股関節および膝関節置換手術のための脊椎麻酔薬 - 髄腔内モルヒネまたはヒドロモルフォン

股関節置換術または膝関節置換術を受ける患者数の大幅な増加は、主に 2 つの理由から、今後数年間で予想されます。プロテーゼ全般の素材、デザイン、生存率の向上。 その結果、医療機関は、全体的な支出を削減しながら、より多くのサービスを提供するというプレッシャーに直面しています。

Hôpital Montfort は、オタワとオンタリオ州東部の医療構造の重要な構成要素であり、毎年約 1,200 人の患者に股関節または膝関節置換術を提供しています。 これらには、股関節と膝の全置換、膝の内側と外側の部分置換、および膝蓋大腿置換が含まれます。 人工膝関節置換術の中には、両膝を同時に手術する両側性のものもあり、人工関節置換術の需要の増加が見込まれています。 これは、過去 5 年間 (2012 年から 2017 年) の全国的な傾向に従います。つまり、股関節置換術が 17.8% 増加し、膝関節置換術が 15.5% 増加しています。 移植されたコンポーネントは非常に高価であるため、これは医療システムに耐え難い財政的負担を課し続けるでしょう。 さらに、関節置換術を受けている患者は、理学療法、作業療法、入院患者のリハビリテーションなどの補助サービスの利用も必要になることがよくあります。 しかし、予算が以前のレベルの支出を許容できなくなったため、医療制度は大きな負担にさらされています。 医療従事者が生産性を維持しながら、可能な限りコストを削減する方法を見つけることを余儀なくされているのは、この現在の経済状況です。

Hôpital Montfort での関節置換術の 95% 以上は、脊椎麻酔下で行われます。 髄腔内モルヒネは、標準的な麻酔薬に追加され、術後すぐの疼痛管理を改善し、患者の迅速な動員を容易にします。 しかし、ほとんどの整形外科医は、術後の副作用、主に尿閉、吐き気、嘔吐の発生率が高いことが認められているため、モルヒネを避けることを好みます. 患者が排尿できない、経口摂取に耐えられない、または安全に移動できない場合、患者を帰宅させることは非常に困難です。 これらの術後合併症のいずれかを経験した患者は入院します。 これらの患者を家に退院させることは安全ではない可能性がありますが、患者の不満や、思いやりのない、思いやりのないケアの認識にもつながります。 多くの患者は、入院が長期化することによる経済的影響を理解しておらず、望む限り入院できることを期待しています。

効果的な鎮痛、早期動員、および最小限の負の副作用など、患者のすべてのニーズを満たすことができる薬はまだ見つかっていないため、患者はより早く帰宅することができます.しかし、成人集団における髄腔内モルヒネとヒドロモルフォンの使用を比較した研究はありません。

質問

• 関節置換術を受ける患者に対するヒドロモルフォンの髄腔内投与の使用 (モルヒネおよびプラセボとの比較):

  • カテーテル法を必要とする尿閉の発生率を減少させますか?
  • 吐き気や嘔吐の発生率を減らしますか?
  • 同等またはより良い疼痛管理と関連していますか?
  • 術後の機能と可動性が同等かそれ以上か?
  • より短い LOS で、より早い放電を許可しますか?
  • 術後の救急外来受診率や術後初回受診前の再入院率の上昇など、予期せぬ負の結果を引き起こしますか?
• 対照群の患者は、痛みのコントロールと動員、および負の二次的副作用に関して、髄腔内麻薬群の患者と同様に効果がありますか? 目的
• 主な目的: 髄腔内ヒドロモルフォンをモルヒネおよびコントロールと比較し、特に術後の負の効果 (尿閉、吐き気と嘔吐、痛みのレベル、動員および機能) の違いを探します。

• 副次的な目的:

  • 患者固有: 回復を促進し、麻酔薬に関連する術後合併症を減らすことで、可能な限り最高の患者経験を提供する改善された脊椎麻酔を提供することにより、患者経験を改善します。
  • 病院固有: どの脊椎麻酔薬の組み合わせが退院を早めることができるかを特定し、それによって病院の費用を節約します。
  • システム固有: どの脊椎麻酔薬の組み合わせが、これを潜在的な外来患者の全関節置換プログラムに外挿できるようにするかを特定します。

仮説

• 髄腔内麻酔薬による脊椎麻酔は、術後の尿閉を 40% (14) から 60% の範囲で増加させることが示されており、1 つの総説記事では 70% に達することさえあります。 したがって、一部のセンターでは、髄腔内麻薬を完全に回避し、内転筋管ブロックと脊椎への局所浸潤を追加することにより、劣っていない結果を見出しています. 文献の予備的なレビューに基づいて、研究者らは、痛みのコントロールと患者の動員を危険にさらすことなく、髄腔内ヒドロモルフォンがモルヒネよりも少ない尿閉、吐き気、嘔吐と関連していることを示すことを期待しています. これにより、ブロックや関節周囲浸潤に必要な大量の局所麻酔薬に関連する副作用の危険を冒すことなく、髄腔内麻薬の鎮痛効果を活用することができます。
• したがって、滞在期間が短くなることが予想されます。
• 両方の形態の髄腔内麻薬は、麻薬なしの脊椎よりも優れた疼痛管理を提供します。
• 麻薬のない脊髄は、尿閉、吐き気、嘔吐の発生率を低下させます。

