1g iv. paracetamol. Na PACU sestra podá iv. v případě potřeby morfin nebo sufentanil nebo perorální morfin. Léčba pooperační bolesti pokračuje na chirurgickém oddělení, kde je v případě potřeby podáván morfin. Do propuštění se podává paracetamol 1 gram x 4 denně.

Nežádoucí účinky současné léčby:

Užívání morfinu může způsobit závažné vedlejší účinky, včetně nevolnosti a zvracení, paralýzy mísy, zadržování moči, poruch spánku a respirační deprese. Tyto nežádoucí účinky mohou oddálit mobilizaci po operaci, zvýšit riziko komplikací a v nejhorším případě být fatální.

Nedávné výzkumy naznačují souvislost mezi imunologickými reakcemi a reakcemi souvisejícími se stresem v souvislosti s chirurgickým zákrokem a rozvojem rakovinných metastáz. Již bylo prokázáno, že minimálně invazivní operační technika, laparoskopická vs. otevřená operace, zlepšuje pooperační imunologickou odpověď. Nedávná metaanalýza ukazuje, že perioperační regionální anestezie/analgezie zlepšuje přežití u pacientů s rakovinou, což může souviset se snížením metastáz v důsledku snížené chirurgické stresové reakce. To naznačuje, že existuje mnoho výhod při nabízení léčby bolesti šetřící opioidy, která také snižuje stresovou reakci související s chirurgickým zákrokem. Krátkodobou výhodou je snížení pooperační spotřeby opioidů, vedlejších účinků souvisejících s opiáty a skóre pooperační bolesti a možná dlouhodobá výhoda menšího počtu recidiv rakoviny.

Ultrazvukem vedené nervové bloky:

S ohledem na vedlejší účinky související se současnou léčbou je nanejvýš zájmem vyvinout nové techniky pro zvládání pooperační bolesti a zároveň snížení chirurgického stresu. Docent a vedoucí výzkumu na Klinice anesteziologie a intenzivní medicíny Jens Børglum ve spolupráci s dalšími mezinárodními odborníky na blokády periferních nervů vyvinul několik různých bloků břišních nervů, které jsou popsány v kadaverózních i klinických randomizovaných studiích. Pro tuto studii je zvláště zajímavý blok Transmuskulární Quadratus Lumborum (TQL), ultrazvukem naváděný (USG) jednorázový nervový blok využívající lokální anestezii, určený k anestezii celé břišní stěny a vnitřností a retroperitoneální oblasti. Použití ultrazvuku jako vizuálního vedení poskytuje extra bezpečnost a pojištění správného umístění lokálního anestetika. Blok TQL je popsán v nedávné studii o mrtvolách a v několika článcích peer review. Existují dvě další klinické studie používající blok TQL pro perkutánní nefrolitotrypsi a pro císařský řez (Eudra-CT 2016-004594-41/2015-004770-16). Obě tyto studie ukončily zařazení pacientů a předběžná analýza dat jasně ukázala obrovské zlepšení v léčbě pooperační bolesti a časné mobilizaci pomocí aktivních bloků TQL – bez zaznamenaných nežádoucích účinků.

Bolest z laparoskopické břišní operace vychází z několika lokalizací, a to jak chirurgických řezů, nafouknutí celé břišní stěny a parietálního pobřišnice, tak tah/napětí na tlusté střevo.

Inervace břišní stěny vychází z ventrálních větví míšních nervů z Th6-L1. Mezižeberní nervy (VII-XI) a subkostální nerv se všechny větví v postranní a přední větev. Iliohypogastrický a ilioinguinální nerv inervují spodní část břišní stěny. Viscerální bolest vycházející z intraperitoneálních orgánů; tlustého střeva cestují různými nervy, aby se spojily s hrudním sympatickým kmenem před vstupem do centrálního nervového systému. Výsledky kadaverózní studie ukazují velmi příznivé rozšíření injektátu s TQL blokem. Nejen, že se injikované barvivo v této studii šíří a zbarvuje ventrální větve hrudních míšních nervů až po T9 v hrudním paravertebrálním prostoru a iliohypogastrickém a ilioingvinálním nervu; injektát se také rozšířil, aby zbarvil hrudní sympatický kmen. Zdá se tedy, že to naznačuje, že blok TQL lze použít k léčbě nejen bolesti z řezů a trhlin povrchově k tlustému střevu, ale také bolesti z tlustého střeva samotného a přilehlých intraperitoneálních orgánů a struktur, které jsou postiženy pacientů podstupujících laparoskopickou hemikolektomii. Kadaverózní studie také ukázala, že lumbální sympatický trup a lumbální plexus nebyly injikovaným barvivem ovlivněny. Zdá se, že tyto výsledky naznačují, že by došlo k minimálnímu nebo žádnému ovlivnění chůze nebo lumbální sympatektomie; tj. žádná hypotenze nebo dysfunkční močový měchýř, jak lze často pozorovat u epidurální techniky. Oba nálezy se shodují s klinickými zkušenostmi z pilotních studií výzkumných pracovníků a samozřejmě také z výše uvedených klinických studií, které byly právě dokončeny.

Progrese rakoviny a peroperační imunologická stresová reakce:

Studie naznačují, že události v perioperačním období mohou vyvolat tvorbu metastáz a růst nádoru. Nádorové buňky jsou během operace uvolňovány do krevního řečiště a chirurgický stres může vytvořit příznivé prostředí pro diseminaci nádorových buněk do vzdálené tkáně. To se děje kaskádou prorakovinných katecholaminů, prostaglandinů a cytokinů v kombinaci se zhoršenou imunitní odpovědí zprostředkovanou protirakovinnými buňkami.

Donedávna bylo zaměření na anestezii u pacientů s rakovinou omezené. Relativně malé změny v peroperační anestezii mohou hrát obrovskou roli v progresi nádoru. Optimalizace anestezie ke snížení chirurgické stresové reakce by mohla zlepšit míru recidivy a dlouhodobé výsledky u pacientů s rakovinou inhibicí tvorby perioperačních metastáz. Předpokládá se, že regionální anestezie a amidová lokální anestetika zklidňují imunologickou smršť prostaglandinů, katecholaminů a cytokinů, jsou-li použity v perioperační fázi.

Cíl: Vyšetřovatelé chtějí pomoci vytvořit anestezii šetřící opioidy, a tím snížit vedlejší účinky související s opioidy.

Vyšetřovatelé si proto přejí provést randomizovanou, kontrolovanou a dvojitě zaslepenou studii, porovnávající účinek TQL-bloku vs. placebo. Cílem této studie je prozkoumat účinnost TQL bloku vs. placebo u pacientů podstupujících laparoskopickou operaci kvůli rakovině tlustého střeva.

Hypotézou je, že bilaterální blok TQL významně sníží spotřebu opioidů během prvních 24 pooperačních hodin a významně sníží skóre bolesti (0-10) na Numerical Rating Scale (NRS) a vedlejší účinky související s opiáty.

Výzkumníci dále získají vzorky krve v perioperačním období, aby prokázali účinky na imunitní systém mezi těmito dvěma skupinami. Vzorky krve a výsledky měření variability srdeční frekvence budou uvedeny v samostatných recenzních publikacích.