血液悪性腫瘍および造血細胞移植患者における静脈血栓塞栓症：レトロスペクティブ研究

2.0 背景と意義 静脈血栓症は老化の疾患であり、生後 40 歳までは毎年 10,000 人に 1 人の割合であり、45 歳以降は急速に増加し、801 歳までに年間 1000 人に 5 ～ 6 人に近づきます。 最も一般的な危険因子は、入院、がん、手術です。 医療サービスに入院した患者の最大 20% が血栓症になり、外科サービスに入院した患者の最大 40% が血栓症になります。 病院での全死亡の約 10% は肺塞栓症に関連しており、多くの場合、死亡前に疑われることはありませんでした。

静脈血栓塞栓症 (VTE) は、がん患者の死亡原因の第 2 位であり、疾患の進行に続きます 2。 がん診断後の最初の 6 か月間の静脈血栓症の発生率は 1000 人あたり 12.4 であり、がんの種類、すなわち骨のがん (56/1000)、卵巣のがん (45/1000)、子宮のがん (38) によって発生率が異なります。 /1000)、ホジキンリンパ腫 (36/1000)、乳房 (35/1000)、および脳 (32/1000) での発生率が最も高かった。 卵巣、膵臓、肺、胃、および血液悪性腫瘍の癌は、癌診断の前の年に静脈血栓塞栓症の発生率が高い傾向があります。

VTE は血液悪性腫瘍患者の合併症としてますます認識されており、さまざまな研究で VTE の発生率が高いことが報告されています。 出血と DVT のリスクが高いもう 1 つの集団は HSCT (造血幹細胞移植) で、1 年間の VTE の発生率は 3.7%、カテーテル関連血栓症 (CRT) の発生率は 8 ～ 20% です 3。 血栓症のリスクに加えて、HSCT レシピエントは長期にわたる重度の血小板減少症のために出血のリスクも高くなります。 HSCT 後 1 ～ 180 日の間に治療的抗凝固療法を開始すると、出血の最も強い予測因子でした (オッズ比 (OR) 3.1 [95% 信頼区間 (CI) 1.8 ～ 5.5)]。

出血イベントは、患者が重度の血小板減少症である場合、移植後の経過の早い段階で発生する可能性が高いため、止血合併症のタイミングも重要な考慮事項です。一方、血栓イベントは、造血回復後により頻繁に発生します。全員が血栓予防を受ける必要があります。 血小板減少症 (血小板 < 30) の HM または HCT 患者は、出血のリスクが高いため、薬理学的予防には不適格です。 これらの患者では、機械的な抗血栓対策を適用することが提案されています 4 が、すべてのセンターに連続圧迫装置 (SCD) があるわけではありません。 入院患者の一般集団では、SCD は VTE 5 のリスクを低下させないことが示唆されています。 重症患者では、SCD 使用の利点の証拠が不足しています。 さらに、それらの使用は、コスト、不快感、皮膚の損傷、および移動制限に関連しています。 SCD がない医療環境では、患者は血小板数が回復するまで血栓予防を受けません。

化学療法または HCT の早期に、ICU 以外の患者を対象とした最近の 2 つの研究は、カテーテルに関連しない VTE の発生率が低いことを示唆しており、予防が必要かどうかという問題が提起されています。 連続した 1,072 人の成人がん患者の前向き研究では、フォローアップ中に観察された VTE イベントは 30 件のみで、HM 患者で 5 件 (2.3%)、固形腫瘍患者で 25 件 (2.9%) でした (相対リスク [RR]: 0.79、95 % CI: 0.30-2.03; p=.79) (2)。 HM患者の5つのエピソードのうち4つは、カテーテルに関連していました。 大出血は、両群でまれでした (1.8 対 3.9%; RR: 0.48、95% CI: 0.17-1.33; p=.21)、そして血栓予防は大出血の発生率の増加と関連していませんでした。

非 ICU 患者では血栓予防は必要ないかもしれませんが、VTE の発生率、血栓予防の有効性、および出血リスクに関する重症患者のデータは不足しています。 さらに、VTE のリスクは、コースの後期、血小板数が回復したとき、または移植片対宿主病または類洞閉塞症候群の患者で高くなる可能性があります。

重大な病気を発症する HM/HCT 患者の数が増加し、その経過がしばしば長期化することを考えると、VTE の発生率と危険因子を理解し、化学的および機械的血栓予防の両方に関連する有効性とリスクを評価することが不可欠です。

3.0 仮説と具体的な目的 3.1 具体的な目的 1 血栓予防の用途、タイプ（機械的または薬理学的）およびタイミングを決定する。

3.2 特定の目的 2 カテーテルおよび非カテーテル関連 VTE (上肢 / 下肢 DVT および PE) の発生率を決定し、それに独立して関連する変数を調査します。

3.3 特定の目的 3 出血、SCD に関連する合併症、および死亡を含む VTE に関連する合併症の発生率を決定します。 出血の重症度は、現在受け入れられている基準に従って分類されます6。

3.4 仮説 血小板減少症の血液悪性腫瘍 (HM) の重症患者では、導入化学療法または造血細胞移植 (HCT) 後の最初の 30 日以内に静脈血栓塞栓症 (VTE) が発生することはまれであり、血栓予防 (機械的または薬理学的）および関連するリスク（すなわち 大量出血）。

研究者らは、HM/HCT 患者における VTE に関する研究プログラムを提案しています。 このプログラムは、将来の国際多施設RCTの設計を知らせるいくつかのプロジェクトで構成されています。 これは、次の 3 つの連続したフェーズで構成されます。

1. VTEの発生率とタイミング、および化学的血栓予防の開始の閾値を評価するために系統的レビューを実施すること。
2. トロント大学でHM / HCT患者のVTE発生率を遡及的に評価する。
3. ICU に入院した血小板減少症の HM/HCT 患者を対象に、シーケンシャル コンプレッション デバイス（SCD）を使用する場合と血栓予防を行わない場合の 2 施設パイロットの実現可能性 RCT を設計すること。

2 番目の目的に関して、研究者はトロント大学で HM/HCT 患者の VTE 発生率のレトロスペクティブ分析を行います。