方法論

設計と手順:

病院の倫理審査を条件として、治験責任医師は、人工股関節全置換術または膝関節全置換術、および膝の部分置換術（内側、外側、膝蓋大腿、または両側）を受けている患者の前向き無作為化二重盲検研究を実施します。 すべてのグループは、年齢、性別、米国麻酔科学会のクラス、および手術の種類が一致します。 各グループで、THA、TKA、および部分的な膝関節置換術の割合が同程度になるように試みます。 患者は、次のグループのいずれかに割り当てられます。

1. 髄腔内麻薬なしの標準的な鎮痛剤による脊椎麻酔を受けている患者
2. 100マイクログラムの髄腔内モルヒネによる脊椎麻酔を受けている患者
3. 20 マイクログラムの髄腔内ヒドロモルフォン (モルヒネに対して 5:1 の効力を有する) による脊椎麻酔を受けている患者 準備された注射器はすべて、容量が 0.2 ml になります。 薬用注射器は、薬局によって事前に準備され、無作為化プロセスに従って配布されます (以下を参照)。 外科医は通常の手術手技に従いますが、麻酔科医は麻酔管理のすべての側面に責任を負います。 治験責任医師は、事前投薬（痛み、吐き気、嘔吐の予防）、術後管理、理学療法、作業療法などをカバーする、事前に確立された股関節と膝のプロトコルに従います。

採用と無作為化:

この研究のサンプルサイズは、尿閉の主要アウトカムの分析に基づいて決定されました。 前述のように、以前の研究では、術後の尿閉および関節形成術のためのカテーテル挿入の発生率は 0 ～ 70% とさまざまであることが報告されています。 Hôpital Montfort での 2017 年から 2018 年の統計では、発生率が比較的低い (10% 未満) ことが明らかになりましたが、一貫した診断基準と報告基準がないため、この値はサンプルサイズの計算では信頼できません (過小報告されている可能性があります)。

したがって、研究者は、性別、手術の種類、麻酔などの要因を考慮して、以前の研究と一致する約 30% のより現実的な発生率を想定しました。 GPower を使用して、研究者は、治療群間で尿閉率が 50% 減少する (両側) ことを示すために、各研究群で 155 人の患者が必要であると計算しました。 この被験者数 (合計 465) は、0.02 レベル (.05 を 3 つの比較で割る) で 80% の検出力を示します。

Hôpital Montfort Arthroplasty Clinic 理学療法士の評価者は、すべての患者の予備評価と教育を行い、適格な患者を特定します。 この研究に参加するための同意は、患者が最初に整形外科医と面会し（外科的処置と術後の期待を確認するため）、次に入院前クリニックで麻酔科医に会い、麻酔プロトコルを確認するまで得られません。 、およびこの研究に関連する 3 つの麻酔オプション。 同意書は、入院前の診療所で署名され、患者がこの研究の原則の理解と受け入れを表明したら、看護師または麻酔コンサルタントが立ち会います。

患者は、SPSSソフトウェアを使用してコンピューターで生成されたランダム割り当てによって3つのグループに無作為化されます。

割り当ては、3 または 6 のランダムに変化する長さの順列ブロックを使用して生成され、試験中の任意の時点で各治療グループの患者数の密接なバランスを維持し、割り当ての隠蔽を確実にします。

一次および二次分析。 すべてのデータは、SPSS バージョン 22 で入力および分析されます。データがクリーンアップされ、要約統計が計算されます。特に、連続変数の平均、中央値、標準偏差、およびカテゴリ変数の度数 (%) が計算されます。 尿閉の主な結果は、p < .02 のカイ 2 乗検定によって分析されます。 （多重比較用に調整）。 オッズ比 (OR) と 95% 信頼区間 (CI) を生成する後方段階的ロジスティック回帰モデルを実行して、可能な共変量 (年齢、性別、手術の種類、術後ケアなど) を調整する際の治療効果を分析します。 .)。 回帰モデルの適合度は、Hosmer-Lemeshow 検定によって評価されます。 副次的なバイナリ結果 (すなわち、吐き気と嘔吐の発生率) は、同じ方法で分析されます。

カウント変数 (例えば、嘔吐のエピソード、鎮痛剤) を分析するための戦略は、データの分布に依存しますが、カイ 2 乗検定は、グループ (両側、アルファ調整済み多重比較用)。 負の二項回帰モデルを使用すると、上記の共変量の影響を調べることができます。

連続アウトカム変数 (例: 滞在期間、患者アンケートのスコア) に対する治療グループの効果は、最初に、一元配置分散分析 (ANOVA) と事後ペアワイズ比較 (ボンフェローニ補正あり) によって分析されます。 非正規分布データについては、ノンパラメトリック検定 (つまり、Mann-Whitney、Kruskal-Wallis) が考慮されます。 ビジュアル アナログ スケール (つまり、痛みの測定) の分析に関するいくつかの競合にもかかわらず、ノンパラメトリック アプローチが好まれているように思われるため、Kruskal-Wallis 検定が適用されます (ポストホック ペアワイズ比較を使用)。 次に、可能なベースライン共変量の影響を調べるために、複数の段階的線形回帰モデルが考慮されます。